縣域醫共體模式下鄉鎮衛生院中醫藥服務SWOT-PEST分析與對策研究

沈慧煌，趙 靜，傅云翔，楊立津，馬涵彬，徐萍萍

（北京中醫藥大學，北京 100029）

習近平總書記在2016年全國衛生健康大會上指出，要努力為人民群眾提供全生命周期的衛生與健康服務以保障人民健康[1]，這對縣域醫療衛生服務體系的發展提出了新的要求。以縣級醫療衛生服務機構為龍頭，基層鄉鎮衛生院為主體，村衛生室為基礎的農村醫療衛生服務網絡是我國醫療衛生服務體系的重要組成部分，為超過9億的農村人口提供健康服務，對整個社會的衛生事業發展起著舉足輕重的作用[2]。2018年全國鄉鎮衛生院的診療人次數為11.2億人次，占全國總診療人次數的13.7%，入院人數為4047.2萬人次，占全國總入院人數的16.6%。SWOT分析法是基于客體內外部競爭環境的態勢分析法，是由美國哈佛大學教授安德魯斯于20世紀70年代提出的戰略分析框架[3]。當前，分級診療、醫聯體建設是我國醫改的重點工作之一。本研究通過國家政策、期刊文獻、年鑒統計等數據研究，構建SWOT-PEST矩陣，在運用此分析方法的基礎上，對我國縣域醫共體所處的優勢、劣勢，所面臨的機會、當前潛在威脅進行全面分析，以期為未來的縣域醫共體政策制定提供借鑒，為促進基層中醫藥發展提供對策建議。

1 縣域醫共體模式下鄉鎮衛生院中醫藥服務概念與內涵

縣域醫共體模式下鄉鎮衛生院中醫藥服務，是指依托緊密型縣鄉村醫療衛生服務一體化管理新型模式，在鄉鎮等傳統行政區域運用中醫藥(含民族醫藥)的理念及其方法和技術，為居民提供常規性診療服務、疾病預防與控制、健康教育與健康促進等區別于西醫的醫療服務行為，包括醫療性服務和非醫療性服務等相關服務，是形成“基層首診，分級診療，雙向轉診”的重要內容。

縣域醫共體模式下鄉鎮衛生院中醫藥服務的內涵是以提升鄉鎮衛生院中醫藥服務能力為中心，以維護和促進居民身心健康為目的，充分發揮中醫藥具有的醫療、預防、文化等的全方位價值和“簡、便、驗、廉”的優勢以及治療方式靈活的特點，整合縣域醫共體優質中醫藥診療資源，利用鄉鎮衛生院二級醫療網絡作用，將中醫藥診療服務、中醫藥康復服務以及中醫藥傳統文化普及等與患者身心健康、疾病診治融為一體。

2 SWOT-PEST分析矩陣

SWOT分析法是將縣域醫共體鄉鎮衛生院中醫藥服務作為研究對象的內部所處優勢（Strength）與劣勢（Weakness）、外部環境的機遇（Opportunity）與當前或者潛在威脅（Threat）整體統籌考慮，進行綜合分析之后得出一系列結論的方法。PEST分析法是從政治（Political）、經濟（Economic）、社會（Social）、技術（Technological）4個方面對縣域醫共體鄉鎮衛生院中醫藥服務所處的環境背景進行分析。SWOT-PEST分析法是利用研究對象及主體的內部微觀環境和外部宏觀環境，通過矩陣共現(見表1)，對事物發展所面臨的政治、經濟、社會、技術等因素進行分析，并截取矩陣關鍵點揚長避短，制定戰略發展方案[4]。將2種研究方法巧妙地結合起來，在分析縣域醫共體鄉鎮衛生院中醫藥服務所面臨的優勢、劣勢、機遇和威脅時，據此判斷研究對象所處的現狀并提出策略。

