北京市大興區人民醫院績效管理體系優化設計

程世平，王亞娟

（北京市大興區人民醫院，北京 102600）

2000年，世界衛生組織在《世界衛生統計》報告中將醫療衛生系統的績效問題推入公眾的視野[1]，績效管理成為影響醫療服務質量的重要因素。我國公立醫院承擔著基本醫療衛生服務，歷次政策改革都提出將公立醫院的公益性和績效分配作為重點關注內容。2009年，《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中明確提出了公立醫院運營和績效應遵循的原則，將公立醫院的公益性和社會效益置于重要地位。同時要求公立醫院建立根據服務質量及崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度，以有效調動醫務人員的積極性[2]。2015年，國務院辦公廳下發《全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015-2020年）》，再次強調公立醫院是我國醫療服務體系的主體，應當堅持維護公益性[3]。公立醫院的績效管理應基于工作職責和績效評價與激勵機制，建立多勞多得、優績優酬的方案。2017年,《國務院辦公廳關于建立現代醫院管理制度的指導意見》(國辦發〔2017〕67號)強調堅持以人民健康為中心，公立醫院應堅持公益性，健全績效考核制度，將評估結果與醫務人員的聘用、職稱晉升、個人績效薪酬掛鉤[4]。從以往的改革來看，雖然國家明確了公立醫院的公益性質，將公立醫院績效管理作為公立醫院改革和我國醫療衛生改革的重要任務之一，但隨著醫院工資總額管理、《加強醫療衛生行風建設“九不準”》、醫藥分離、藥耗零加成、醫保定額支付改革、醫療市場逐步放開等一系列政策的出臺，公立醫院需要面對的醫療市場競爭日益加劇，部分公立醫院醫務人員實際收入下降，對醫務人員積極性產生了一定影響。如何建立一套以公益為導向，充分調動醫務人員積極性，促進醫療衛生服務質量提升的績效管理體系，是新時代我國醫療改革的重要可行路徑之一[5]。北京市大興區人民醫院（以下簡稱“區醫院”）在新醫改浪潮中，醫院面臨明確醫院特色發展、促進醫院內涵建設、激發職工工作熱情，加速發展等管理問題，因此，通過理論學習、經驗交流、院內專題研究等方法積極探索實踐優化醫院的績效管理，促進醫院發展轉型已經迫在眉睫。本文以區醫院績效管理體系優化為例，對醫院績效管理進行實證研究，旨在為探索公立醫院績效管理提供經驗。

1 醫院基本情況

北京市大興區人民醫院成立于1954年，是一家集醫、教、研、防于一體的國家公立三級綜合醫院、醫保A類醫院、教學醫院和區域醫學中心。占地面積6萬m2，建筑面積近12萬m2，編制床位1100張，醫院共設置科室64個，其中：31個臨床科室，8個醫技科室，1個市級重點培育學科，2個區級重點學科。職工2258人，其中：衛生專業技術人員1971人，占總數的88%。國家級人才有2人，區域內高層次人才7人；教師人才27人；“亦麒麟”創新領軍人才12人；區域衛生首席專家10人。

2015年醫院總收入11.25億元，門急診人次210萬人次，出院病人數3.5萬，手術例數1.47萬例，平均住院日8.43天，床位使用率83.50% 。

2 績效管理現狀

醫院現行的績效管理方案是1992年設立，采用以收支結余法進行績效考核，經過多年補充完善，基本框架沒有變動，主體思路是圍繞獎金核算進行的績效管理，整體管理比較粗放。經過20多年的發展，醫院從二級醫院躋身于三級醫院行列，床位規模由400多張突破到1012張，醫療收入從千萬元級別邁入到10億元以上，成為大興區區域公立醫院的龍頭，成效顯著。但在醫院兼顧質量和效益的同時，現行方案已不能與時俱進。

