基于跨理論模型的護理指導在胃底靜脈曲張術后患者飲食中的應用

張 寧

(鄭州市解放軍第988醫院消化內科，河南 鄭州 450042)

食管-胃底靜脈曲張破裂出血(GEVB)是肝硬化患者常見的合并癥，患者發病緊急，死亡率較高。內鏡下硬化劑治療(EVS)與內鏡下套扎術(EVL)是目前治療GEVB的重要手段，但術后受患者飲食不當的影響，患者止血后仍可能有再出血的風險。再出血不僅增加患者營養不良發生率，而且會增加患者死亡風險[1]。因此有效的飲食管理方案是預防GEVB患者術后再出血的重要措施。目前針對GEVB患者飲食干預方法較多，但內容及形式相對固定，而患者的飲食行為會隨治療的不同階段而有所改變，在臨床飲食干預中應根據患者不同行為改變階段制定針對性干預措施。跨理論模型是根據個人不同治療階段的行為變化而提出的針對性行為支持以促進患者形成健康的行為模式。既往臨床主要將跨理論模型應用在患者健康宣教中[2]，而本研究為了能更好地促進GEVB患者建立良好的飲食行為，擬將跨理論模式的護理指導應用在GEVB患者飲食管理中，旨在促使患者形成良好的飲食行為，預防消化道出血，現對研究結果報告如下。

1 對象及方法

1.1 研究對象選取鄭州市2019年6月至2020年6月間解放軍第988醫院收治的84例GEVB患者為研究對象。納入標準：(1)患者經消化內鏡確診，且接受內鏡下治療后成功止血；(2)神志清晰，無認知功能、交流障礙；(3)患者對本次研究知情，愿意配合研究。排除標準：(1)合并心、肝、腎等臟器功能異常；(2)合并不同程度精神異常；(3)合并糖尿病、癌癥及慢性免疫系統性疾病；(4)臨床資料齊全能接受隨訪。根據隨機數字表將患者分為觀察組及對照組，每組各42例，觀察組：男20例，女22例；年齡33～75歲，平均(42.25±3.74)歲；病程1～6年，平均(5.7±0.8)年；總出血量1100～1800 mL，平均(1520±210)mL；學歷：小學7例，初中12例，高中16例，大專或以上7例；對照組：男22例，女20例；年齡32～74歲，平均(42.21±3.92)歲；病程1～7年，平均(5.4±0.6)年；總出血量1150～1800 mL，平均(1530±220)mL；學歷：小學8例，初中12例，高中15例，大專或以上7例，兩組臨床資料比較差異不顯著(P>0.05)。患者知情同意，獲倫理委員會批準。

1.2 方法對照組患者止血后由責任護士對其實施常規護理，具體如下：(1)急性出血期護理：患者入院后快速建立靜脈輸液通道，遵醫囑輸注抑酸藥物，并行三腔二囊管壓迫止血。(2)飲食指導：出血時禁止飲水飲食，出血停止24 h后指導患者進食流質性食物，同時避免進食刺激性、辛辣的食物。(3)運動指導：患者出血期間禁止下床活動，協助患者床上大小便，止血72 h后可在家屬陪同下下床活動，但動作幅度不宜過大；(4)健康宣教：向患者發放GEVB健康指導手冊，以表格的形式詳細列出GEVB發病機制、飲食、用藥、運動、心理、出血情況、規避方式、出血高危因素、自我觀察、自我配合、緊急應對等健康指導內容，每完成一項健康宣教，在相應欄目中打“√”。觀察組在對照組基礎上實施知信行健康宣教，具體措施如下。

1.2.1 成立飲食干預小組 由主治醫生1名，營養師1名，主管護士2名共同組成，小組成員負責跨理論模型飲食干預措施的制定，并由主管護士負責實施干預方案，由主管護士負責問卷發放及回收。

1.2.2 飲食護理實施 主管護士通過查閱文獻制定患者不同行為變化階段，每個階段的飲食計劃則由主治醫生與營養師根據患者營養狀況及飲食習慣共同制定，每次干預前先評估患者所處飲食行為階段，然后制定相匹配的干預內容，并根據患者病情變化及需求及時調整飲食干預內容，患者飲食護理行為5個階段包括：(1)前意向階段(即個體在3個月內無行為改變意愿)；(2)意向階段(個體在3個月內有行為改變意愿)；(3)準備階段(個體在1個月內發生行為改變并準備改變計劃)；(4)行動階段(個體行為已發生改變且行為改變未超過3個月)；(5)維持階段(個體行為改變維持超過3個月)。患者住院期間由主管護士對其實施一對一干預，每次干預時間為15～30 min。患者出院后通過電話或微信干預，每月1次，每次10～15 min，持續干預3個月。具體措施見表1。

