NBAS-APS疼痛管理模式對改善分娩結局的效果評價

胡曉靜，劉瑩，趙娟，沈鶯

(上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院 產房，上海 200030)

分娩疼痛是絕大多數女性一生中經歷最劇烈的疼痛[1]。實施分娩鎮痛不僅為產婦提供了無痛、舒適化醫療，還可以降低剖宮產率、保障母嬰安全[2]。我國分娩鎮痛的實施目前局限于婦產專科醫院[2]。為此，國家衛生健康委員會發布了《關于開展分娩鎮痛試點工作的通知》[2]，其中提到建立更加規范化的產時疼痛管理模式是分娩鎮痛的關鍵。目前，得到廣泛認可的急性疼痛管理模式有兩種：(1)以麻醉醫師為基礎的急性疼痛服務模式(anesthesiologist-based acute pain service，AB-APS),由麻醉醫師提供鎮痛服務[4]，效果雖確切，但由于麻醉醫師人員緊缺，僅少部分患者能受益于此模式[5]；(2)以護士為基礎、以麻醉醫師為督導的急性疼痛服務模式(nurse-based,anesthesiologist-supervised acute pain service,NBAS-APS)，該模式可充分發揮護士的作用[5]，有效減輕術后患者的疼痛程度[5]。本研究旨在了解分娩時NBAS-APS模式的應用效果，以期為建立和推廣高效的產時疼痛管理模式提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法選擇2018年3-4月在某三級甲等婦產科專科醫院分娩的產婦500例為對照組，2019年3-4月分娩的產婦500例為觀察組。納入標準：20～35歲初產婦；接受規律產檢；有自然分娩及分娩鎮痛意愿；足月單胎、頭位；神志清醒，并自愿參加本研究。排除標準：有剖宮產指征；有硬膜外麻醉禁忌證；不愿參加本研究。兩組產婦的年齡、孕周及孕次等一般資料經比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。所有產婦對本研究均知情同意，并報院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統AB-APS模式管理，即麻醉醫生主導，助產士執行醫囑的產時疼痛管理模式。產婦在孕期及入院后接受非藥物鎮痛的指導，在新產程宮口擴張至4 cm以前，均采用非藥物鎮痛措施；宮口擴張至4 cm后，由麻醉醫生實施分娩鎮痛；鎮痛后臥床休息，由助產士負責生命體征觀察，出現異常情況呼叫麻醉醫生到場處理，在產婦宮口開全后遵醫囑暫停產婦自控鎮痛(patient controlled analgesia,PCA)給藥。

表1 兩組產婦一般資料的比較

1.2.2 觀察組 建立并實施NBAS-APS模式。

1.2.2.1 建立NBAS-APS小組 成立以助產士為主體、以麻醉醫生為督導的NBAS-APS團隊，由產房護士長擔任組長，接受系統分娩鎮痛培訓的3名助產士為副組長，6名麻醉科主治醫生及19名疼痛護理小組成員(其中助產士6名，產科病房護士10名，孕婦學校老師3名)為組員。小組成員主要負責疼痛評估、培訓教育、急性疼痛診療與護理干預、持續質量改進等。

1.2.2.2 對NBAS-APS組員進行疼痛知識培訓 采用PPT講座、現場示范、情景模擬等方法對組員進行疼痛知識培訓。內容包括：疼痛的定義、分類；三個產程中分娩痛的病理生理特點；視覺模擬評分法(visual analog scale，VAS)疼痛評估及記錄；多模式鎮痛的方法；鎮痛泵的使用和異常識別；藥物鎮痛的時機選擇及相關并發癥；椎管內藥物鎮痛的常見并發癥及其處理、患者的疼痛知識教育。

1.2.2.3 NBAS-APS模式的實施 (1)孕期：孕婦學校老師向孕婦講授非藥物鎮痛方法，增設鎮痛分娩與麻醉課程。(2)入院后：病房護士宣教三個產程及特點，結合疼痛評估采取非藥物鎮痛方法，并介紹分娩的流程，使孕婦對分娩做好充足的心理準備。(3)第一產程：在宮口擴張3 cm時進入產房，由助產士實施疼痛評估。根據產婦疼痛程度和表現，在潛伏期以非藥物鎮痛指導為主，如實施自由體位、使用分娩球、呼吸技巧、熱敷包等措施；當疼痛評分>3分時，通知麻醉醫師并協助實施椎管內鎮痛。(4)實施分娩鎮痛：麻醉醫師負責實施麻醉鎮痛，配置和安放產婦自控鎮痛泵，及時處理助產士反饋的鎮痛不全、藥物不良反應問題。助產士負責鎮痛操作后的監測和評估，半小時內每5分鐘記錄一次生命體征，持續胎心監測，半小時后改為每小時記錄一次；強化分娩鎮痛的知識宣教，PCA指導的使用，期間如產婦疼痛加劇呼叫麻醉醫生處理。助產士鼓勵鎮痛后繼續嘗試自由體位，并處理PCA堵管等異常。(5)第二、三產程：根據產婦分娩鎮痛后的疼痛程度，對后期效果欠佳的產婦分配高年資助產士進行第二產程的指導和助產，不予暫停PCA的持續輸注。

