鹽酸舍曲林改善穩(wěn)定期慢性心力衰竭患者心功能的對(duì)照研究

陳 嘯，張嘉瑋，丁兆生，許戴薔，周 煒，李 佟

(江蘇省榮軍醫(yī)院，江蘇 無錫 214000)

慢性心力衰竭(Chronic heart failure，CHF)是各類心血管疾病“最終的戰(zhàn)場”，隨著老齡化社會(huì)以及現(xiàn)代治療手段的改善，心血管疾病患者的壽命得到延長，同時(shí)也致使CHF的發(fā)病率不斷增加[1]。2017中國心血管病報(bào)告中提到，中國現(xiàn)有CHF患者的數(shù)量高達(dá)450萬[2]。由于CHF患者經(jīng)常反復(fù)住院治療，給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)，且容易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒[3]。鑒于此，本研究選用了鹽酸舍曲林，是經(jīng)典的5-羥色胺再攝取抑制劑(Selective Serotonin Reuptake Inhibitor，SSRI)，SSRI為新型抗抑郁藥物。本研究比較了鹽酸舍曲林及常規(guī)抗心衰治療對(duì)CHF患者的臨床療效，發(fā)現(xiàn)鹽酸舍曲林在短期內(nèi)未能積極改善CHF患者的不良情緒，但CHF患者的心功能水平卻得到了明顯提高，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象2019年3月至2020年3月間，在江蘇省榮軍醫(yī)院住院治療及在梁溪區(qū)接受家庭康復(fù)的穩(wěn)定期CHF患者中，選取64例同時(shí)合并不同程度焦慮和抑郁情緒的患者作為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國心力衰竭診治指南2018版》[4]中CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)美國紐約心功能分級(jí)(NYHA)處于Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí)水平；(3)年齡≥60歲；(4)初中以上文化；(5)志愿參加，入組前均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入組前半年內(nèi)未曾有過急性心、腦血管事件發(fā)生；(2)先天性心血管疾病及原發(fā)性心肌疾病；(3)嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病以及肺源性心臟病；(4)嚴(yán)重的肝腎疾病及惡性腫瘤；(5)病情不穩(wěn)定；(6)預(yù)期壽命不足1年的心臟以外疾病；(7)嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病及精神疾病；(8)未服用抗抑郁、抗焦慮、抗精神病及苯二氮卓類藥物；(9)煙酒在內(nèi)的成癮物質(zhì)依賴。

1.2 分組情況通過中心隨機(jī)分配系統(tǒng)，依照隨機(jī)化、單盲、平行對(duì)照的方法，分為對(duì)照組與藥物干預(yù)組(簡稱藥物組)，每組各32例。

1.3 評(píng)價(jià)方法焦慮通過14項(xiàng)的HAMA[5]進(jìn)行評(píng)估；總分>14分時(shí)，肯定存在焦慮；總分>7分時(shí)，可能有焦慮存在；總分越高則焦慮越嚴(yán)重。抑郁通過24項(xiàng)HAMD5進(jìn)行評(píng)估；總分>35分時(shí)，可能為嚴(yán)重抑郁；總分>20分時(shí)，可能是輕、中度抑郁；總分<8分時(shí)，無抑郁存在；分?jǐn)?shù)越高則抑郁越嚴(yán)重。心功能評(píng)價(jià)：(1)采用席勒公司生產(chǎn)的席勒牌心肺運(yùn)動(dòng)測試儀完成心肺運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)(Cardiopulmonary exercise test，CPET)，測定峰值攝氧量及有氧閾等指標(biāo)。(2)N末端B型利鈉肽原測定(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide determination，NT-proBNP)用于CHF患者的診斷、病情評(píng)估、預(yù)后評(píng)估。(3)6分鐘步試驗(yàn)(six minutes walk test，6MWT)評(píng)價(jià)CHF患者的運(yùn)動(dòng)耐力情況。

1.4 治療方法兩組患者均依據(jù)CHF的基本病因，針對(duì)性地進(jìn)行治療，降壓、降糖、降脂，去除誘因，注意休息，低鹽低脂飲食，改善心衰癥狀，進(jìn)行強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療。藥物組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加抗抑郁劑，選用鹽酸舍曲林片(輝瑞制藥有限公司)50 mg，口服，每日早晨1次，連續(xù)口服6周，在治療過程中每日需監(jiān)測不良反應(yīng)，包括腹瀉、口干、消化不良、惡心、頭暈、嗜睡、失眠、多汗，一旦發(fā)生，考慮減量或者停止治療。

