公立醫(yī)院醫(yī)保費用管理博弈分析和策略選擇

鄒志輝，張 源，吳 洋，賴永洪

（1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510150；2.江門市中心醫(yī)院，廣東 江門 529030）

在全民醫(yī)保的新時代，公立醫(yī)院的醫(yī)療收入與醫(yī)保費用補償直接相關(guān)，在醫(yī)院取消藥品和耗材加成后，醫(yī)院運營收入主要來源于醫(yī)療服務(wù)收費和政府財政補助，政府財政投入雖有增長但占比較低[1]，醫(yī)保費用支付已成為公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)成本補償?shù)闹饕馈Ｈ欢t(yī)保支付方式實施區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費以來，醫(yī)保管理理念從側(cè)重服務(wù)數(shù)量轉(zhuǎn)向側(cè)重服務(wù)質(zhì)量和價值[2]，醫(yī)院醫(yī)保費用管理現(xiàn)狀不容樂觀，醫(yī)院醫(yī)保費用支付效果不理想，多數(shù)醫(yī)院處于醫(yī)保費用“虧損狀態(tài)”[3]。同時，社會基本醫(yī)療保險管理部門及經(jīng)辦機構(gòu)(即保方)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)(即醫(yī)方)和社會基本醫(yī)療保險的被保險方(即患方)這三者之間普遍存在著信息不對稱，在“委托-代理”關(guān)系下產(chǎn)生不同的行為博弈。醫(yī)、保、患三方在有限的醫(yī)療服務(wù)資源下基于不同的利益訴求下表現(xiàn)出不同的行為取向，給醫(yī)院醫(yī)保費用管理帶來巨大挑戰(zhàn)，公立醫(yī)院既要保障患者的基本醫(yī)療服務(wù)需求，又要節(jié)省醫(yī)療服務(wù)成本，避免醫(yī)保費用超支帶來的運營風(fēng)險。因此，公立醫(yī)院須采取有效的醫(yī)保費用管理策略，才能保障自身的持續(xù)健康運行。

1 公立醫(yī)院醫(yī)保費用管理涉及的三方主體行為博弈分析

1.1 保方和患方之間的博弈分析

保方承擔(dān)著向患方提供醫(yī)療保險服務(wù)的責(zé)任。不同時期患方對醫(yī)保服務(wù)有著不同的需求，與之相對應(yīng)，保方“三個目錄”和患方自付比例也不斷調(diào)整。在現(xiàn)實中，有限的醫(yī)保籌資水平與居民無限的醫(yī)療服務(wù)需求之間的矛盾日益凸顯，患方希望承擔(dān)較少的繳費義務(wù)來獲取最佳保障待遇之間的矛盾是醫(yī)保健康發(fā)展的最大障礙。保方在面臨醫(yī)療服務(wù)費用過度上漲和醫(yī)保費用支付困難時，為了維持保險基金持續(xù)運轉(zhuǎn)，會對患方采取一定的約束措施，這就產(chǎn)生了保方和患方的行為博弈。

一般而言，基于經(jīng)濟人假設(shè)下，患方容易在投保后選擇忽視預(yù)防保健措施來影響自身患病概率或者患病后在醫(yī)療服務(wù)上過度需求來獲得健康投資回報，這容易導(dǎo)致醫(yī)療費用的不合理上漲。保方為防范患方道德風(fēng)險的發(fā)生和保障醫(yī)保基金的安全，往往采取提升保費征繳率以提高醫(yī)保基金增量，或采用設(shè)立起付線、封頂線及共付段自付率等措施來提高參保人的費用控制意識，使參保人承擔(dān)部分醫(yī)療費用，抑制其過度利用醫(yī)療服務(wù)行為。但如果患方負擔(dān)的繳費水平或醫(yī)療費用比例過高，往往就會降低患方的保障水平，喪失“保基本”的功能并影響其參保的積極性，這就與全民醫(yī)保制度的初衷相違背。

