醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目區(qū)域性比價(jià)關(guān)系研究

楊 晨，姜 虹，宋喜國(guó)，歐嘉新，徐澤宇，黃廣成，姚奕婷，張遠(yuǎn)妮

（1.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院，廣東 廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣東 廣州 510515；3.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東 廣州 510515）

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是優(yōu)化醫(yī)療資源配置的經(jīng)濟(jì)杠桿，也是公立醫(yī)院獲得成本補(bǔ)償?shù)闹匾溃嗍巧罨t(yī)改的關(guān)鍵。新醫(yī)改啟動(dòng)以來(lái)，取消藥品加成和耗材零加成政策的實(shí)施，帶動(dòng)了新一輪的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整。“國(guó)家定項(xiàng)目，省市級(jí)定價(jià)格”的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理模式，賦予了地方政府較大的權(quán)限制定以調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，由于各省市的價(jià)格調(diào)整范圍和幅度不同，且未進(jìn)行區(qū)域性比價(jià)分析，使得醫(yī)療服務(wù)價(jià)格存在較大的區(qū)域性差異[1]。

2015年10月中共中央國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)價(jià)格機(jī)制改革的若干意見(jiàn)》（國(guó)務(wù)院公報(bào)〔2015〕30號(hào)）提出深化重點(diǎn)領(lǐng)域價(jià)格改革，到2020年基本理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系[2]。2019年8月，國(guó)家醫(yī)療保障局在答復(fù)政協(xié)提案的函中提出要加強(qiáng)地區(qū)間醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的區(qū)域協(xié)調(diào)，促使經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相近、醫(yī)療發(fā)展水平相當(dāng)、地理區(qū)域相鄰省份的價(jià)格水平保持合理銜接，以此逐步理順醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目比價(jià)關(guān)系[3]。本研究以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范為基礎(chǔ)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行區(qū)域性比較研究，為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的動(dòng)態(tài)調(diào)整及優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

通過(guò)收集廣東、江蘇、浙江、福建、湖北、湖南、山西、遼寧8個(gè)省份發(fā)展改革委、醫(yī)療保障局等政府部門在2019年年底前公開(kāi)發(fā)布的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格表，實(shí)證分析各省份醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及價(jià)格的區(qū)域性差異。

1.2 數(shù)據(jù)處理原則

各省份執(zhí)行的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目不完全統(tǒng)一，本研究統(tǒng)一做以下處理：①統(tǒng)一選取各省份三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析；②對(duì)于醫(yī)院自主定價(jià)、暫不定價(jià)等存在價(jià)格缺失的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，不納入分析；③實(shí)行兒童加收項(xiàng)目或其他加收項(xiàng)目，均取原價(jià)格比較分析；④針對(duì)計(jì)價(jià)單位不同的項(xiàng)目做統(tǒng)一單位處理；⑤各省份新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目不納入本研究分析范圍。

1.3 研究方法

依據(jù)各省現(xiàn)行項(xiàng)目規(guī)范的項(xiàng)目名稱及內(nèi)涵、計(jì)價(jià)單位3個(gè)要素建立項(xiàng)目對(duì)接數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用SPSS 22.0軟件，采用描述性統(tǒng)計(jì)分析方式定量分析各省市的各個(gè)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格區(qū)域性差異程度。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目名稱與編碼區(qū)域比較分析

在對(duì)比分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，各省份執(zhí)行的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范版本不一，2001版和2012版項(xiàng)目規(guī)范在基本構(gòu)成要素、編碼方法、名稱編寫規(guī)則等方面均有區(qū)別，主要表現(xiàn)在以下4個(gè)方面：①在項(xiàng)目編碼方法上，2012版采用的是8位數(shù)字加字母混合編碼原則；②在項(xiàng)目名稱編寫規(guī)則上，2012版采用的是“路徑+部位+方法+術(shù)式”的方式對(duì)項(xiàng)目命名；③在項(xiàng)目構(gòu)成要素方面，2012版在2001版的基礎(chǔ)上增加了基本人力及耗時(shí)、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度等多因素；④在項(xiàng)目數(shù)量和類別上，2012版對(duì)項(xiàng)目拆分、框架分類更為細(xì)致。

