腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持序貫對(duì)重癥患者營(yíng)養(yǎng)狀況、炎癥因子及并發(fā)癥的影響

崔小麗，宋春蒙

(周口市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 周口 466000)

重癥醫(yī)學(xué)科收治的患者病情均較重，在嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染等應(yīng)激狀態(tài)下，患者處于長(zhǎng)期高負(fù)荷、高代謝狀態(tài)，機(jī)體新陳代謝系統(tǒng)出現(xiàn)異常，不能自主獲取營(yíng)養(yǎng)，有較高的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[1],可產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)底物的合成、組織器官的結(jié)構(gòu)功能、細(xì)胞的能量代謝等異常,導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)失衡[2]，影響患者病情進(jìn)展和治療難度。營(yíng)養(yǎng)不良狀況如未及時(shí)改善，則會(huì)嚴(yán)重?fù)p害患者臟器功能，使患者病情加重，甚至增加臨床病死率。營(yíng)養(yǎng)治療可為機(jī)體提供較全面的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),并恢復(fù)氮平衡,維持患者組織器官功能的正常運(yùn)行狀態(tài)，還有調(diào)理機(jī)體新陳代謝、改善機(jī)體免疫功能的作用，有助于患者疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后[3]。腸外營(yíng)養(yǎng)可在一定程度上改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，但易損傷機(jī)體肝功能[4]，誘發(fā)血糖和血脂異常的發(fā)生。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可直接經(jīng)腸吸收，符合人體生理過程。本文旨在探索重癥患者采用腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)序貫的方法對(duì)其營(yíng)養(yǎng)狀況、炎癥因子及并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2019年1月間98例經(jīng)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)重癥患者作為研究對(duì)象，按照干預(yù)方法不同分為對(duì)照組和觀察組，各49例。兩組重癥患者干預(yù)前基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(nutrition risk screening，NRS2002)評(píng)分[5]≥3分；(2)患者無明顯的腸道消化吸收功能異常；(3)患者家屬知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者合并胃腸道手術(shù)史；(2)患者合并嚴(yán)重消化系統(tǒng)疾病；(3)患者合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變；(4)患者合并糖尿病病史及其他營(yíng)養(yǎng)代謝的內(nèi)分泌疾病史；(5)患者合并惡性腫瘤。

1.3 治療方法兩組患者在治療原發(fā)病基礎(chǔ)上，給予營(yíng)養(yǎng)支持。患者攝入能量按104.5 KJ/(kg·d)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，持續(xù)1周。

對(duì)照組：給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，通過中心靜脈置管泵注營(yíng)養(yǎng)液，總量為700～1800 mL，速度50～80 mL/h，營(yíng)養(yǎng)液包括中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液(C8～24)[四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，100 mL:10 g(大豆油):10 g(中鏈甘油三酸酯):1.2 g(卵磷脂):2.5 g(甘油)，H20123286]，復(fù)方氨基酸注射液(18AA-Ⅱ)[必康制藥新沂集團(tuán)控股有限公司，500 mL:25 g(總氨基酸)，H20066335]，注射用脂溶性維生素(Ⅱ)[西安遠(yuǎn)大德天藥業(yè)股份有限公司，每支含維生素A棕櫚酸酯:1940 μg(3300 IU)；維生素D2：5 μg(200 IU)；維生素E:9100 μg(10 IU)；維生素K1:150 μg，H20060489]，注射用水溶性維生素(晉城海斯制藥有限公司，每瓶中組分為:硝酸硫胺:3.1 mg;核黃素磷酸鈉:4.9 mg;煙酰胺:40 mg;鹽酸吡哆辛:4.9 mg;泛酸鈉:16.5 mg;維生素C鈉:113 mg;生物素:60 μg;葉酸:0.4 mg;維生素B12:5.0 μg;甘氨酸:300 mg;乙二胺四乙酸二鈉:0.5 mg;對(duì)羥基苯甲酸甲酯:0.5 mg，H20055089)。