因此，在我國醫(yī)保基金籌資增幅趨緩的形勢下和全民健康的目標(biāo)下，保、患雙方博弈的均衡容易演化成由政府主導(dǎo)的保方通過保障誘導(dǎo)需求和保障約束供給的兩種方式，一是加強對醫(yī)方的監(jiān)控；二是保障患方基本健康權(quán)益，形成“保患合謀”。具體表現(xiàn)上，保方通過整合三大基本醫(yī)保制度、增加財政投入、增加參保人的醫(yī)保費用補貼水平、提高醫(yī)保報銷待遇水平等措施釋放潛在的醫(yī)療服務(wù)需求，甚至誘導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)需求。另外，保方通過支付制度改革和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理等方法來約束醫(yī)方的醫(yī)療服務(wù)行為來達到控制醫(yī)療費用目的。這種“保患合謀”的現(xiàn)象，一方面迫使醫(yī)院面對被釋放的相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)需求；另一方面使醫(yī)院面臨醫(yī)療服務(wù)費用“天花板”的醫(yī)保控費壓力，給醫(yī)院經(jīng)營與管理帶來極大挑戰(zhàn)。

1.2 保方和醫(yī)方之間的博弈分析

當(dāng)前，通常由保方選擇符合條件的醫(yī)方為患方提供基本醫(yī)療服務(wù)，實現(xiàn)醫(yī)保基金持續(xù)健康運行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于對醫(yī)院提供的基本醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量進行監(jiān)控。醫(yī)方通過成為醫(yī)保定點醫(yī)院，可以獲得穩(wěn)定的患者人群和保費來源，使其擁有的醫(yī)療資源能夠被充分利用，從而實現(xiàn)自身的社會經(jīng)濟效益。在傳統(tǒng)的按醫(yī)療服務(wù)項目付費下，醫(yī)療服務(wù)項目越多，醫(yī)療機構(gòu)的收益就越大，此支付方式容易誘導(dǎo)醫(yī)方過度醫(yī)療，引發(fā)醫(yī)療費用的不合理上漲，最終導(dǎo)致患方醫(yī)療負擔(dān)加重和醫(yī)保基金入不敷出[4]。有研究表明，取消藥品和耗材加成后，超過30%的公立醫(yī)院出現(xiàn)虧損[5]。因此，保方為了防范這種醫(yī)方道德風(fēng)險的發(fā)生和保障醫(yī)保基金的安全性往往會通過改革醫(yī)保支付制度和定點協(xié)議管理等手段監(jiān)管約束醫(yī)方診療行為，這就產(chǎn)生了保方和醫(yī)方的行為博弈。

1.2.1 模型假設(shè)

醫(yī)方的策略是嚴(yán)格守約或虛應(yīng)守約（即高明違約、變相違約，特點為鉆醫(yī)保協(xié)議漏洞，打擦邊球，避重就輕，表現(xiàn)為虛掛住院、多次轉(zhuǎn)診等），保方的監(jiān)管策略有嚴(yán)格監(jiān)管或?qū)捤杀O(jiān)管兩種。根據(jù)以上假設(shè)，構(gòu)建保方與醫(yī)方兩個利益主體的博弈支付矩陣，見表1。

表1 保方和醫(yī)方兩個利益主體之間的博弈矩陣

矩陣中：A、B分別代表醫(yī)方選擇嚴(yán)格守約、保方寬松監(jiān)管約束策略下，保方和醫(yī)方的收益。D為保方選擇寬松監(jiān)管下，醫(yī)方選擇虛應(yīng)守約做出違規(guī)行為所獲得的額外收益，F(xiàn)為此時保方受到的損失。C為保方選擇嚴(yán)格監(jiān)管將要付出的成本，E為保方嚴(yán)格監(jiān)管時醫(yī)方被查出違規(guī)行為遭受處罰受到的損失。

1.2.2 期望得益分析

如果醫(yī)方選擇嚴(yán)格守約行為，保方寬松監(jiān)管的收益大于嚴(yán)格監(jiān)管的收益（A＞A-C），其最優(yōu)的選擇是寬松監(jiān)管。但是當(dāng)保方選擇寬松監(jiān)管時，醫(yī)方虛應(yīng)守約收益大于嚴(yán)格守約收益（B+D＞B），其最優(yōu)選擇就是虛應(yīng)守約，這變成了兩利益主體之間矛盾和博弈的根源。

假設(shè)醫(yī)方選擇虛應(yīng)守約行為的概率為p，保方進行嚴(yán)格監(jiān)管的概率為q，可以得到：醫(yī)方選擇虛應(yīng)守約（E1）和嚴(yán)格守約（E2）行為的期望收益分別為：