研究發(fā)現(xiàn)，70.97%的省份尚未與2012版醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范對(duì)接，僅有內(nèi)蒙古、青海2個(gè)省份完成了與2012版醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的對(duì)接工作，河北、安徽、黑龍江等少數(shù)省份完成了部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的對(duì)接[4]。因此，基于可比性原則，本研究選取目前仍在執(zhí)行2001版項(xiàng)目規(guī)范的廣東、江蘇、浙江、福建、湖北、湖南、山西、遼寧共計(jì)8個(gè)省份實(shí)證分析，經(jīng)查閱文獻(xiàn)及官網(wǎng)收集，8個(gè)省份執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范情況[5]，見(jiàn)表1。

表1 8個(gè)省份醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范執(zhí)行情況

2.2 區(qū)域間醫(yī)療服務(wù)價(jià)格

從醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平來(lái)看，8個(gè)省份間醫(yī)療服務(wù)價(jià)格差異較大，主要表現(xiàn)在：①均值方面，8個(gè)省份醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目均價(jià)為1013.01元，其中均價(jià)最高的為1360.88元，均價(jià)最低的僅為719.80元，前者幾乎為后者的兩倍。②醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目單價(jià)方面，廣東省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目單價(jià)最高為40,744元，湖南省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目單價(jià)最低為15,000元，前者是后者的兩倍多，價(jià)格差異較大。見(jiàn)表2。

從醫(yī)療服務(wù)價(jià)格分布情況來(lái)看，8個(gè)省份的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格呈偏態(tài)分布，將醫(yī)療服務(wù)價(jià)格由低到高排列，分布在前25%的醫(yī)療服務(wù)均價(jià)在29元以內(nèi)，50%的醫(yī)療服務(wù)均價(jià)在176元以內(nèi)，75%的項(xiàng)目均價(jià)在1554元以內(nèi)，價(jià)格最高的前25%的項(xiàng)目在1554～29,013元。此外醫(yī)療服務(wù)價(jià)格離散度較大，8個(gè)省份標(biāo)準(zhǔn)差最大的為2362.86元，標(biāo)準(zhǔn)差最小的為1094.88元（見(jiàn)表2）。但從各省份內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格來(lái)看，價(jià)格較低的項(xiàng)目在各省份的分布情況基本相同，價(jià)格較高的項(xiàng)目差異相對(duì)較大。

表2 區(qū)域醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平情況 單位：元

2.3 各類別醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格水平

根據(jù)2001版醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目劃分為綜合醫(yī)療服務(wù)類、醫(yī)技診療類、臨床診療類、中醫(yī)及民族醫(yī)診療類四大類別，據(jù)此對(duì)8個(gè)省份的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，臨床診療類項(xiàng)目平均價(jià)格最高（1434.89元），綜合醫(yī)療服務(wù)類項(xiàng)目?jī)r(jià)格最低（44.28元），醫(yī)技診療類項(xiàng)目?jī)r(jià)格（139.99元）與中醫(yī)及民族醫(yī)診療類價(jià)格（134.8元）相差較小。各類別醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目離散程度也有較大差別，臨床診療類項(xiàng)目?jī)r(jià)格離散程度最大，可能是由于部分手術(shù)類項(xiàng)目?jī)r(jià)格偏高所致；醫(yī)技診療類項(xiàng)目與中醫(yī)及民族醫(yī)診療類項(xiàng)目?jī)r(jià)格離散程度相差較小，綜合醫(yī)療服務(wù)類項(xiàng)目離散程度最小，見(jiàn)表3。

表3 各類別醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格平均水平（±s） 單位：元

?

