風險評估在預防ICU患者鼻胃管非計劃性拔管中的效果

金玲麗，袁莉萍，張 偉，羅 雪

(1.皖南醫學院 安微 蕪湖 241000；2.皖南醫學院弋磯山醫院，安徽 蕪湖 241001)

非計劃性拔管(unplanned extubation,UEX)指的是沒有經過醫護人員的同意，患者自行將管道拔出，包括醫務人員操作不當所致的拔管，稱意外拔管[1-2]。在非計劃性拔管中，鼻胃管的發生率是最高的。鼻胃管的非計劃拔管是ICU患者主要的護理不良事件之一，會延長住院時間、增加醫療費用等，同時拔管后重新插管會增加護理人員的工作量，甚至還可能會引發醫療糾紛。研究表明[3]，30～50%的護理不良事件是可以通過系統介入而有效避免，另有研究顯示，通過風險評估，建立預警機制，采取相應措施，降低鼻胃管非計劃拔管率，提高護理質量。本研究通過對ICU留置鼻胃管的患者進行風險評估干預，降低了患者的非計劃拔管率，保證患者有效治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究回顧性分析2018年1月至2019年12月間安徽省蕪湖市某三甲醫院重癥醫學科收治的留置鼻胃管的患者662例。納入標準：于本院行ICU行氣管插管干預治療的患者；未合并較嚴重的疾病，如肝腎功能障礙、急性心力衰竭等；無精神疾病，意識障礙等影響臨床護理的病癥。全部患者家屬接受臨床護理干預方案。排除標準：結合有較嚴重心、肝腎疾病，有意識障礙的患者。按入院時間分兩組，其中2018年1月至2018年12月間入院的患者為對照組，2019年1月至2019年12月間入院的患者為干預組。其中干預組342例，對照組患者310例，兩組患者的一般情況資料差異無統計學意義(P>0.05)，可以進行研究比較。本研究經倫理委員會批準。

