散發型克雅氏病腦18F-FDG PET的影像學特點

周 燕，李燕飛，賈延劼

(鄭州大學第一附屬醫院 1.放射科；2.神經內科，河南 鄭州 450001)

克雅氏病(Creutzfeldt-Jakob disease,CJD)是一種致死性的進行性神經退行性疾病，除遺傳、感染和醫源性因素外，大多數病例為散發性，稱為散發型克雅氏病(sporadic Creutzfeldt-Jakob disease,sCJD )[1-2]。CJD的臨床表現形式多樣，雖然診斷標準早已制定，但由于CJD的臨床癥狀無特異性，疾病早期很難確診。腦組織活檢病理學檢查是CJD確診的金標準，但在臨床應用中，由于出血、癲癇等腦活檢并發癥以及醫源性傳染等風險因素，腦組織活檢并不常用，因此使用非侵襲性檢查手段用于sCJD 的診斷十分具有意義[3]。CJD的組織學特征包括海綿狀改變、神經元丟失、星形膠質細胞增生，上述神經學改變可以導致局部葡萄糖代謝降低，而18F-fluorodeoxyglucose-positron emission tomography (18F-FDG PET)對于檢測大腦代謝變化非常敏感，可以用于分析sCJD神經系統局部區域的代謝變化。有報道表明，在sCJD的早期階段，PET具備更高的敏感性，PET異常可早于DWI出現，因此，PET可能作為sCJD早期診斷的有效手段[4]。關于sCJD的PET相關研究較為少見，國內目前報道均為個案病例[5]，本研究首次深入總結了sCJD的PET影像學特點，探討了PET在sCJD早期診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象本研究回顧性分析了2017年1月至2019年12月間收住鄭州大學第一附屬醫院的8例臨床診斷的sCJD患者。納入患者的診斷標準為：(1)2年內發生的進行性癡呆；(2)肌陣攣、視力障礙或小腦癥狀、錐體束征或錐體外系癥狀、無動性緘默等四項中至少兩項；(3)腦電圖周期性同步放電的特征性改變。具備以上三項可診斷為很可能CJD，僅具備1、2兩項，診斷為可能CJD。腦活檢發現海綿狀態和PrPsc者，為確診的CJD[6-7]。排除標準：所有患者無CJD家族史，未接受過角膜或硬腦膜移植等手術以及其他醫學操作，且由2名高年資神經內科醫師獨立診斷，排除自身免疫性腦炎、副腫瘤綜合征等疾病。

1.218F-FDG PET顯像方法18F-FDG PET顯像采用德國Simens公司的Biograph TruePoint64掃描儀，日本住友公司HM-20回旋加速器及CFN-100佐菜合成模塊。患者檢查前禁食6 h以上，控制血糖在6 mmoL/L以下，以3.7 MBq/kg靜脈注射18F-FDG ，平臥休息1 h后排空膀胱再飲水600～800 mL行PET顯像。由2名高年資核醫學科醫師獨立閱片。PET序列中，腦損害表現為腦部區域低攝取(FDG的攝取明顯低于區域本底水平)。

1.3 統計學方法研究總結sCJD患者臨床表現、PET和MRI特點；計量資料表示為“均數±標準差”。

2 結果

2.1 一般資料本研究回顧性收集了8例sCJD患者，其中男性患者4例，女性患者4例，平均年齡(58.75±5.70)歲。5例患者腦脊液14-3-3蛋白陽性，3例患者失訪。根據診斷標準，4例患者診斷為可能sCJD，4例患者診斷為很可能sCJD(表1)。8例患者均表現出快速進展的癡呆，其他sCJD的臨床表現包括肌陣攣、視力下降、共濟失調、錐體束征或錐體外系癥狀、無動性緘默等。

表1 sCJD患者的臨床資料

2.2 sCJD患者的MRI和PET結果分析所有sCJD患者進行PET檢查的平均病程為(4.8±3.1)月。8例患者中，6例患者PET結果異常，主要表現為額葉、頂葉、顳葉、基底節區等部位代謝降低；2例患者MRI結果異常，主要表現為額葉、頂葉、顳葉、基底節區T2高信號。在6例PET異常的患者中，4例MRI未見明顯異常；2例MRI異常，其中1例PET異常部位多于MRI異常部位，1例PET異常部位和MRI異常部位一致(見表2，圖1、圖2)。