表1 SWOT-PEST分析矩陣

3 “縣域醫共體模式下鄉鎮衛生院中醫藥服務”SWOT分析

3.1 優勢

3.1.1 中醫藥自身優勢明顯

中醫藥充分彰顯了我國民族醫學特色，是由我國各族人民在千百年來歷史演變與文化發展中所形成并不斷豐富發展的醫學科學[5]。中醫藥服務是指我國各級醫療機構為了防治疾病，促進我國居民身體健康而提供的各類服務。中醫是中華文化的結晶，是中華文明的重要載體，是帶有深刻烙印的民族醫學，已深刻融入國家文化中。2015年屠呦呦教授獲得諾貝爾生理醫學獎表明中醫藥因其獨特優勢得到世界和現代醫學的肯定[6］。此外，中醫自身所具有的優勢較為明顯，望聞問切等中醫操作指南及傳統治療方法較為簡單，醫保統籌支付過程中診療費用相比西醫也較低廉，同時也免除了一系列因器械檢查所產生的高額費用，在基層醫治慢病和基礎疾病過程中，有利于實踐和推廣，受到患者的青睞。另外，中醫藥加工、制作簡單便捷，目前中醫藥類飲品及顆粒受到大量患者追捧，基于藥物本身的療效及費用相關因素，既有利于緩解患者自身的病痛，也減輕了患者因疾病所造成的經濟負擔[7]。

3.1.2 疫情常態化防控階段中醫藥發展勁頭強勢

新冠疫情常態化防控中，中醫藥防治優勢明顯，各地通過大力推廣中醫藥預防國家配方、中醫藥提前介入治療等方式，中醫藥原材料及復合顆粒配方需求量大增。中醫特色、中醫方案成為疫情防控的重要組成部分，極大地提升了群眾對中醫藥的自信心和信任度。疫情后，人們對于中醫藥態度有所改觀，對于自身健康也比以前更加關注[8]，相關中醫診療施治指南和預防方案等中醫成果廣受歡迎，中醫藥出口不斷增加，蓮花清瘟等中醫特色藥物遠銷海內外。疫情進入常態化階段后，中醫在調節人體陰陽五行平衡、辨證施治等方面的優勢更加凸顯。

3.1.3 鄉鎮衛生院作為二級網絡，基層首診功能顯著

在健康中國戰略下，探究鄉鎮衛生院中醫藥服務能力的現狀及影響因素有助于明確鄉鎮衛生院中醫藥服務能力的關鍵問題及相關因素，以便進一步調整中醫藥服務管理策略，從而提高農村中醫藥服務可及性及公平性。2019年我國基層醫療衛生機構總診療人次為40.4億人次，同比增長0.5%，提示農村等基層地區醫療需求依然較大。根據我國三級醫療衛生防治服務體系的功能定位[9]，鄉鎮衛生院是具有承上啟下功能的樞紐環節，對上要承接著縣級醫院，對下連接著村衛生室（所），處于農村基層衛生防護網的二級位置，是優質衛生資源下沉的主要對象和承接者。基層首診功能影響著農村居民得到質優價廉的健康服務的時效性和可比性，基層中醫藥服務能力的提升對預防保健、基層醫療、養老康復、生殖健康協同發展的作用不容忽視，有利于改善基層“重醫療、輕預防”的局面[10]?；鶎拥闹嗅t藥服務能力，將中醫藥理論和技術運用到常見病、慢性病診療中，為居民提供基本的“六位一體”服務，提升了農村居民人均衛生資源可獲得性和居民整體健康，且能有效減弱患者的趨高就醫，減輕患者的疾病負擔。

3.2 劣勢

3.2.1 鄉鎮衛生院對中醫藥服務的認識不足

縣域醫共體部分地區合作較為緊密，經驗成熟且形成了具有地方特色的模式，如大豐、長寧等地。但部分鄉鎮衛生院對中醫藥服務了解不深或知之甚少，對相關政策解讀不夠準確，扶持力度不夠。部分鄉鎮衛生院對中醫藥僅限于日常開方、常用中藥飲片的出售、拔罐、針灸等傳統中醫藥服務的開展，對于更深層次的中醫師承教育、中醫門診科室的構建、中醫人才隊伍的培養等認識不足。受地方政策如部分藥品加成因素的影響，對較為廉價、成本較低的中藥類存在抵觸心理，人為導致中西醫發展的差距，不利于該模式下中醫藥服務能力的提升。

