重復經顱磁刺激聯合認知訓練對VCI-ND患者認知功能、P300及生活能力的影響

史新煒，楊衛利，介衛君

(焦作市第二人民醫院 1.護理部；2.神經內科；3.骨科，河南 焦作 454000)

非癡呆型血管性認知障礙(VCI-ND)是發生腦卒中后較常見的并發癥，發生率為64%[1]。其病因是缺血性腦卒中、出血性腦卒中、腦缺氧缺血時造成記憶、認知以及行為等腦血管低灌注的腦血管性疾病，最終導致認知功能障礙綜合征。單純對此類患者進行認知訓練較單一，干預效果不夠明顯，存在一定不足。重復經顱磁刺激治療是無痛且無創的綠色治療方法，磁信號持續穿過顱骨刺進腦部神經，得到精神病、神經疾病以及康復領域的一致好評，故本文在認知訓練基礎上對患者增加重復經顱磁刺激治療并與單純行認知訓練干預進行比較，探討對VCI-ND患者認知功能、事件相關電位P300及生活能力等方面有良好改善效果的干預方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取焦作市第二人民醫院神經內科2017年10月至2019年10月間107例VCI-ND患者，按隨機數字表法分組，對照組男性26例，女性27例；年齡50～79(62.15±2.17)歲；病程2～5(3.53±0.22)月；病變性質：腦出血25例、腦梗死28例。觀察組男性27例，女性27例；年齡49～80(61.27±2.60)歲；病程2～6(4.08±0.37)月；病變性質：腦出血29例、腦梗死25例。兩組一般資料比較無統計學差異(P>0.05)。納入符合VCI-ND診斷標準[2]的患者；排除患有神經系統疾病者。

1.2 方法對照組采取認知訓練，醫生在相對安靜環境下，運用人工或計算器協助對VCI-ND患者進行針對性指導訓練，包括(1)注意力訓練：采用舒爾特方格或圖片讓患者找出不同；(2)知覺訓練：讓患者觀察實際物體后與圖片做出匹配或相似圖片分類；(3)記憶能力：通過圖片、撲克等游戲提升患者短時記憶或延遲會議；(4)數字理解與運用：通過數字積木等物體提升患者數字理解能力，進行虛擬交易游戲提升數學實際運用能力；(5)執行力訓練：對患者布置由簡單到復雜任務，依次完成來提升執行能力。該訓練每日進行1次，訓練時間控制在30 min左右。觀察組在對照組認知訓練基礎上增加重復經顱磁刺激進行干預，治療醫生與患者處于安靜環境下進行治療，患者取坐位或半臥位，刺激點固定在患者額葉、顳葉及枕葉對應的頭皮投射點，最大刺激強度給予3 T，選擇80% mT，刺激頻率為3 Hz，刺激量設置為600 pulses/d，1次/d。每15天為一個療程，兩組均進行2個療程，為期1個月。

1.3 觀察指標(1)認知功能：采用蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessmen，MoCA)和洛文斯頓認知評價箱(Loewenstein Occupational Therapy Cognition Assessment，LOTCA)，評價兩組患者干預前后認知功能的改變。MoCA總分30分，LOTCA總分為91分，得分越高表示認知功能越好。(2)事件相關電位P300檢測：參照國際誘發電位神經電生理會議以及臨床誘發電位學[3]建議標準，分別于干預前、干預后1月末采用事件相關電位P300檢測，正常指標為潛伏期N2(254±41)ms，P3(384±21)ms，波幅P3(8.9±4.0)mV，潛伏期N2>295 ms，P3>405 ms，波幅P3<4.9 mV表示異常。(3)生活能力評分：分別于干預前、干預后1個月末采用改良Barthel指數(modified Barthel index，MBI)對患者日常生活能力進行評估，總分為100分，得分越高表示患者生活自理能力越好。