表2 sCJD患者的MRI和18F-FDG PET結果

圖1 患者MRI結果

圖2 患者PET結果

3 討論

CJD是最常見的人類阮蛋白病，主要累及皮質、基底節和脊髓，又稱為皮質-紋狀體-脊髓變性，sCJD是CJD最為常見的一型，約占80%～90%。sCJD的病因尚不清楚，有研究表明，翻譯后的修飾可能在朊蛋白錯誤折疊中發揮作用，使異常形式的朊蛋白在大腦中穩定和積聚。sCJD的臨床表現多種多樣，可以表現為快速進行性癡呆、肌陣攣、小腦共濟失調、視覺障礙、錐體或錐體外系體征和癥狀，臨床上易與阿爾茨海默病、路易體癡呆、自身免疫性腦炎、副腫瘤綜合征、帕金森綜合征等疾病混淆[8-10]。sCJD的病理學改變包括神經元丟失、星形膠質細胞增生和海綿狀變性，細胞胞漿中可發現空泡形成，腦組織內存在異常阮蛋白淀粉樣斑塊，病變可彌漫性地分布于大腦皮質、紋狀體、丘腦、腦干、小腦和海馬等部位[11-12]。腦組織活檢是CJD確診的金標準，但在中國實際的臨床工作中，患者及其家屬不易接受腦組織活檢，且出于腦活檢術后并發癥以及醫源性傳染等風險因素，腦組織活檢實行的并不多。由于sCJD的臨床表現多變，且非特異性癥狀較多，易造成誤診、漏診，確診時往往已處于疾病晚期。盡早對sCJD作出準確的臨床診斷，治療上便可更及時進行干預，延緩病情進展，提高患者的生活質量，同時減少醫源性傳播的機會。

腦電圖、腦脊液生物標志物、腦MRI彌散加權成像(DWI)等多種技術已被應用于sCJD的診斷[13]。sCJD患者可出現特征性的腦電圖改變，即周期性同步放電(periodic sharp wave complexes，PSWCs)，PSWCs有助于疑似CJD的確診，但僅有50%～70%的sCJD患者中可在腦電圖發現PSWCs，而且腦電圖特征表現多出現在發病3個月以后，疾病晚期可消失[14]。部分sCJD患者雖多次進行腦電圖檢查，仍不呈現PSWCs。除了sCJD，約有5%～7%其他疾病的患者也可出現PSWCs，如阿爾茨海默病、血管性癡呆和路易體癡呆等[15]。此外，腦電圖對于顯示基底節區等深部結構的異常具有一定的局限性。sCJD腦脊液常規檢查一般為正常或蛋白輕度增高[16]，研究發現，14-3-3蛋白在sCJD初期常為陰性，中期陽性率較高，晚期敏感度再次降低。因此，14-3-3蛋白對于早期sCJD的診斷靈敏度相對較低[17-18]。既往期研究指出，DWI對于sCJD的早期診斷可能是較為敏感的方式，能夠揭示皮層異常情況。基底節區高信號和皮層“緞帶征”是sCJD較為特征性的影像學表現，sCJD的MRI異常信號多位于基底節區、扣帶回、額上回、枕葉和腦島，雖然DWI對sCJD的檢測具有一定的敏感度，但對于監測sCJD中潛在的代謝變化具有一定的局限性。

研究表明，在sCJD病程早期，灰質的海綿狀變性尚不明顯時，朊蛋白已能通過降低神經元表面Glut3水平干擾其正常功能，導致神經元損傷，糖代謝減低。 PET能夠反映靜息狀態下腦部葡萄糖代謝情況，因此，在sCJD的早期診斷中具有一定的優越性。由于PET檢查價格較為昂貴，目前并不常規用于sCJD的輔助診斷，但PET可作為特殊情況下的重要補充檢查，如在癥狀不典型或常規輔助檢查尚無明顯異常時，PET可用于協助診斷。此外，在一些特殊情況如安裝心臟起搏器不能完善MRI檢查、運動干擾導致MRI、腦電圖或腰椎穿刺檢查不能配合完成時， 也可以考慮選擇PET作為sCJD的輔助診斷。

本研究對8例sCJD患者的PET結果進行分析發現，sCJD患者主要表現為基底節區、額葉、頂葉、顳葉等部位代謝降低，除基底節區外，腦葉代謝降低多為單側。其中4例患者在MRI尚正常的情況下，PET已出現異常，PET及MRI均異常的患者中，1例患者PET顯示的代謝異常部位范圍大于MRI高信號部位，這也與既往研究結果一致，PET可在出現MRI異常高信號前檢測到CJD腦病變區域葡萄糖的代謝改變，且累及腦區范圍往往更廣泛，提示PET能夠更早地反應病變部位，在早期診斷中可能更為靈敏。

有報道顯示，PET還能夠靈敏性地檢測出與CJD患者的臨床癥狀有關的異常代謝部位，如共出現濟失調癥狀的CJD患者，PET提示在腦橋和小腦中部代謝降低；視覺障礙的CJD患者，枕葉皮質存在低代謝情況；而出現皮質基底節綜合征的CJD患者，PET顯示中央前回和頂葉代謝降低[19]。

除作為sCJD的輔助診斷，PET 還可用于sCJD與其他疾病的鑒別診斷。本研究中8例患者均是出于鑒別診斷的原因而完善了PET檢查。sCJD較為典型的臨床表現為快速進展的癡呆，自身免疫性腦炎、副腫瘤綜合征也可以表現為快速進展的癡呆、錐體外系癥狀、小腦共濟失調或其他神經系統癥狀。自身免疫性腦炎、副腫瘤神經綜合征常與腫瘤密切相關，而PET是常用的腫瘤篩查方法，若能發現原發腫瘤，則對于鑒別CJD與自身免疫性腦炎、副腫瘤神經綜合征具有一定的臨床價值。

綜上所述，PET在sCJD的早期診斷以及鑒別診斷中均具有一定的臨床價值，在一些特殊情況下也可作為重要的補充檢查。但由于PET的檢查費用較高，臨床推廣應用具有一定的局限性，因此我們的研究樣本有限，還需要收集更多的病例進一步總結sCJD患者PET的影像學特點。