醫院的績效管理按照核算模型大致分為兩類：前勤科室和職能后勤科室的獎金分配。前勤科室獎金核算主要由結余提獎（70%）、指標提獎（25%）和增量提獎（5%）3部分組成，計算結果乘以質控考核分數。結余提獎為實際結余乘以質控分數并按比例扣除醫院發展基金的比例和上繳款（上繳款比例依科室具體情況而定）后為結余提獎；指標提獎有工作數量和質量考核指標；增量提獎（5%）主要用于工作量超額增長。另外為平衡科室的獎金水平，保障總額不突破，醫院做了封頂限定，具體分配如下：臨床科室月人均獎金在2600元以內的歸科室；2600～3600元的部分由院部和科室按6︰4比例分成；3600元以上的部分由院部和科室按5︰5比例分成，院部分成暫由院部留存，用以補貼獎金水平較低的月份。臨床科室當月人均獎金低于上年度最低的月份時，暫按上年度最低的月人均獎執行，院部所補金額以后扣回。科室獎金按人頭撥付。

質控分數考核辦法每月由職能科室依據醫、護、技、科教研等相關質量標準及工作任務完成情況，對前勤科室進行考核，以考核分數調整科室及科主任獎金。考核滿分為120分（最終折算為100分），其中醫務科40～55分，門診部15～35分，護理部25分，院感科10分，辦公室10分，科教科10分，疾控科5分，保衛科5分。

職能后勤科室獎金分配。實行基本獎乘以獎金系數的核算方法，即：獎金=醫院基本獎×（基礎系數+工齡系數）。其中，工齡系數是每滿5年增加0.05，最高為0.3，每年一月份統一調整；基礎系數按崗位兌現，沒有考核。

2.1 外部影響

2.1.1 外部競爭日趨激烈

隨著北京市大型三級公立醫院資源下沉的規劃，大興區及周邊在2015年后陸續引入廣安門醫院、北京大學第一醫院、北京同仁醫院、北京兒童醫院、北京中醫藥大學東方醫院、北京愛育華婦兒醫院等一批優質醫療資源，對于提升區域醫療服務能力和水平起到了很大的支撐作用，形成患者就醫新格局，同時也給大興區醫院的生存和發展帶來巨大的競爭壓力。

2.1.2 醫院運營要求日益精細

國家財政部門一直倡導“要過緊日子”，對醫院的投入力度進一步收縮，醫院必須以強化自身能力來滿足發展的需要。目前，公立醫院改革進入深水區，國家衛健委及相關部門對公立醫院科學管理的要求越來越嚴格，直擊醫院管理的重心和難點，對公立醫院的定位和發展進行了全面的監管和考核，倒逼醫院必須建立醫院現代化管理制度，用管理出效益，用考核出成績，以績效管理為抓手，以促進醫院管理的精準控制。

2.2 內部影響

2.2.1 績效管理方案過于粗放簡陋

目前醫院整個績效管理是自上而下進行的，績效管理中的活動以單項運動為主，績效主管部門的主要工作精力放在指標制定與考核及獎金核算3部分內容，與績效管理（計劃、控制、考核、溝通反饋、結果應用）5個相輔相成的閉環路徑和內容比較顯得過于粗放單一，離現代化醫院管理要求相距甚遠。因此，醫院沒有建立起科學的標桿體系，進行的一些科室評價結果往往信服力不夠，缺乏橫向比較的手段，導致科室對自身定位認知偏差較大，與第三方評價結果存在較大的差距。

2.2.2 收支結余考核的弊端日益明顯

收支結余績效考核采用（收入-支出）×計提比例計算獎金，不符合《加強醫療衛生行風建設“九不準”》有關政策；盈利導向明顯，科室趨利行為加劇；成本管理相對粗放，大收大支，科室對物資支出調節隨意性較大，容易滋生腐敗，給醫院內控工作帶來較大的風險。