1.4 統計學分析數據分析采用SPSS 18.0統計學軟件，計量資料以“均數±標準差”表示，比較行t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，比較行卡方檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者認知功能比較干預1個月后，觀察組MoCA、LOTCA評分較對照組高(P<0.05)。

表1 兩組患者認知功能比較

2.2 兩組事件相關電位P300波群潛伏期及波幅比較干預1個月后，觀察組N2、事件相關電位P300潛伏期N2、P3平均值低于對照組，波幅P3較對照組升高(P<0.05)。

2.3 兩組患者日常生活能力比較干預1個月后，觀察組生活能力評分較對照組高(P<0.05)。

表2 兩組事件相關電位P300波群潛伏期及波幅比較

表3 兩組患者日常生活能力比較分)

3 討論

VCI-ND是發生腦卒中較多見的并發癥，這類患者處于發展為癡呆的高危狀態，患者大腦皮質下缺血性血管病對額葉前部的皮質下環路有特異性影響，從而引發認知功能異常，對患者日后的康復及生活能力帶來嚴重影響，故應對VCI-ND患者認知功能障礙進行積極干預[4]。認知訓練聯合重復經顱磁刺激，首先能提高腦神經可塑性，刺激閑置神經與新的有效神經通路的聯通，促進神經前體細胞增殖，形成新的神經元[5]。重復對經顱磁刺激升高刺激區皮質的腦葡萄糖代謝率，有利盡快恢復認知功能，在靈活變化的高頻磁刺激下，直接或跨突觸調節神經傳導能力，由此提高患者認知功能。扈羅曼等[6]研究發現，認知訓練聯合重復經顱磁刺激能夠有效促進新神經元形成，調節神經傳導能力，從而提升VCI-ND患者認知功能，與本研究一致。

VCI-ND患者腦內神經遞質受損，腦白質高信號區域表現為軸突密度下降，小膠質細胞的激活增多和髓鞘脫失，導致認知功能障礙隨之影響事件相關電位P300相關電位。事件相關電位P300潛伏期N2、P3主要反映大腦高級思維活動，波幅反應大腦對外界信息的感知能力及信息加工時有效資源動員的程度。干預1個月后，觀察組潛伏期N2、P3平均值小于對照組，波幅P3較對照組升高(P<0.05)。認知訓練聯合重復經顱磁刺激，可有效促進患者新神經元形成，調節神經傳導能力，從而提升患者大腦信息編碼、認知加工速度及執行功能等高級思維活動[7-8]，促進其接受信息到做出反應的時限，觀察組潛伏期N2、P3平均值下降、波幅P3上升表示事件相關電位P300電位得到恢復，患者認知功能障礙得到有效改善。李美君[9]等研究表明，重復經顱磁刺激干預，能夠改善患者大腦高級思維活動，提升患者自主執行能力，與本文研究觀點符合。

VCI-ND通常會影響到患者日常生活及生存質量，故應積極糾正其認知功能和執行能力，提升日常自主生活能力。干預1個月后，觀察組生活能力評分較對照組高(P<0.05)表明，經認知訓練能改善患者認知狀態，肢體在活動時相應的皮層血流量增加，給予神經重塑良好環境，同時給予重復經顱磁刺激，能夠調節大腦皮層興奮性，改善代謝及腦血流狀態，糾正機體電離子，調整突觸重塑，抑制細胞程序性死亡[10]，改變多種神經遞質傳遞，改善患者認知障礙，提升日常自主生活能力。楊泉[11]等研究表示，認知訓練聯合重復經顱磁刺激，能夠刺激神經與突觸重塑，糾正患者認知障礙，從而有效提高其生活能力，與本文研究相符。綜上，認知訓練聯合重復經顱磁刺激對VCI-ND患者進行干預，能有效調節突觸及神經傳導功能，改善認知障礙，提升患者大腦高級思維活動，糾正事件相關電位P300，增強患者日常生活能力，值得推廣。