會陰撕裂孕期相關危險因素風險預測模型的構建

劉 敏，方 甜，吳 敏，李金芝

(1.蚌埠醫(yī)學院護理學院，安徽 蚌埠 233030；2.中國科技大學附屬第一醫(yī)院南區(qū)神經(jīng)外科，安徽 合肥 230001)

陰道分娩是一種常見且被廣為提倡的分娩方式，世界衛(wèi)生組織指出陰道分娩有助于降低新生兒肺炎以及母親感染的風險，促進產(chǎn)后恢復。但陰道分娩伴隨著會陰撕裂的風險，較嚴重的會陰撕裂甚至會損傷盆底組織，影響生理功能，導致產(chǎn)后陰道壁脫垂、子宮脫垂等盆底功能障礙相關癥狀的出現(xiàn)，對產(chǎn)婦身心健康造成極大的影響。不幸的是，會陰撕裂在陰道分娩過程中并不少見，超過85%的陰道分娩產(chǎn)婦會發(fā)生會陰撕裂[1]，Ⅱ度及以上的會陰撕裂發(fā)生率甚至高達65.52%[2]。然而，現(xiàn)階段國內尚缺少針對會陰撕裂的風險預測系統(tǒng)，本研究回顧性分析了會陰撕裂產(chǎn)婦在孕期時的相關臨床資料，篩選出會陰撕裂的危險因素，并構建其風險預測模型，旨在為孕產(chǎn)保健人員評估會陰撕裂風險以及為臨床決策提供一定理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源及分組回顧性分析2018年6月至2018年9月間在蚌埠市兩家三級醫(yī)院產(chǎn)科分娩的產(chǎn)婦相關資料，納入標準為：(1)經(jīng)陰道分娩者；(2)具備完整資料者；(3)知情同意者。排除陰道分娩轉剖宮產(chǎn)者、不愿意參與研究、不配合者。最終共納入310名經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦樣本。

1.2 研究終點指標和納入影響因素本研究以分娩過程中是否出現(xiàn)不同程度的會陰撕裂作為研究終點指標，包括：Ⅰ度即皮膚及陰道粘膜損傷；Ⅱ度即會陰肌肉損傷，但尚未累及肛門括約肌；Ⅲ度損傷肛門括約肌；Ⅳ度損傷內、外肛門內括約肌以及直腸肛門粘膜。對于行會陰側切術的產(chǎn)婦則納入會陰撕裂行列。研究顯示產(chǎn)婦的一些孕期相關資料同會陰撕裂的發(fā)生存在一定聯(lián)系[3]，故本研究納入可能的孕期相關因素作為備選進行探討分析，包括產(chǎn)婦年齡、分娩經(jīng)歷、孕次、孕期體重增長幅度、妊娠期糖尿病、分娩前胎兒大小(以新生兒出生體重作為胎兒大小指標)、妊娠期貧血(妊娠女性測量血紅蛋白含量<100 g/L)及妊娠期高血壓性疾病(妊娠期女性收縮壓≥140 mmHg和或舒張壓≥90 mmHg)變量，孕期體重增長分層參考《孕前和孕期保健指南2018》[4]，見表1。

1.3 統(tǒng)計學方法整理錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用“均數(shù)±標準差”進行描述，計數(shù)資料采用例數(shù)及百分比[n(%)]進行描述，采用卡方檢驗或秩和檢驗方法對兩組相關性進行檢驗。通過單因素分析篩選會陰撕裂相關危險因素，采用二元Logistic回歸分析明確會陰撕裂的危險因素，并建立風險預測模型，擬合驗證組人群，繪制ROC曲線，計算AUC和約登指數(shù)，同時采用Hosmer-Lemshow檢驗模型的預判準確性和預測價值。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 會陰撕裂發(fā)生情況研究共納入310名產(chǎn)婦作為研究對象，其中分娩過程中出現(xiàn)會陰撕裂的產(chǎn)婦有148名，占總體的47.74%；未出現(xiàn)會陰撕裂的產(chǎn)婦有162名，占總體的52.26%。

2.2 單因素分析結果采用單因素方差分析和卡方檢驗對變量因素進行初步篩選。結果得出產(chǎn)婦年齡、分娩經(jīng)歷、孕次、孕期體重增長幅度、妊娠期糖尿病以及分娩前胎兒大小共6個因素在是否發(fā)生會陰撕裂之間的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 會陰撕裂危險因素單因素分析[n(%)]

2.3 建模組與驗證組的一致性比較利用SPSS 20.0軟件按4∶1隨機抽取個案進入建模組(248個個案，用于建立Logistic回歸模型)和驗證組(62個個案，檢驗模型的預測效果)。建模組中會陰撕裂產(chǎn)婦122個(49.19%)，驗證組中會陰撕裂產(chǎn)婦26個(41.94%)，兩組會陰撕裂個案分布差異在檢驗下差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組中所有變量因素在兩組間分布均具有可比性，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 建模組與驗證組的一致性比較

2.4 建立會陰撕裂風險預測模型將6個變量因素采用二元Logistic回歸進行分析，對于分類變量相應設置啞變量，以分類變量第一項作為參照項。最終納入3個變量因素(孕期體重增長過度、分娩前胎兒大小介于3.0～4.0 kg和初產(chǎn)婦)帶入會陰撕裂預測模型中，見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析結果