1.5 隨訪比較兩組患者在治療6周前后，焦慮、抑郁情緒及心功能指標(biāo)方面的差異。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析收集數(shù)據(jù)并輸入電腦，制成EXCEL數(shù)據(jù)文檔，利用SPSS 22.0數(shù)據(jù)處理軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，計(jì)數(shù)資料采用%表示，通過t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)的方法進(jìn)行單因素分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較兩組患者在年齡﹑性別﹑婚姻﹑收入﹑教育﹑病程﹑合并癥方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，存在可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者治療前后HAMA及HAMD總分比較兩組患者在治療前，HAMA總分及HAMD總分方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；藥物組患者在服用鹽酸舍曲林6周后，HAMA總分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后HAMA及HAMD總分比較

2.3 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較兩組患者在治療前，LVEF、6MWT、VO2max、NT-proBNP方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；藥物組患者經(jīng)鹽酸舍曲林治療6周后，以上指標(biāo)改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較

2.4 患者藥物安全性及病情評(píng)價(jià)兩組患者6周內(nèi)心功能始終處于穩(wěn)定狀態(tài)，沒有出現(xiàn)新的合并癥，藥物方案未調(diào)整。藥物組中僅有5例患者偶爾出現(xiàn)輕微消化不良，患者表示能夠能受，未停止服用鹽酸舍曲林，后續(xù)臨床觀察未受影響。兩組患者無其他不良反應(yīng)。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，藥物組患者在服用鹽酸舍曲林6周后，HAMA總分顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組患者在治療前后的HAMA及HAMD評(píng)分均未及明顯降低；兩組患者在6周內(nèi)也沒有出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，表明鹽酸舍曲林能夠安全有效地改善CHF患者的焦慮情緒。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果中未發(fā)現(xiàn)鹽酸舍曲林顯著改善CHF患者的抑郁癥狀，考慮兩方面原因，一方面、可能與服藥的時(shí)間較短有關(guān)，國外有大樣本研究證實(shí)，使用鹽酸舍曲林治療心血管疾病患者合并的抑郁癥狀，隨訪6個(gè)月才能發(fā)現(xiàn)抑郁癥狀得到改善[6]；另一方面，可能與患者長期服用抗心衰治療藥物有關(guān)，藥物組患者中有68.75%的患者長期服用鈣離子通道阻斷劑(CCB類)，59.38%的患者服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及血管緊張素受體拮抗劑，以上藥物長期服用均可誘發(fā)抑郁障礙[7]，表明鹽酸舍曲林的抗抑郁效果可能因此受到影響。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，藥物組患者經(jīng)鹽酸舍曲林治療6周后，LVEF、6MWT、VO2max、NT-proBNP水平明顯改善，且優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，表明鹽酸舍曲林能夠在短時(shí)間內(nèi)安全有效地改善CHF患者的心功能。

以往認(rèn)為鹽酸舍曲林對(duì)心功能的改善作用主要與抑郁癥狀改善有關(guān)，改善抑郁癥狀能夠減輕下丘腦-垂體-腎上腺軸及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的過度激活，降低交感神經(jīng)和自主神經(jīng)興奮性，可有效改善患者心功能[8]。但本研究僅發(fā)現(xiàn)，服用鹽酸舍曲林的患者抑郁情緒改善不明顯，推測鹽酸舍曲林能夠通過其他的一些神經(jīng)內(nèi)分泌免疫機(jī)制來改善CHF患者的心功能。Sigma-1受體的作用可能是一個(gè)重要方面，Sigma-1受體激動(dòng)劑可對(duì)心肌細(xì)胞起到一定保護(hù)作用，鹽酸舍曲林對(duì)Sigma-1受體具有強(qiáng)烈的激動(dòng)作用[9]。此外，鹽酸舍曲林也可能通過提高Ghrelin水平來改善心功能。Ghrelin是一種新型生長激素釋放肽，可顯著提高LVEF、心臟指數(shù)及每搏輸出量，CHF患者在靜脈注射Ghrelin后，能夠顯著延緩心肌重構(gòu)[10]，鹽酸舍曲林能夠引起Ghrelin代償性增加[11]。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)了鹽酸舍曲林在發(fā)揮抗抑郁療效的早期就可對(duì)CHF患者的心功能起到安全有效的改善作用，建議將以鹽酸舍曲林為代表的SSRI完善到合并不良情緒的CHF患者的常規(guī)治療方案中。但同時(shí)還需要對(duì)其機(jī)制做更加深入的研究，同時(shí)延長隨訪時(shí)間，以得到更全面的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。