1.2 干預方法對照組采取常規護理，包括(1)妥善固定導管：在鼻尖部分蝶形固定胃管，注意不能壓迫鼻子處的皮膚以免引起壓力性損傷，并在面頰部“工”字型二次固定胃管。(2)引流液的觀察：對于胃腸減壓的患者，注意觀察引流液的顏色、性狀和量，有助于判斷胃內有無出血情況，一般胃腸手術后24 h內，胃液多呈暗紅色，2～3 d后逐漸減少。若有鮮紅色液體吸出，說明術后有出血，應停止胃腸減壓，并通知醫生。(3)引流袋的更換：負壓引流裝置每天早上統計過出入量之后予以更換。(4)導管標識的使用：胃管屬于三類導管，貼上綠色導管標識，并寫上插管時間和導管深度。干預組采取風險評估，主要內容包括：(1)原因分析：成立非計劃性拔管風險評估干預小組，由3名護理組長、1名質控護士、3名護理骨干以及1名科室護士長組成，針對2017年1月至2018年12月期間ICU留置胃管的患者非計劃性拔管的原因進行回顧性分析。在此期間，共發生鼻胃管非計劃性拔管16例，住院時間為12～90天。從患者、護理人員以及治療程序等方面分析非計劃拔管發生的原因，見表1所示，患者年齡≤65歲的有10例(占62.5%)，>65歲的有6例(占37.5%)；護士工作年限<3年的有11例(占68.8%)，3～5年的有4例(占25.0%)，>5年的有1例(占6.25%)；發生班次白班3例(占18.8%)，晚班5例(占31.3%)，夜班8例(占50.0%)；其中9例重置(占56.3%)，7例未重置(占43.7%)。對鼻胃管非計劃性拔管的原因深入分析，可能包括：①患者因素：包括患者的性別、年齡、疾病特征、患者過分躁動，治療依從性較差等。②護理人員因素：低年資護士經驗不足，對潛在的導管風險評估不夠充分，護理人員巡視監測不到位，責任心欠缺，不夠重視無菌操作原則等。③操作因素：由于操作不當引起，導管通暢性評估欠缺，胃管的固定欠妥，翻身及護理操作過程中牽拉管路等。(2)風險評估：①評估患者的意識狀態，包括是否處于清醒、鎮靜、譫妄等狀態，針對不同患者的情況給予相應得護理對策。對于清醒的患者及時向其進行導管安全性宣教，告知其留置導管的目的及意義；對于鎮靜的患者，責任護士每4 h進行Richmond躁動-鎮靜評分(Richmond Agitation Sedation Scale, RASS)一次，根據評分結果及患者病情調整鎮靜藥物劑量及泵速，保證患者處于舒適安靜的狀態；②責任護士每班對患者的活動能力及肌力進行評估，觀察患者是否頻繁移動身體或變換體位，對于躁動不安的患者加強床邊看護；③責任護士每班交接時重新進行約束評估并確定約束等級，對需要進行約束的患者實行間斷約束，每2～4 h放松約束一次，并觀察患者末梢循環情況；④評估患者是否存在既往拔管史，對于存在高危拔管風險的患者放置導管警示標識，提高護理人員導管管理意識，避免因護理操作引起的非計劃性拔管。(3)規范培訓： 由院內導管護理工作坊對新入職的護士進行專業的導管護理培訓，并且定期對科室全體護士進行防范非計劃性拔管的專業知識講授及技巧培訓，提高護理人員的對導管護理的重視程度，并規范護理人員的護理操作技能，從而預防非計劃性拔管。(4)加強人為關懷及健康教育：ICU患者往往病情較嚴重，加之缺乏家屬的陪伴，容易發生焦慮、恐懼等不良情緒，增加非計劃性拔管的風險。因此，對患者以及患者家屬進行導管重要性知識以及防止導管滑脫知識的健康宣教，引起患者及其家屬的重視，避免非計劃性拔管的發生。此外，實行彈性探視制度，除了固定探視時間外，若家屬錯過探視時間，首先通過電話或視頻的方式協助患者與家屬溝通，若仍不能滿足需求，則通知家屬預約探視。家屬探視的過程充分發揮其對患者的鼓勵作用，讓家屬多與患者進行交流，予以情感支持，并且參與患者的康復鍛煉，緩解患者焦慮的情緒，保證治療的有效性。

表1 非計劃拔管情況分析

1.3 評價指標(1)兩組患者鼻胃管的非計劃性拔管的發生率 患者于ICU治療期間，責任護士評估并記錄其非計劃性拔管發生的次數。(2)兩組患者的住院時間及護理滿意度 患者轉出ICU當天，責任護士查閱病例并記錄患者住院時間；患者或家屬填寫本院自行設計的護理滿意度調查表，評價患者住院期間對護理工作的滿意度，滿分為100分。

1.4 統計學分析采用SPSS 19.0進行數據分析。計量資料采用“均數±標準差”描述，采用t檢驗進行組間比較；計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用檢驗。檢驗水準α為0.05。

2 結果

2.1 兩組患者鼻胃管的非計劃拔管率比較

兩組患者非計劃性拔管共發生17例，其中干預組5例，對照組12例。干預組患者鼻胃管非計劃拔管率為1.42%，與對照組3.87%相比，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者鼻胃管的非計劃拔管率比較(n)

2.2 兩組患者的住院時間及護理滿意度比較干預組患者住院時間為(28.00±5.96)d，顯著低于對照組(41.33±25.99)d，組間比較差異有統計學意義(t=-9.349，P=0.000)。干預組患者的護理滿意度為(99.20±0.84)分，顯著高于對照組(96.67±1.78)分，組間比較差異有統計學意義(t=23.826，P=0.000)，見表3。