2.2.3 人力資源控制力不強

人頭份獎金刺激了科室對人員的需求，而封頂線設置和階梯遞減獎勵又使得激發動力不足，導致人力資源的控制力不強，在雙向作用下醫院的人力成本增速較快超過了工作量的增長速度，人均效能偏低，不利于醫院的發展。

2.2.4 技術提升緩慢、開拓創新力不足

工作量考核采用絕對數量的考核，缺乏對技術難度、風險及勞動強度的考量，造成科室更愿意收治輕、中癥患者，危重癥患者收治困難，三、四級手術僅占醫院手術總量的25%左右，微創手術及操作等競爭技術開展積極性不高，導致醫院醫療技術提升緩慢，限制了新業務拓展的積極性。

2.2.5 缺乏橫向比較手段，醫護整體核算權責不對等

核算單元劃分不精細，不能激發護理團隊的主觀能動性，護理“先天”思想嚴重，主要表現在員工想盡辦法進入“好科室”，病人收治工作量以醫生為主導，獎金核算科室主任說了算，護理團隊普遍意見較大。

2.2.6 職能科室考核職責缺位。

質量考核分數以99.8分、99.9分居多，并未做到公開透明，臨床科室對于考核內容知曉率僅為15%，達不到考核的效果，質量管理的能力和效果有待于進一步提升等。

綜合以上內外部影響的分析，醫院在按項目付費制下能夠持續運行，但是在DRG（疾病診斷相關分組）、DIP（基于大數據的病種）打包付費環境下，這種趨利導向的粗放式管理，會導致醫院運行愈加困難，跟不上時代的發展。醫院的持續性發展動力不足，就無法實現“三個轉變、三個提高”的目標，即從發展方式上，從規模擴張型向質量效益轉變，提高醫療質量；從管理模式上，從粗放管理向精細管理轉變，提高服務效率；從投資方向上，從投資醫院發展建設向擴大分配轉變。

3 優化績效管理的過程

通過績效管理小組深度研究平衡計分卡（BSC）、RBRVS、DRG、目標管理、積分計分制等理論和考察學習后，2016年4月區醫院正式啟動績效優化項目，此次優化方案由醫院一把手牽頭，主管院長主抓，成立了分工明確的績效優化工作小組，同時引進軟件開發公司進行項目咨詢和配套軟件的開發，經過兩周的充分調研，覆蓋各層面、各職位人員的研討意見，集優使用平衡計分卡（BSC）、RBRVS、DRG、目標管理、積分計分制等理論，博取各法之長，確定了綜合績效管理體系優化方案，對優化的初期效果進行擬合歷史1年的數據對比，同時并軌運行,3個月進行新舊方案對比后穩步實施，具體做法如下：

3.1 繪制區醫院戰略地圖確定考核指標

根據戰略導向原則、SMART原則及出處權威性原則（參考國家發布的醫院評價或評審指南），形成區醫院績效考核指標庫，運用頭腦風暴法確定了區醫院績效考核5個維度73個指標，分別為財務維度指標15個、內部流程維度指標24個、患者維度7個、學習與成長維度指標10個、社會責任維度指標7個。本文使用平衡計分卡維度進行劃分，并根據實際情況增加了社會責任維度，戰略地圖見圖1[6]。

圖1 區醫院戰略地圖

3.2 優化績效管理基本流程

長期以來，績效管理已從輔助性、事務性的戰術層面，提升到了獲取競爭優勢的戰略層面，所有的管理都應圍繞著績效管理開展。績效管理過程（見圖2）是一個循環過程，分為績效計劃、績效實施與監控、績效考核、績效反饋與輔導以及績效結果的應用（包括績效改進與導入，以及其他人力資源管理環節的應用）[7]。