3.2.2 鄉鎮衛生院中醫藥專業人才缺乏，基層中醫藥經費投入不足

一方面，近年來我國中醫藥類人才嚴重不足，人才稀缺，無論是綜合性醫院還是基層衛生服務單位，對于中醫藥人才需求缺口仍較大。盡管國家大力培養全科醫學類人才，但醫學人才的培養需要一定時限、學歷背景和技能要求，供需矛盾較為突出。且部分中醫藥院校大力提倡中西醫結合，忽視中醫本身的價值規律，中醫藥特色不突出，一定程度上加劇了人才短缺。另一方面，當前我國中醫的人才隊伍面臨年齡結構性問題，如青黃不接、中醫師承教育不足等。另外，由于鄉鎮衛生院屬于基層醫療機構，發展依賴政策扶持和財政投入，自身造血功能不足。當前基層中醫藥服務缺口較大，中醫藥發展東中西地區差異明顯，城鄉發展不平衡，部分地區中醫藥發展投入不足。

3.2.3 基層中醫藥服務體系薄弱

近年來我國基層中醫藥政策不斷完善，但政策實施周期較長、見效較慢，基于服務保障、服務設施、服務人員、服務能力和服務績效等多方面衡量的基層中醫藥服務體系較為薄弱，缺乏合理的激勵機制，基層醫務人員開展中醫藥服務的積極性調動不夠充分。對比同等規模級別的西醫類醫院，中醫醫療機構發展較慢，閱曉青[11]等研究發現中醫醫療機構的資源和服務能力發展緩慢且低于綜合醫院，包括財政撥款、人力資源質量、發展規模和服務量等。此外，過于強調宏觀概念，對于基層中醫藥服務體系各方面的針對性措施不足。

3.3 機會

3.3.1 縣域醫共體政策不斷完善

縣域醫共體一般是以縣級醫院為龍頭，整合區（縣）與鎮（街）醫療服務資源。2015年以來，我國各地探索出多種縣域醫共體運行模式,通過有效整合、配置縣域內醫療衛生資源,實現病人的合理分流,取得了階段性成果[12]。2019年5月，國家衛健委下發《關于推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設的通知》，縣域醫共體改革在全國范圍內廣泛推開，作為強化基層醫療衛生服務水平的關鍵措施，其重要性得到高度強調。近年來我國縣域醫共體政策不斷得到完善與加強，國家政策持續推動，這對于該模式下鄉鎮衛生院服務能力的提升具有明顯作用。相關內容如表2所示(篇幅限制，部分省略）。

表2 我國醫聯（共）體建設政策相關文件發布情況

3.3.2 基層中醫藥政策體系不斷健全

基層中醫藥政策體系的健全，有利于縣域醫共體下鄉鎮衛生院中醫藥服務能力提升。近年來，為促進基層中醫藥事業的發展，國家先后出臺了一系列政策（見表3）。《中醫藥法》的出臺，從法律層面對中醫藥重要地位、未來發展和體系建設等給予了保障?；鶎又嗅t藥服務能力將被寄予更深的期望，鄉鎮衛生院作為基層醫療衛生服務機構，需要在政策指導下結合當地經濟社會發展實際和居民中醫藥需求，抓住關鍵問題，充分發揮出中醫藥優勢。

表3 我國基層中醫藥服務政策相關內容

3.3.3 國內外市場對中醫藥需求量增加

當前我國中醫藥服務市場發展較為活躍，中藥材原材料及復合配方市場成交額不斷上升。另外隨著中醫藥治未病思想的普及，中醫藥預防也蓬勃發展，廣大基層群眾對中醫藥服務的需求也不斷增加，未來中成藥行業將保持長期穩定的增長，并在我國醫藥工業中占據重要地位。國外對于中醫藥的認識也在逐漸發生改變。新冠肺炎疫情以來，中醫藥在治療疑似患者和確診患者的過程中所發揮的作用及展現的顯著療效得到海外眾多國家及醫療科學團體的廣泛認同。通過國家衛健委所組建的國家抗疫醫療隊中醫藥明確而又獨特的治療及康復經驗正走出國門，受到援助國家的好評及認可，海外市場對中醫藥原材料及附屬品的需求也不斷上升。