觀察組：給予序貫?zāi)c內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持，首先給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，通過鼻飼管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(TPF)[紐迪希亞制藥(無錫)有限公司，1.5 kcal/mL，H20030011]，總量300～500 mL/d，速度15～20 mL/h，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能量不足部分通過腸外營(yíng)養(yǎng)給予補(bǔ)充，腸外營(yíng)養(yǎng)支持方法同對(duì)照組，泵注速度20～30 mL/h，直至滿足患者所需攝入總量。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 營(yíng)養(yǎng)狀況 于營(yíng)養(yǎng)支持前、營(yíng)養(yǎng)支持后1周抽取患者空腹靜脈血5 mL,低溫離心取血清。采用全自動(dòng)生化分析儀AU5800(美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特有限公司)檢測(cè)ALB、PA及TRF水平,比較營(yíng)養(yǎng)狀況。

1.4.2 炎癥因子 于營(yíng)養(yǎng)支持前、營(yíng)養(yǎng)支持后1周抽取患者空腹靜脈血5 mL,應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法，采用美國(guó)BIO-RAD伯樂680全自動(dòng)酶標(biāo)儀(北京東迅天地醫(yī)療儀器有限公司)，檢測(cè)TNF-α、hs-CRP、PCT、IL-10水平。

1.4.3 并發(fā)癥 統(tǒng)計(jì)記錄營(yíng)養(yǎng)支持期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腹瀉、感染、電解質(zhì)紊亂和高血糖等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)(%)表示，行卡方檢驗(yàn)。P<0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)支持前后營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)比較營(yíng)養(yǎng)支持前，兩組重癥患者TRF、PA、ALB水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；營(yíng)養(yǎng)支持后，以上三項(xiàng)指標(biāo)水平均提高(P<0.05)，且觀察組水平提高更明顯(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)支持前后營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)比較

2.2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)支持前后炎癥因子水平比較營(yíng)養(yǎng)支持前，兩組重癥患者TNF-α、hs-CRP、PCT、IL-10水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；營(yíng)養(yǎng)支持后，兩組患者以上指標(biāo)水平均降低(P<0.05)，且觀察組水平降低更明顯(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者營(yíng)養(yǎng)支持前后炎癥因子水平比較

2.3 兩組患者營(yíng)養(yǎng)支持前后并發(fā)癥比較觀察組患者營(yíng)養(yǎng)支持期間并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者營(yíng)養(yǎng)支持前后并發(fā)癥比較 [n(%)]

3 討論

重癥患者常合并營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下、代謝功能紊亂、消化功能損傷、吞咽困難等癥狀，且常因疾病或治療，造成患者無法進(jìn)行正常進(jìn)食，進(jìn)而患者的營(yíng)養(yǎng)狀況受到影響，可發(fā)生高代謝癥狀，影響臨床療效[6]。營(yíng)養(yǎng)不良還容易導(dǎo)致消化道潰瘍和感染等并發(fā)癥，對(duì)患者造成較大影響，并增大治療難度。營(yíng)養(yǎng)支持能夠預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，并可糾正機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。腸外營(yíng)養(yǎng)支持能補(bǔ)充機(jī)體所需能量和基本營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，維持機(jī)體正氮平衡，但相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率高[7]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持不僅能提供營(yíng)養(yǎng)支持，還能改善患者粘膜屏障和免疫功能，有利于維護(hù)腸道內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。本文結(jié)果顯示，重癥患者采用腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)序貫的方法可改善其營(yíng)養(yǎng)狀況，減輕炎性反應(yīng)，降低并發(fā)癥。