得出回歸方程：e為自然對數(shù)，P為發(fā)生會陰撕裂的概率，P值越接近于0，則陰道分娩過程中發(fā)生會陰側切的幾率越小，反之幾率越大，該模型可用于會陰撕裂發(fā)生風險的預測。

2.5 驗證預測模型將驗證組數(shù)據(jù)資料帶入該預測模型，檢驗模型的預測價值。據(jù)所得概率和實際發(fā)生率，繪制ROC曲線。結果顯示，模型擬合良好，具有一定的預測價值，曲線下面積(AUC)、Youden指數(shù)最大值及H-L檢驗結果詳見表4、圖1。

表4 驗證預測模型

圖1 預測模型驗證ROC曲線

3 討論

會陰撕裂在陰道分娩過程中發(fā)生率較高[1-2]，在影響產(chǎn)婦生理功能的同時也給其帶來心理上的痛苦。本研究Logistic回歸分析結果顯示，胎兒大小與會陰撕裂存在一定的聯(lián)系，胎兒越大，產(chǎn)道受到的牽拉程度越高，更易發(fā)生會陰撕裂。研究指出[3，5],新生兒體重大于4.0 kg的產(chǎn)婦發(fā)生會陰撕裂的風險遠高于新生兒體重小于4.0 kg者，但本研究分析結果提示，當新生兒體重在3.0～4.0 kg時，會陰撕裂的風險也會隨著新生兒體重增加而升高，可見，孕期適度控制胎兒大小十分重要。

本研究發(fā)現(xiàn)孕期體重增加過度導致陰道分娩時會陰撕裂的概率增加，這與方甜[4]所得結果相同。此外，多項研究[6-7]發(fā)現(xiàn)，初產(chǎn)婦在分娩過程中相較于經(jīng)產(chǎn)婦更易出現(xiàn)會陰撕裂，這與本研究結果相同，這可能是由于初產(chǎn)婦缺乏分娩經(jīng)驗、過分緊張、過度用力導致胎兒娩出過快，從而發(fā)生會陰撕裂。

研究發(fā)現(xiàn)，年齡過高是會陰撕裂的一項危險因素，年齡與會陰撕裂之間存在著密切的聯(lián)系[8-9]。然而，李曉紅等[6]在其研究中發(fā)現(xiàn)，不同年齡組在會陰撕裂發(fā)生與否中的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，本研究得出，年齡的增加并不會增加會陰撕裂出現(xiàn)的幾率(Logistic回歸分析，P>0.05)，與既往研究存在一些差異。趙希麗等[10]指出產(chǎn)婦年齡與剖宮產(chǎn)之間存在著顯著相關性(P<0.05)，高齡產(chǎn)婦更易選擇剖宮產(chǎn)方式進行分娩。因而，本研究與既往研究結果存在差異的原因，可能是由于高齡孕婦選擇剖宮產(chǎn)作為分娩方式的幾率更高，使得納入樣本中高齡產(chǎn)婦的人數(shù)遠低于實際數(shù)量，干擾數(shù)據(jù)分析的結果。

因此，孕產(chǎn)保健人員應注重向孕婦及育齡期女性宣教；關注孕婦孕期體重增長；監(jiān)測并控制胎兒大小，避免巨大兒的出現(xiàn)；建議開設孕婦學校，積極向初產(chǎn)婦宣講分娩過程中相關知識和注意事項，告知孕婦孕期控制體重合理增長的重要性；對于育齡期未孕女性宣講在最佳生育年齡生育的重要性；同時，助產(chǎn)士應提高自身業(yè)務能力以便在分娩時給予產(chǎn)婦準確、易懂的分娩指導。

本研究探索了會陰撕裂發(fā)生的孕期相關危險因素，并建立了風險預測模型，具有一定的預測價值(AUC=0.747)，有助于孕產(chǎn)工作人員評估孕婦發(fā)生會陰撕裂的風險、做好孕期健康管理以及分娩和助產(chǎn)的準備。本研究將樣本人群拆分為建模組和驗證組，兩組間差異無統(tǒng)計學意義，保證了驗證的可靠性。本研究建立的預測模型為孕產(chǎn)保健人員提供了一項切實好用的風險評估工具。但本研究存在一定的局限性，首先，本研究納入蚌埠地區(qū)310名陰道分娩產(chǎn)婦，樣本量較少且區(qū)域局限，并不一定代表全國各地的產(chǎn)婦會陰撕裂現(xiàn)狀；其次，本研究納入危險因素均為孕期相關危險因素，并不包含產(chǎn)婦自身會陰狀況以及分娩過程中可能遇到的相關危險因素，如分娩時會陰部皮膚條件、會陰是否水腫、助產(chǎn)士專業(yè)熟練度、從業(yè)年限等[11]。因此，此領域未來的研究應增加樣本量，擴大危險因素納入范圍及樣本來源范圍，建立一個更精確、更可靠、更簡便的會陰撕裂風險預測模型，為臨床婦產(chǎn)工作者提供更加可靠易行的理論依據(jù)。

綜上所述，本研究通過對310名陰道分娩產(chǎn)婦相關資料進行統(tǒng)計分析，探究了陰道分娩時會陰撕裂的危險因素，給予孕產(chǎn)保健人員一些保健啟示，并建立了風險預測模型，具有一定應用價值，可為產(chǎn)科醫(yī)護人員臨床決策提供一定的理論依據(jù)，但仍需后續(xù)研究的進一步完善豐富。