3.4 威脅

3.4.1 人們對中醫藥認識不夠充分,西醫在基層醫療服務體系中占據強勢地位

中醫藥是中華文明和中華智慧千百年來形成的結晶，因此中華民族優秀傳統文化中就包含了中醫藥文化，這表明在國家歷史溯源和文化認同以及國家形象提升方面中醫藥具有重要價值。但近代以來民眾思想觀念發生了巨大變化，從需方角度來看，不少民眾認為西方醫學是先進的、偱證的、科學的，而中醫是落后的、經驗的、愚昧的[19]。雖然近年來基層醫療服務體系不斷得到發展和鞏固，但是中醫藥在醫療機構服務中占比較小，中醫特色作用弱化明顯，排斥中醫現象時有發生，中醫藥專業人員缺乏，人員流動性大。整體來看，中西醫發展并不平衡，西醫在基層醫療服務體系中占據強勢地位。有研究顯示，近年來中醫的發展受到了比以往更多的限制[20,21]。

3.4.2 縣域醫共體配套政策的出臺對基層中醫藥服務發展的促進效果不顯著

2017年以來，縣域醫共體相關政策陸續出臺，對一系列基層醫療衛生服務做出針對性部署，在該模式下對基層醫療衛生服務機構進行培訓、輪崗、專家下基層等指導。但是部分醫共體協作單位在對下級醫院進行指導時，并沒有因地制宜根據鄉鎮衛生院基層醫療衛生服務特點進行針對性指導和幫扶。配套政策并沒有對相關中醫藥服務做出具體安排，如如何依據當地患者就診實際需求和中醫藥服務承載力建設中醫特色科室。區域內的優質中醫藥衛生資源和名老中醫師承教育工作并沒有將基層中醫藥服務從業人員統籌納入，區域中醫藥服務共享效果不佳?？h域醫共體下基層中醫藥服務內外部考核機制不健全。此外，相關縣鄉中醫藥技術的上轉下沉并沒有落到實處，對基層中醫藥服務的發展促進效果不顯著。

3.4.3 鄉鎮衛生院受經濟利益驅動更多地提供西醫服務

中醫藥遵循傳統的望聞問切療法，避免了高額的儀器檢測費用，這對于鄉鎮衛生院來說并不利于收入的提高，經濟利益因素驅動鄉鎮衛生院在日常診療活動中更多地選擇西醫服務，導致中醫藥在鄉鎮衛生院發展較為緩慢。相關研究表明，部分中醫、中西醫結合醫院單純依靠中醫收入難以維持日常運營，更多是將西藥納入門診藥費相關采購來源中，而中藥顆粒、飲品加工生產鏈技術尚不成熟，藥品盈利能力相對較低。

4 “縣域醫共體模式下鄉鎮衛生院中醫藥服務”的SWOT-PEST分析

通過構建SWOT-PEST二維分析矩陣，從政治、經濟、社會和技術4個不同的維度對“縣域醫共體下鄉鎮衛生院中醫藥服務”發展的內部優勢、劣勢和外部機會與風險進行分析，詳見表4。

表4 “縣域醫共體模式下鄉鎮衛生院中醫藥服務”的SWOT－PEST分析矩陣

4.1 政治因素

“縣域醫共體 ”相關政策從各方面不斷完善和加強，國家層面從內涵和規范方面進行針對性的部署和引導，建立健全部分技術標注和考核體系；地方基層以人文社會發展需求和經濟社會發展現狀，因地制宜制定規章制度，縣域醫共體政策不斷得到完善與加強，國家政策持續推動，這對于該模式下的鄉鎮衛生院服務能力的發展具有明顯作用。另外，隨著《中醫藥法》的頒布，鄉鎮衛生院中醫藥服務能力提升有了較好的法律保障，這為縣域醫共體模式下鄉鎮衛生院中醫藥服務的發展營造了良好的政治環境。鄉鎮衛生院基層中醫藥市場潛力大，但是政策過于宏觀，地區發展差異較大；體制建設健全，但經驗總結不到位；基層中醫藥創新能力不足、成果轉化不強，西醫持續的沖擊等劣勢與威脅，一定程度上制約了縣域醫共體鄉鎮衛生院中醫藥服務能力的快速提升。