E1=q(B+D-E)+(1-q)(B+D)，E2=B。醫(yī)方保持公益性追求的目標(biāo)為E2＞E1，可以解得q＞D/E。

保方選擇嚴(yán)格監(jiān)管（E3）和寬松監(jiān)管（E4）的期望收益分別為：

E3=A-C，E4=p(A-F)+(1-p)A。

保方健康可持續(xù)發(fā)展追求的目標(biāo)為E3＞E4，可以解得p＞C/F。

根據(jù)以上分析，醫(yī)方虛應(yīng)守約違規(guī)行為的額外收益D和受到保方嚴(yán)格監(jiān)管可能遭受的處罰損失E，保方嚴(yán)格監(jiān)管所要付出的成本C和寬松監(jiān)管可能遭受的損失F這4個因素是決定和影響保方和醫(yī)方兩利益主體間博弈均衡的關(guān)鍵因素。

當(dāng)醫(yī)方額外收益D相對于處罰受到損失E越高時，保方進行嚴(yán)格監(jiān)管的必要性（概率q）就會越高。當(dāng)保方嚴(yán)格監(jiān)管的成本C相對于寬松監(jiān)管的的損失F越大時，醫(yī)方選擇虛應(yīng)守約做出違規(guī)行為（概率p）就會越高。這意味著隨著博弈環(huán)境的改變，醫(yī)方和保方分別都是動態(tài)調(diào)整策略，且相互之間的策略選擇互為前提，必定難以達到均衡。其實，由于醫(yī)方和保方存在目標(biāo)上的一致性。醫(yī)方存在的價值就是防病、治病，而保方就是要購買防病、治病的服務(wù)，保護和提高人群的健康水平。但同時它們在利益上又是相互博弈的。因此，目標(biāo)指向的一致性決定了這種博弈不可以是零和博弈，而一定要達成雙方共贏。

1.3 醫(yī)方和患方之間的博弈分析

在這場博弈中，醫(yī)方是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給過程中的供方和需求的創(chuàng)造者，處于主導(dǎo)地位，而受服務(wù)的患方作為基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需方，由于自身有限理性且對醫(yī)療保險政策認(rèn)知不足[6]，因此，患方在這場信息不對稱的博弈中處于下風(fēng)，須委托醫(yī)方代其決策傾向于高質(zhì)量、低費用的醫(yī)療服務(wù)和治療方案。而現(xiàn)實情況是多數(shù)公立醫(yī)院醫(yī)生收入是由醫(yī)療服務(wù)價格和數(shù)量決定，醫(yī)方為實現(xiàn)自身利益最大化目標(biāo)，一般會通過選擇隱藏信息，如夸大療效誘導(dǎo)消費或隱藏行動，如開大處方、大檢查等方法謀求經(jīng)濟利益，從而加劇醫(yī)療費用的不合理上漲和加重患方經(jīng)濟負擔(dān)，這就形成醫(yī)方和患方兩個利益主體之間的博弈。

1.3.1 模型假設(shè)

在現(xiàn)行醫(yī)療保險支付制度和醫(yī)療行業(yè)市場自由競爭下，醫(yī)方可以采取的策略是虛應(yīng)守約或嚴(yán)格守約，患方采取的策略有接受服務(wù)或拒絕服務(wù)兩種。根據(jù)以上假設(shè)，建立醫(yī)方與患方兩個利益主體的博弈支付矩陣，見表2。

表2 醫(yī)方和患方兩個利益主體之間的博弈矩陣

B和Z分別代表醫(yī)方選擇嚴(yán)格守約，患方接受服務(wù)策略下，患方和醫(yī)方的收益，-Y和Y分別代表醫(yī)方選擇虛應(yīng)守約、患方接受服務(wù)策略下，患方和醫(yī)方的收益，并且Y＞Z。R表示醫(yī)方選擇嚴(yán)格守約策略但患者拒絕服務(wù)時的社會信譽利得。

1.3.2 期望得益分析

從經(jīng)濟人的角度出發(fā)，醫(yī)方希望得到最大的利益，從而傾向選擇虛應(yīng)守約的策略，而患者希望醫(yī)方嚴(yán)格守約從而得到收益B，但患方如果知道醫(yī)方將作出虛應(yīng)守約策略時就會選擇拒絕服務(wù)，使該醫(yī)方的收益為0，這是醫(yī)、患雙方兩個利益主體的矛盾和博弈根源，雙方之間存在重復(fù)的博弈，假設(shè)患方選擇做出接受服務(wù)策略的概率p，則拒絕服務(wù)的概率為（1-p）。