圖2 績效管理的基本流程優化

3.3 構建多維度的績效評價標準

按照全面、關鍵、標準化績效評價要求，以工作效率高、服務質量高、成本控制好和工作規范4個方面，根據不同系列的人員特點組合適用的評價標準[8]。借鑒美國RBRVS評價法，充分考量技術含量、操作難度、操作風險等因素，將收費項目進行分類，確定點值，按照醫務人員參與度進行工作分數計量[9,10]；根據門診作業時間及責任貢獻大小進行積分計算核算門診工作量；引入DRG評價法的病例組合指數計量出院人次積分標準，數據來源于北京住院績效服務評價平臺，準確、可靠、權威[11]。應用護理等級、手術等級賦予相應的分值分別衡量護理難度、勞動強度、護理風險及手術難度、科學客觀地衡量護理人員及術者的績效水平。由職工代表、科主任、護士長以及相關指標的負責人從構建到積分規則制定全過程參與評價標準，促進管理和被管理者雙向交流，為真正實現以價值激勵績效提升績效管理的轉變奠定基礎。

3.4 明確職能科室考核主體責任

建立基于勞動技術難度和勞動風險的多維綜合考核模型（見圖3），各職能科室根據職責從工作效率、服務質量、成本控制和工作規范4個方面，充分結合定量考核與定性考核方法制定考核目標值。

圖3 基于勞動技術難度和勞動風險的多維綜合考核模型

前三部分內容采用KPI定量考核，工作效率定量指標考核主要從資源消耗程度、勞動技術難度、勞動技術風險，科學地衡量醫務人員的勞動價值；服務質量定量指標主要從醫療質量、患者費用、合理用藥、患者滿意度等方面監管質量，同時減輕患者經濟負擔；成本控制主要從人力成本效益、固定資產收益率、物資消耗效益等方面，以最小的消耗實現最大的健康產出，體現公立醫院公益性。

對于KPI不能涵蓋的及其他重要的內容全部納入到工作規范考核作為日常考核，其目標值依據三級醫院評審標準以及政府制定的考核管理的各方面規定修訂，具體考核標準、折算為綜合目標考核分數比例由各主責科室自主確定。考核內容需要明確具體的時間節點、考核檢查方式、考核檢查內容及質量要求。采取平時抽查考核方法，即發現問題扣分。工作規范考核主要從監督、指導、促進醫療行為規范、醫院內控制度執行，重點在于過程管理。

3.5 重新劃分核算單元

根據調研意見結合醫院的績效管理有效性重新劃分績效核算單元，醫院根據各崗位的特點劃分為醫療、護理、醫技、職能、后勤、醫輔、醫療非臨床和社區系列，讓績效計劃的實施更加具有操作性[12]。尤其是醫護分開核算，權責更加明確，考核導向更加清晰；減少管理層級，可以將原來3次分配縮減為2次分配，考核激勵更加直接高效，避免醫護考核指標的相互影響；有利于床位資源的調劑，鼓勵護理部門之間競爭從而提升整體護理水平。

3.6 建立以績效提升的獎金預算及核算方法

全院獎金總額、綜合目標獎金總額及各明細科目獎金總額根據上年實發情況進行預算。每年根據上級政策、醫院獎金總額結余情況進行審核調整。原則上綜合目標獎占全院獎金總額的90%以上。具體測算方法為各系列預算獎金按照歷史獎金比例測定獎金基數。

計算公式為：某系列預算獎金基數=獎金預算總額×上年某獎金實發總額÷全院獎金實發總額

各班組獎金根據核心工作量的貢獻測定獎金預算基數，然后根據上年獎金實發情況和面向臨床一線和關鍵崗位傾斜原則綜合確定。

計算公式為：某系列預算獎金基數=系列預算獎金基數×（上年某班組工作量÷某系列全院工作量）×K值（K值為各班組的調整系數）[13]

通過績效貢獻框定績效單元合理的人員數及獎金基數，通過工作量增幅及綜合考核的得分來核算獎金總量，摒棄人頭份獎金的核算方法，引導科室關注績效提升而非人員增長，以實現多勞多得、優勞優績。