表1 GEVB患者不同行為階段干預內容

1.3 觀察指標比較飲食知識知曉率、飲食依從率、再出血率、營養不良發生率及兩組干預前后生活質量改善情況。(1)飲食知識知曉率：采用自擬的《消化內科患者飲食知識調查問卷》進行評價，包括每日三餐搭配、食材選擇、常見食物營養成分、飲食禁忌癥、食物性狀對再出血、常見食物烹飪方法、三餐進食時間、食物進食時溫度、常見誘發胃出血的食物、加餐原則等10條目，每個條目答對得“1分”，答錯或放棄回答為“0分”，總評分>8分為知曉。該問卷均經3位消化內科專家進行反復修訂后通過，并在通過后選取10名患者進行預實驗，實驗結果顯示Cronbach’s α系數為0.896，提示量表一致性良好。(2)飲食依從性：采用自擬的《消化內科患者飲食依從性問卷》進行評價，包括進食時間、進食量、食物搭配、食物烹飪方法等方面，共10個條目，每個條目采用1～4級評分，總評分>30分為依從，問卷Cronbach’s α系數為0.902，信度系數為0.798，提示量表信效度理想。(3)再出血率是指患者止血后由于各種因素誘發再次出血的情況。(4)營養不良：患者白蛋白，總蛋白量減低且患者體重偏低。(5)生活質量：應用GLQZ生活質量測定問卷[3]對兩組生活質量進行評價，問卷包括食控制(7條目)、營養攝取(6條目)、遵醫用藥(6條目)、自我監測(6條目)、定期復查(5條目)、生活行為調節(5條目)、情緒管理(5條目)等方面，共包含40個條目，每個條目采用0～4級評分，總評分0～160分，分值越高提示生活質量越好。

1.4 統計學方法應用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，兩組飲食知識知曉率、飲食依從率、再出血率、營養不良發生率屬于計數資料，采用百分比頻數和百分比[n(%)]表示，計數資料采用卡方檢驗，兩組生活質量屬于計量資料，采用“均數±標準差”表示，組間比較采用獨立樣本的t檢驗。P<0.05具有統計學差異。

2 結果

2.1 兩組飲食知識知曉率、飲食依從率、再出血率、營養不良發生率比較觀察組飲食知識知曉率、飲食依從率高于對照組(P<0.05)，而再出血率、營養不良發生率低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組飲食知識知曉率、飲食依從率、再出血率、營養不良發生率比較[n(%)]

2.2 兩組干預前后生活質量評分比較觀察組干預后生活質量總評分及各維度評分(包括遵醫行為、病情認知、生活管理、正確休息、自我保護)高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組干預前后生活質量評分比較

表3續表

3 討論

3.1 基于跨理論模型為指導的飲食護理可提高GEVB患者治療依從性本研究基于跨理論模式對GEVB患者實施飲食干預，結果顯示，觀察組患者飲食依從率顯著高于對照組(P<0.05)，表明跨理論模型可提高患者飲食依從性。這可能跨理論模型屬于動態行為轉變模型，基于跨理論模型對患者實施飲食干預有助于研究者動態評估患者所處的行為階段，并有助于醫護人員根據患者所處階段特點制定與之匹配的干預措施，使患者能更好地接受飲食干預方案，促使患者形成良好的飲食行為習慣[4]。并根據患者反饋結果及時調整患者飲食干預方案，改善患者飲食干預效果，讓患者

認識到健康飲食對預防GEVB的積極作用，從而提高患者飲食依從性[5]。

3.2 基于跨理論模型為指導的飲食護理可提高GEVB患者再出血預防效果研究指出[6]，患者健康行為及健康信念水平在不同的治療階段會有所不同。而傳統健康宣教并沒有分階段對患者實施健康宣教，導致宣教內容缺乏針對性。而本研究基于跨理論模型是針對患者不同治療階段對護理的需求而實施針對性健康宣教，結果顯示，觀察組再出血率及營養不良發生率低于對照組(P<0.05)，提示基于跨理論模式為指導的飲食干預可有效預防GEVB患者再出血發生。李菊萍等[7]認為，基于跨理論模型為指導的飲食護理能顯著提高患者疾病管理能力，促使患者形成健康的行為，可促進患者早期恢復。此外，基于跨理論模型為指導的飲食護理能確保GEVB患者飲食護理需求，改善患者不良飲食習慣，提高患者治療依從性，改善患者飲食干預效果，有效預防再出血發生[8]。

3.3 基于跨理論模型為指導的飲食護理可提高GEVB患者生活質量本研究結果顯示，觀察組干預后生活質量總評分及各維度評分(包括遵醫行為、病情認知、生活管理、正確休息、自我保護)高于對照組(P<0.05)，表明基于跨理論模型為指導的飲食護理可提高GEVB患者生活質量。考慮可能由于基于跨理論模型為指導的飲食護理包含了飲食行為建立前意識階段、意向階段、準備階段、建立階段及維持階段。在潛意識階段通過效激發患者內在潛能，提高患者飲食管理信念，促使患者形成健康的飲食行為意識。在意向階段及準備階段讓患者學會積極主動尋求健康飲食信息，從而提高患者對飲食知識的認知，有利于患者飲食行為的改變。在建立及維持階段通過增強患者健康信念，促使患者維持健康的飲食行為[9]。通過跨理論模型為指導將GEVB患者行為劃分為不同的階段，能更好地了解患者處于不同階段時的心理狀況及行為意識，從而給予患者針對性護理指導，幫助患者建立良好的飲食行為，有效避免由于飲食不當而發生再出血的風險，促進患者預后，提高患者生活質量[10]。