醫(yī)方選擇虛應(yīng)守約（E3）和嚴(yán)格守約（E4）行為的期望收益分別為：

醫(yī)方保持公益性追求的目標(biāo)為E4＞E3，可以解得p＜R/(Y-Z+R)

根據(jù)以上分析，要使患方有較高的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)保障率（概率p），一方面保方要嚴(yán)格監(jiān)管醫(yī)方，增加醫(yī)方做出虛應(yīng)守約違規(guī)行為的成本，減少醫(yī)方違約利得Y；另一方面醫(yī)方可以增強文化軟實力建設(shè)，如通過公益宣傳、改善服務(wù)態(tài)度和醫(yī)療條件、減少負面新聞、提高醫(yī)院口碑等途徑提高社會信譽利得R。

2 討論與建議

一直以來,醫(yī)方與保方在醫(yī)保費用支付上的博弈策略選擇都是醫(yī)院管理者感興趣的話題，是在承受幾年醫(yī)保費用超支的損失基礎(chǔ)上換來保方提高醫(yī)保費用支付標(biāo)準(zhǔn)，還是建立在醫(yī)、保雙方良好的醫(yī)保支付談判協(xié)商機制上的“開源”。是在基本醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上實現(xiàn)嚴(yán)格的費用控制指標(biāo)“硬著陸”，還是基于衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價以合理診療為核心提供“物美價宜”的基本醫(yī)療服務(wù)上的“節(jié)流”等都值得探討。具體而言，醫(yī)院博弈點應(yīng)該以醫(yī)保支付效果為抓手，即醫(yī)保支付與醫(yī)院記賬費用平衡，即保方節(jié)約其監(jiān)督成本，降低嚴(yán)格監(jiān)管的必要性（概率q），醫(yī)方也減少其逐利動機，降低做出違規(guī)行為（概率p），保障了雙方的利益。因為當(dāng)醫(yī)保支付效果不理想時，醫(yī)方收益受到一定的損害，會采取推諉重癥患者、虛掛住院、提高診斷費用較高組的比例等方法彌補醫(yī)院運營損失。當(dāng)醫(yī)保支付效果較理想時，醫(yī)方獲得了較好的補償，降低其逐利動機，醫(yī)院的社會效益也有所體現(xiàn)。因此，醫(yī)院需要根據(jù)自身支付效果情況適時作出應(yīng)對策略。

當(dāng)醫(yī)保支付效果不理想時，需開源和節(jié)流策略并重，打組合拳。加大醫(yī)療技術(shù)投入獲得更高支付標(biāo)準(zhǔn)；提高醫(yī)院文化軟實力的建設(shè)，增加社會信譽利得R；加強醫(yī)院成本控制和指標(biāo)測算，科學(xué)管理額度[7]；加大對醫(yī)保藥品和醫(yī)用耗材的使用管理等。有研究表明實施醫(yī)保“行政MDT”管理模式能夠合理控制醫(yī)保質(zhì)控指標(biāo)，節(jié)約醫(yī)療資源，控制醫(yī)保基金不合理支出，提升醫(yī)院管理水平[8]。實行價值醫(yī)療也有助于達成醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)和需求側(cè)的平衡，實現(xiàn)醫(yī)、保、患三方共贏[9]。

當(dāng)醫(yī)保支付效果理想時，則側(cè)重節(jié)流策略，如加強醫(yī)保服務(wù)規(guī)范化管理，利用PDCA循環(huán)法在醫(yī)保管理對醫(yī)療質(zhì)量的提升與費用的控制效果[10]，彌補醫(yī)院醫(yī)保管理的漏洞。利用醫(yī)院醫(yī)保管理智能審核系統(tǒng)提高醫(yī)院醫(yī)保管理質(zhì)量和效率，規(guī)范醫(yī)生診療行為和規(guī)避醫(yī)院風(fēng)險[11]，同時積極響應(yīng)醫(yī)保支付方式改革政策，注重第一診斷及主要診療方式確定的“病種組合”，強化病案首頁的質(zhì)量管理，加強臨床路徑管理，促進醫(yī)院醫(yī)保管理工作日益完善。