重癥患者常合并營(yíng)養(yǎng)不良等癥狀，且患者常無法正常進(jìn)食，從而影響患者的營(yíng)養(yǎng)狀況[8]。臨床常采用TRF、PA、ALB指標(biāo)，用于評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)狀況。本文結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)支持后，兩組患者TRF、PA、ALB水平均提高，且觀察組TRF、PA、ALB水平提高更明顯，說明重癥患者采用腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)序貫的方法可改善其營(yíng)養(yǎng)狀況。腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持序貫時(shí)，腸外營(yíng)養(yǎng)支持能提供機(jī)體所需的能量與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更符合機(jī)體生理需求，能恢復(fù)患者胃腸道功能，腸內(nèi)腸外序貫營(yíng)養(yǎng)支持整合腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持的優(yōu)點(diǎn)，保護(hù)患者胃腸道功能和結(jié)構(gòu)，提高患者胃腸道免疫功能，并提供充足的能量，且經(jīng)過正常生理途徑代謝、循環(huán)的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，改善機(jī)體蛋白質(zhì)的合成和代謝功能，患者的營(yíng)養(yǎng)狀況得到最大程度的改善。與鄭偉等[9]的研究結(jié)果一致，其研究結(jié)果表明序貫?zāi)c內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持可改善重癥患者患者營(yíng)養(yǎng)狀況。

炎癥因子是各種應(yīng)激反應(yīng)刺激機(jī)體產(chǎn)生的一種細(xì)胞活性因子，可反映機(jī)體疾病的嚴(yán)重程度，并可誘發(fā)患者炎性反應(yīng)，影響治療效果。本文結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)支持后，兩組患者TNF-α、hs-CRP、PCT、IL-10水平均降低，且觀察組TNF-α、hs-CRP、PCT、IL-10水平減低更明顯，說明重癥患者采用腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)序貫的方法可減輕其炎性反應(yīng)。腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持序貫時(shí)，腸外營(yíng)養(yǎng)支持減少機(jī)體能量流失，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，減輕應(yīng)激反應(yīng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能保持機(jī)體腸道黏膜的完整性，恢復(fù)胃腸道黏膜的分泌功能，符合人體生理功能，改善機(jī)體腸道消化功能，維持腸道的屏障功能，同時(shí)預(yù)防腸道菌群失調(diào)，增強(qiáng)機(jī)體胃腸粘膜的抵抗力。與趙輝等[10]的研究結(jié)果一致，其研究結(jié)果表明序貫?zāi)c內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持可降低患者炎癥因子。

單獨(dú)腸外營(yíng)養(yǎng)支持可減少食物對(duì)胃腸道的刺激，減弱胃腸道的吸收功能，靜脈輸注液會(huì)加重患者呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，并對(duì)機(jī)體血管造成刺激，增加應(yīng)激反應(yīng)[11]，機(jī)體正常代謝功能受到影響，引發(fā)感染、電解質(zhì)紊亂、高血糖等并發(fā)癥。單獨(dú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液類型、感染、基礎(chǔ)疾病等因素會(huì)導(dǎo)致患者腹瀉等并發(fā)癥的發(fā)生[12]。本文結(jié)果顯示，觀察組患者營(yíng)養(yǎng)支持期間并發(fā)癥發(fā)生率小于對(duì)照組，說明重癥患者采用腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)序貫的方法可降低患者并發(fā)癥的發(fā)生。腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持序貫時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可直接將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給腸黏膜細(xì)胞，肝臟同時(shí)收到供給，促進(jìn)機(jī)體門靜脈系統(tǒng)血液循環(huán)，使胃腸道激素分泌增多，改善患者內(nèi)臟血液灌注量，保護(hù)機(jī)體腸道黏膜屏障，促進(jìn)機(jī)體腸蠕動(dòng)，從而降低患者胃腸道并發(fā)癥。胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，有利于蛋白質(zhì)的合成和維持腸道黏膜屏障功能正常狀態(tài)，患者腸道免疫功能得到改善，減少了菌群移位等感染發(fā)生的幾率。與崔贏等[13]的研究結(jié)果一致，其研究結(jié)果表明序貫?zāi)c內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)支持可減少患者并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，重癥患者采用腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)序貫的方法有利于患者恢復(fù)胃腸功能，改善其營(yíng)養(yǎng)狀況，減輕炎性反應(yīng)，降低并發(fā)癥。