1.3 觀察指標

1.3.1 主要指標 (1)分娩鎮痛前及分娩鎮痛后1 h疼痛評分：采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS) ，將疼痛程度用0～10進行分級，0分代表無痛，10分代表最痛。(2)藥物鎮痛持續時長：開始椎管內置管至分娩后拔除。(3)分娩鎮痛不良反應發生率：不良反應包括過敏反應、發熱、惡心、嘔吐、尿潴留、麻醉后疼痛、神經損傷等。

1.3.2 次要指標 (1)產程時長：產程的劃分按照《婦產科學(第九版)》[7]分為三個產程，其中第一產程為正式臨產到宮口開全(10 cm)；第二產程為宮口開全至胎兒娩出；第三產程為胎盤娩出期。(2)分娩方式：陰道分娩和剖宮產。(3)會陰切開率：采用限制性會陰切開，當出現胎兒過大或會陰過緊等會陰撕裂不可避免者予以會陰切開。(4)會陰裂傷程度：按照2015年英國皇家婦產科醫師協會(royal college of obstetricians and gynaecologists，RCOG)[8]標準分為4度，即Ⅰ度，會陰部皮膚和(或)陰道黏膜損傷；Ⅱ度，伴有會陰部肌肉損傷、但未傷及肛門括約肌；Ⅲ度，損傷累及肛門括約肌；Ⅳ度，肛門內外括約肌均受損并累及直腸黏膜。

1.4 資料收集 設計數據收集表，主要指標由負責產程觀察及接產的組員在產時記錄，次要指標提取自醫院信息系統中的產時總結記錄，在產后統一導出。

2 結果

2.1 兩組產婦鎮痛效果的比較 觀察組產婦藥物鎮痛持續時間長于對照組(P<0.05)；兩組分娩鎮痛前后的疼痛評分和不良反應發生率差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組產婦鎮痛效果的比較

2.2 兩組產時及分娩結局指標的比較 第一產程與總產程時長、會陰裂傷程度及會陰切開率的差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組產時及分娩結局指標的比較

3 討論

3.1 NBAS-APS模式對產時分娩疼痛管理效果的評價 傳統AB-APS以在鎮痛領域有豐富經驗的麻醉醫生為基礎，可為患者提供高效的鎮痛服務，但由于麻醉醫師緊缺、傳統觀念等，限制了藥物分娩鎮痛的普及[2]。本研究中構建的產時NBAS-APS是以產婦為中心，由多學科學專業人員組成的疼痛管理團隊，通過團隊成員的評估、指導、觀察，在待產、分娩中實施各種針對性鎮痛措施，增加藥物鎮痛時長，改善產婦分娩體驗。本研究中兩組在實施分娩鎮痛前后1 h的疼痛程度改善效果無差異，分析原因可能是評分的時間窗較短。在分娩鎮痛并發癥管理方面，接受疼痛管理培訓的護士能夠更加勝任藥物鎮痛的實施和觀察，在麻醉醫師無法及時到場處置的情況下進行評估和早期處理。這也驗證了由護理人員主導的疼痛管理模式能夠發揮一定作用，達到有效控制分娩疼痛的目的。同時，NBAS-APS的實施能使與鎮痛管理相關的人力、物力、技術、時間等要素有機結合，提高疼痛控制的效果和工作效率，克服了麻醉醫師工作量和積極性不高的缺點[9]，為目前專科及綜合性醫院分娩鎮痛的廣泛開展提供借鑒。

3.2 NBAS-APS模式對產程及分娩結局的影響 NBAS-APS團隊經過系統的疼痛管理培訓，更熟悉鎮痛藥物的藥理作用、不良反應，能夠綜合運用鎮痛方法，提高產婦對分娩鎮痛的接受度。臨床中多在第一產程活躍期后予椎管內阻滯麻醉，但此時產婦已經受較長時間疼痛，焦慮等負面情緒已產生，不利于順利分娩。而結合產婦疼痛評分提前予以分娩鎮痛，可緩解產婦的焦慮情緒；且能夠松弛宮頸、陰道壁等，防止不協調性子宮收縮，在鎮痛后繼續鼓勵自由體位，達到同樣宮縮壓力下宮頸擴張加速，促使活躍期縮短[10]。本研究中第二產程時長沒有明顯組間差異，可能是由于產婦疼痛緩解后短暫的休息能夠為第二產程保存體力，有助于第二產程的順利進展。本研究中NBAS-APS模式下會陰切開和裂傷發生率更低，可能是由于第二產程持續應用鎮痛泵，使產婦更好配合助產士的指導，胎頭娩出時能夠控制屏氣力度，減少了會陰損傷。