表3 兩組患者的住院時間及護理滿意度比較

3 討論

3.1 風險評估能降低鼻胃管的非計劃性拔除率非計劃性拔管是住院留置導管患者常見的不良護理事件之一，2016年《護理敏感質量指標實用手冊》將非計劃性拔管作為評價護理質量敏感指標之一[4]，國內外越來越多的專家都在關注非計劃性拔管等方面問題，研究表明，ICU患者非計劃性拔管的發生率為0.4%～24.4%[5-6]，而鼻胃管的非計劃性拔除居于首位[7]。本研究結果顯示，干預組帶鼻胃管病人的非計劃性拔管數為5根,占所有置管數的1.42%,對照組帶鼻胃管病人的非計劃性拔管數為12根,占所有置管數的3.87%,干預組帶鼻胃管病人非計劃性拔管率低于對照組(P=0.047)。本研究通過運用風險評估，使得鼻胃管的護理形成一個更加系統、規范化的護理流程，長期堅持規范化的流程進行護理，使得鼻胃管的非計劃拔除率有所下降，與平歡歡[8]的研究結果一致，其研究表明對留置鼻胃管的患者實施風險管理護理，能夠降低非計劃性拔管及并發癥的發生率。非計劃性拔管作為較常見并且較嚴重的護理不良事件,對一些病情較重的病人來說可能會造成生命危險,對于醫院來說,這也使得科室的治療成功率下降,患者的護理滿意度下降。我國經濟在不斷發展,居民生活水平也在不斷提高, 患者對于醫院服務的需求也在提高,我們作為醫護人員，要能夠學會從問題源頭解決問題,因此在加大對非計劃性拔管護理方面顯得尤為重要。風險評估的干預通過對留置鼻胃管的患者非計劃性拔除風險進行科學評估后,針對不同風險實施不同的護理措施,使護士在患者非計劃性拔管的不良事件發生前及時干預,降低了患者鼻胃管的非計劃性拔管率,效果明顯。

3.2 風險評估管理能縮短患者的住院時間并提升護理滿意度非計劃性拔管是導致住院患者住院時間延長的原因之一，鼻胃管的滑脫可能會損傷患者的鼻腔粘膜等，并且留置鼻胃管的患者大多是不能經口進食，鼻胃管的自行拔除，也會使得患者營養攝入不足，從而影響患者身體機能的恢復，延長患者的住院時間[9]。由本研究統計結果可知,應用風險評估的干預組帶鼻胃管病人的住院時間為(28.00±5.96)d,對照組帶管病人的住院時間為(41.33±25.99)d,干預組病人住院時間明顯短于對照組(P=0.000)，說明風險評估縮短了患者的住院時間。本研究結果顯示，干預組患者的護理滿意度為(99.20±0.84)分，對照組的護理滿意度為(96.67±1.78)分，干預組的護理滿意度高于對照組(P=0.000)，說明風險評估能夠提升患者的護理滿意度。這與王麗華等[10]研究結果一致，通過對留置導管的患者進行護理風險評估，可以有效減少非計劃性拔管的發生，同時提升護理滿意度。本研究通過進行風險評估干預，降低了患者鼻胃管的非計劃拔管率，從而縮短了患者的住院時間，也減少了患者的治療費用，減輕了患者及家庭的經濟負擔，使得患者的護理滿意度得到提高。

4 小結

綜上所述，對留置鼻胃管的ICU危重患者進行風險評估管理，對一些高危的患者采取針對性的干預措施，能夠有效降低患者非計劃性拔管的發生率，提高護理效果，縮短患者的住院時間，從而促進患者預后，值得在臨床推廣使用。然而，本研究存在以下局限性：本研究為不同年份實施不同方案的前后對比研究，可能受不同時間的疾病嚴重程度、醫療水平和經濟的影響，對非計劃性拔管的預防效果評價可能有一定局限性；其次，對轉出ICU的患者遠期生存質量及生存率的影響，有待下一步深入研究。