3.7 建立定期績效溝通機制

定期溝通機制主要是轉變結果管理為全過程管理，將管理端口前移，更好地將監督與扶助兩個職能相結合，強化績效管理導向性功能，充分發揮“前線指揮部”的角色作用，實現績效全過程管理[14]。通過績效溝通，主動強化對科室及個人的績效管理導向作用，引導職工充分理解醫院的經營發展方向，努力將自己的需求和醫院管理目標相統一，找到自身的發展和醫院發展結合的最佳點，發揮績效管理的指揮棒作用。

4 效果分析

借助于績效系統鞏固績效管理優化設計成果，進行績效控制的定量和定性指標化監測工作。其中定量數據考核指標均直接來自醫院各業務系統數據集成績效監管數據平臺[15]，確保數據客觀性、可追溯性和準確性，另外增設目標比、同期比、環比、累計比、趨勢比、結構占比等分析功能，并提供預警功能，實現可視化數據分析，不僅為管理者和被管理者節約獲取數據整理時間，同時增加了便捷性。具體如下：

4.1 工作效能增速較快

新的績效管理方案應用以來，人均工作效率提升均實現了兩位數的增長，效果顯著，以2019年12月的全院工作量考核指標為例，見表1。

表1 全院工作量考核指標

4.2 創新能力和核心技術迅速提升

2020年新增了5個亞科、專科、特色門診，學科特色持續完善；臨床科室開展新技術32項；卒中患者DNT中位數34分鐘，綜合救治能力全市第一名；胸痛患者D2B中位數70分鐘，綜合救治能力全市第3名；危重病人收治的積極性提高，病種結構得到了改善，CMI值從0.87提升到了0.91，三四級手術占比從25%提高到30% 。

4.3 質量與安全管理突顯成效

2020年孕產婦質量與安全管理評為全市第一，手術安全核查、病歷書寫、臨床用血管理、疑難病例討論等制度落實率100%，平穩度過嚴重疫情實現醫務人員零感染、患者病例零擴散、急診手術零延誤，有效形成了職工-科室-職能部分-主管領導-院長五級質量與安全防控體系。

4.4 人員增長回歸合理預期

優化前4年人員平均增速為4.02%，優化后4年的人員平均增速為1.89%，科室和職工的績效關注點由增人增獎金轉向提質增效，以創造價值、能力提升作為績效獎金增長點，實現職工、科室和醫院的共同成長，為醫院的可持續發展提供核心競爭力。

5 討論

5.1 以價值激勵為導向

績效管理是一個系統工程，在優化設計中一定要嚴格按照績效管理的流程，運用科學績效管理方法，同時結合醫院的實際情況進行量身定制。這個過程需要醫院領導、行政職能科室、臨床科室、職工代表等各方的參與，尤其是涉及到利益分配，利益相關者必須參與其中，可以適當地引用“外腦”，借用專家的力量，平衡院內各方的利益，另外績效管理的優化設計最好是建立在獎金增量改革的基礎上，以確保優化方案的實施。

5.2 綜合績效管理方法更完善

綜合應用各種績效管理方法，盡可能地集優創造，各種實踐表明績效管理“沒有萬金油”，如以RBRVS評價法為主的績效管理，側重過程的“量”，忽略個體化差異，對結果的“質”缺乏有效衡量［16］，對于核心競爭力的提升有限。DRG 評價體系僅是住院評價，門診部分的績效需要單獨設計，且各個評價指標的標桿值計算準確度是科學衡量績效的關鍵，對于區域間不具備DRG評價共享平臺的醫院，其評價結果的客觀性和可靠性會大大降低。而應用平衡計分卡、診療醫師組、預算管理法等方法都需要在比較成熟的信息系統條件下應用效果才佳。總之，績效管理要根據醫院的發展和管理目標不斷進行調整，與時俱進，與政策契合。