4.2 經濟因素

基層中醫藥產業得到大力扶持。一方面，國家和各省市逐年加大財政投入，2016年以來，我國對基層中醫藥服務事業的發展投入比例占中醫藥投入的比例較之前有較大增幅，2020年中共中央國務院發布促進中醫藥傳承創新發展的意見和2021年國家十四五規劃都分別明確提出了要大力發展基層中醫藥事業、完善投入保障機制，基層中醫藥財政的大幅度投入指日可待，可有效地推動鄉鎮衛生院基層中醫藥事業的快速發展。此外，由于中醫藥價格相對西醫低廉，更能吸引基層群體。同時，“互聯網+中醫藥”發展潛力大，縣域醫共體下鄉鎮衛生院可以接受更多來自上級單位優質中醫藥衛生服務資源的下沉，協作體單位互聯網平臺的構建驅動了各利益相關方下沉基層。另一方面，中醫藥材料產地碎片化、部分中醫藥服務項目未納入醫保，醫保如何衡量標準、報銷比例按病種支付還是中醫藥處方尚未明確也是當前威脅鄉鎮衛生院中醫藥服務能力的關鍵。

4.3 社會因素

新冠肺炎疫情發生以來，中醫藥因其自身的獨特優勢，發揮了巨大作用。此外，由于中醫藥治未病和康復治療的特色非常突出，中醫藥在慢病預防與控制管理中越來越得到農村群體的認可，鄉鎮衛生院中醫藥服務需求也隨之快速增加；縣域醫療共同體信息平臺逐步建立，對鄉鎮衛生院中醫藥特色門診和特色學科的建立也是有利之舉。但由于鄉鎮衛生院發展主要依靠上級財政投入，中西部經濟欠發達地區協作體下的鄉鎮衛生院特色科室、特色人才不足、基礎配套設施不完善的困境仍然存在，急需解決。

4.4 技術因素

基層中醫藥治未病和康復特色力凸顯，為其奠定了良好的技術基礎；隨著醫療信息系統的完善和中醫藥產業的升級，縣域醫共體下的鄉鎮衛生院可依托大數據建立協作體中醫藥、互聯網等平臺，在線開展人才培養交流、師承教育的銜接等，通過打造智能醫共體中醫藥平臺，加強鄉鎮衛生院中醫藥在處方開具、學科建設、分級診療等方面的能力，更好地服務患者。但縣域醫共體單位協同發展不強、鄉鎮衛生院基層人才缺乏，青黃不接現象較為突出，上轉下沉平臺建設不夠、服務于現代化基層中醫藥的產業欠缺等因素抑制了鄉鎮衛生院中醫藥服務能力的提升。

5 縣域醫共體下鄉鎮衛生院中醫藥服務能力提升策略分析

5.1 健全縣域醫共體下鄉鎮衛生院中醫藥服務投入機制

縣域醫共體模式下鄉鎮衛生院中醫藥投入不足，是當下存在的重要問題。首先，應優化政府財政投入結構，對縣域醫共體協作單位設立政府專項基金，加大對專項衛生事業發展的投入，用于基層中醫藥發展規劃事業的投入。由于鄉鎮衛生院自身的特殊性與盈利能力的不足，長遠發展能力有限，需要協作體加強對鄉鎮衛生院中醫藥的財政投入，提高中醫藥基本公共衛生服務的可及性，惠及更多農村居民；其次，改革中醫藥醫保支付機制。由于中醫藥遵循傳統的天人合一思想，主要以傳統的望聞問切中醫診斷法為主，較少使用現代醫學輔助技術，服務價格相對較低，這就需要改變醫保支付制度里面的中醫藥服務支付體系，如何將中醫藥服務的技術特點融合于規章制度中，搭建起尊重中醫藥隱性服務價值、診療效果的醫保支付方式，是當前縣域醫共體模式下值得醫保單位重點深入探索的領域。