2.4 剖宮產(chǎn)病種項(xiàng)目比價(jià)

在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范中，手術(shù)類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目約占醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量的70%，是醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的主體部分。為進(jìn)一步探究各省份醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目單價(jià)間的關(guān)系，從剖宮產(chǎn)病種的角度出發(fā)，分別選取使用頻次較高的項(xiàng)目以及更能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的相關(guān)項(xiàng)目進(jìn)行組合分析，全面了解各省市價(jià)格差異情況。剖宮產(chǎn)術(shù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格差異較大，湖北省定價(jià)最低（800元），山西省定價(jià)最高（1568元），兩者相差768元。椎管內(nèi)麻醉湖北省定價(jià)最低（350元），山西省定價(jià)最高（630元），相差280元。剖宮產(chǎn)手術(shù)與椎管內(nèi)麻醉項(xiàng)目的執(zhí)行需要醫(yī)務(wù)人員掌握豐富的臨床知識(shí)，項(xiàng)目技術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)程度較大，體現(xiàn)在價(jià)格層面相差也較大。其他檢查檢驗(yàn)類項(xiàng)目也存在不同的差異，以血型單特異性抗體鑒定項(xiàng)目為例，山西、浙江的定價(jià)遠(yuǎn)低于其他省份，見(jiàn)表4。

表4 剖宮產(chǎn)醫(yī)療費(fèi)用排名前10項(xiàng)目

3 討論

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格綜合反映了醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的合理制定和調(diào)整有助于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。全面取消藥品加成后，各省市相繼取消耗材加成，同步調(diào)整了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，基本都是為適應(yīng)政策變化而開(kāi)展的被動(dòng)調(diào)整，在調(diào)價(jià)方式上大部分省份采用價(jià)格平移、結(jié)構(gòu)調(diào)整。現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系仍存在諸多問(wèn)題。

3.1 各省市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范版本不一

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范是比價(jià)研究和動(dòng)態(tài)調(diào)整的基礎(chǔ)，研究發(fā)現(xiàn)主要存在以下問(wèn)題：①各省市執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范版本不同，目前存在2001版、2012版、2001版與2012版并存的3種形式，導(dǎo)致全面對(duì)接各省市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格帶來(lái)一定困難，不利于從整體方面把握各省市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平。②醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目尚未終極化，國(guó)家層面對(duì)拆分項(xiàng)目編碼及名稱沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)范，導(dǎo)致執(zhí)行同一版本的省市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目編碼及名稱仍比較混亂[5]。③醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革是一個(gè)系統(tǒng)工程，尚且考慮到隨著醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備的更新，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范也需要進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

3.2 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整機(jī)制有待進(jìn)一步完善

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整應(yīng)更多關(guān)注項(xiàng)目間的比價(jià)分析以及同項(xiàng)目的區(qū)域性比價(jià)關(guān)系。通過(guò)對(duì)8個(gè)省份間醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平的多角度分析發(fā)現(xiàn)，取消藥品加成以來(lái)進(jìn)行的價(jià)格改革多是采用價(jià)格平移、一刀切的方式進(jìn)行的政策性調(diào)整，提高技術(shù)勞務(wù)價(jià)值要素占比較高的項(xiàng)目?jī)r(jià)格，降低主要依賴設(shè)備的檢查檢驗(yàn)類項(xiàng)目?jī)r(jià)格，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的結(jié)構(gòu)性優(yōu)化。比價(jià)分析后發(fā)現(xiàn)，同類別不同項(xiàng)目、同項(xiàng)目不同省份間醫(yī)療服務(wù)價(jià)格差異仍然較大，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格仍存在不合理現(xiàn)象。“騰龍換鳥(niǎo)”的調(diào)價(jià)方式忽視了物化項(xiàng)目收入彈性更大這一特點(diǎn)[6]，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整及區(qū)域性比價(jià)分析方面存在一定的缺陷，調(diào)價(jià)機(jī)制及實(shí)施有待進(jìn)一步完善。