5.2 加強協作體中醫藥文化在基層的傳播與宣傳，提升群眾服務滿意度

縣域醫共體模式下，積極推動中醫藥事業的發展，最大受益方是患者。中醫藥服務在疫情期間廣受好評，深得社會群眾喜愛，應抓住機遇，推動中醫藥文化在基層的傳播與宣傳。通過中醫藥健康教育、上門服務、家庭醫生簽約服務等各種渠道幫助基層群眾理解中醫藥文化，增強對中華文明的自信心，推動農村居民中醫藥服務需求的增長?？h鄉兩級政府要通過文化宣傳、輿論引導，特別是鄉鎮衛生院應該注重在日常診療過程中推廣中醫藥服務，創新宣傳活動方式，積極推進中醫藥文化及知識的普及，自覺宣傳中醫藥服務的療效，營造良好氛圍，打好中醫藥群眾基礎。此外，應遵循鄉鎮衛生院中醫藥事業發展的規律和特點，打造更為完善的中醫藥服務體系?？h域醫共體模式下鄉鎮衛生院應注重提升患者滿意度，定期開展“改善服務、提升質量、控制費用”三聯動行動中醫藥服務滿意度評價，通過隨機抽取門診及住院患者對被考核單位進行群眾滿意度調查，有利于及時了解群眾需求，自我革新、自我改進，化解群眾對中醫藥服務的誤解。

5.3 加快醫共體單位信息化建設，推進縣域醫共體區域內醫療衛生資源共享

信息化建設可以促進縣域醫共體內組織結構的優化，提升醫療單位反應速度，通過信息化建設可以有效降低人力成本，打破優質衛生資源下沉高成本、低效率的困局。信息化建設可以提升醫共體成員對于基層醫療市場的把握能力，快速地根據市場和患者的需求來進行研究開發，及時改變和調整服務戰略，不斷向基層中醫藥服務市場提供質量更好、更具特色、更具滿意度的服務。優質衛生資源的下沉具有一定的時效性，通過構建內部信息平臺，加深上級醫院對鄉鎮衛生院醫療資源的了解，準確把握當前鄉鎮衛生院中醫藥發展面臨的痛點和醫共體改革急需破解的難點，進行針對性的指導及幫扶，節省大量的人力物力及時間成本，實現中醫藥信息共建共享。

5.4 創新規范人才管理機制，加強鄉鎮衛生院基層人才隊伍建設

中醫藥事業發展的關鍵在人，在于是否有與市場需求相適應的同等規模的中醫藥人才，決定了鄉鎮衛生院等基層醫療衛生服務機構能否可持續發展。加強縣域醫共體基層人才隊伍建設，應進一步創新人才管理晉升和激勵機制。通過健全人才培養制度，制定協作體人才引進機制，個性化定制基層中醫藥人才的事業發展規劃，幫助其打通職業發展途徑，增強其職業信任度，增強崗位吸引力。建立縣域醫共體鄉鎮衛生院內部統一的績效考核標準和崗位晉升機制，保障優秀人才的晉升機會平等。在縣域醫共體內探索推進合理有效的人才管理和隊伍建設機制，制定發展規劃和崗位資源適配性指南，破解因人設崗局面，做到以市場需求為準則，合理確定鄉鎮衛生院人力資源分配標準。另外需加強鄉鎮衛生院基層人才隊伍建設，提升中醫門診和康復治療醫師團隊的服務能力和服務水平；縣域醫共體應更多地對其進行針對性的指導和幫扶，開展面對面交流培訓、雙向轉診、病例分析等指導，切實幫助提升醫共體內鄉鎮衛生院基層人才的中醫診療水平和服務能力。

6 結語

總體而言，縣域醫共體下鄉鎮衛生院中醫藥發展優勢多于劣勢，機遇大于威脅。因此需準確地理解縣域醫共體的含義以及建構模式，鄉鎮衛生院應把握機遇、主動對接，服務于基層中醫藥事業。通過健全縣域醫共體下鄉鎮衛生院中醫藥服務投入體制機制；通過加強協作體中醫藥文化宣傳，提升群眾服務滿意度；推進縣域醫共體區域內醫療衛生資源共享，加強鄉鎮衛生院基層人才隊伍建設等，推動鄉鎮衛生院中醫藥服務事業的發展，更好地惠及廣大農村居民。