3.3 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不能合理體現(xiàn)價(jià)值

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是對(duì)醫(yī)療服務(wù)消耗成本的合理補(bǔ)償，因此成本是醫(yī)療服務(wù)定價(jià)的基礎(chǔ)和核心要素。對(duì)8個(gè)省份的調(diào)價(jià)方案分析發(fā)現(xiàn)，大部分省市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整尚未遵循以成本為基礎(chǔ)進(jìn)行定價(jià)的原則。調(diào)價(jià)方法大多依據(jù)政策性虧損總量，以歷史成本價(jià)格為基數(shù)，采用專家論證及價(jià)格平移方式確定，尚未開(kāi)展有效的成本核算工作，調(diào)價(jià)基礎(chǔ)薄弱，項(xiàng)目定價(jià)難以真正體現(xiàn)項(xiàng)目?jī)r(jià)值，容易導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價(jià)格扭曲。

4 建議

4.1 加快醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范對(duì)接工作

2012版項(xiàng)目規(guī)范為開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測(cè)算提供了基礎(chǔ)，政府層面應(yīng)明確對(duì)接2012版項(xiàng)目規(guī)范的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，督促各省市加快對(duì)接，為醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目區(qū)域性比價(jià)研究以及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的動(dòng)態(tài)調(diào)整奠定基礎(chǔ)。在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目編碼及名稱問(wèn)題方面，建議借鑒醫(yī)保藥品中藥飲片和醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑統(tǒng)一編碼的規(guī)則和方法，將各省市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目編碼和名稱統(tǒng)一規(guī)范化管理，以便從整體上把握各省市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平和建立區(qū)域醫(yī)療服務(wù)價(jià)格協(xié)調(diào)機(jī)制。

4.2 進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格區(qū)域協(xié)調(diào)機(jī)制

各省份在制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)價(jià)方案時(shí)尚未考慮到醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的區(qū)域協(xié)調(diào)性，因此建議經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療發(fā)展水平相近的省份，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平保持合理銜接，綜合考慮醫(yī)藥衛(wèi)生費(fèi)用、醫(yī)保基金可支付、患者自付能力水平、醫(yī)療服務(wù)要素成本等外部因素的變化，建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整及觸發(fā)機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并調(diào)整比價(jià)關(guān)系不合理的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。同時(shí)要加強(qiáng)醫(yī)療行業(yè)與其它行業(yè)、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目與藥品和耗材/醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目之間、同一項(xiàng)目不同區(qū)域間的外部比價(jià)關(guān)系，從多角度進(jìn)行比價(jià)關(guān)系的考量，為進(jìn)一步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提供參考。具體可采用雙邊和多邊比較分析醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的區(qū)域性差異程度，也可采用質(zhì)量調(diào)整因子[1]、標(biāo)化法[7]、購(gòu)買力評(píng)價(jià)方法框架[8]等方法對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的差異進(jìn)行系統(tǒng)分析。

4.3 以成本為基礎(chǔ)，細(xì)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整方案

目前醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算方法多樣，在政府層面應(yīng)規(guī)范項(xiàng)目成本核算的具體方法及流程，統(tǒng)一成本核算方法，明確定價(jià)基礎(chǔ)，同時(shí)將價(jià)格與成本的偏離程度作為調(diào)價(jià)的重要指標(biāo)[9]。

確定調(diào)價(jià)幅度時(shí)，要充分考慮項(xiàng)目的成本要素占比情況，尤其是檢查檢驗(yàn)類項(xiàng)目成本包含人力價(jià)值要素、設(shè)備價(jià)值要素，不能將其作為一味調(diào)減項(xiàng)目，要充分考慮其包含的人力價(jià)值要素。

加強(qiáng)信息化建設(shè)，實(shí)施精細(xì)化成本管理，建立醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本與價(jià)格監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)醫(yī)療服務(wù)成本變化情況，建立醫(yī)療服務(wù)成本變動(dòng)觸發(fā)機(jī)制。

此外，衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)與醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、患者的聯(lián)動(dòng)，多方面聽(tīng)取利益相關(guān)者的利益訴求，以此理順不同省份間醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格區(qū)域性比價(jià)關(guān)系。