“一帶一路”援牙買加白內(nèi)障患者的圍術(shù)期護(hù)理

劉東，陸平

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 眼科，北京 100050)

牙買加是拉美地區(qū)醫(yī)療條件相對落后的國家之一，國內(nèi)白內(nèi)障患者數(shù)量龐大。白內(nèi)障是一種對視力危害較大的疾病，在較不發(fā)達(dá)國家，患者通過手術(shù)得到治愈的機(jī)會很少。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院積極響應(yīng)國家號召，2019年組成“一帶一路”眼科團(tuán)隊奔赴牙買加，為當(dāng)?shù)?06例白內(nèi)障患者開展了手術(shù)。針對牙買加的地域特點及患者特征，護(hù)理團(tuán)隊制定并實施了一系列個性化的護(hù)理措施，以期為后續(xù)眼科援外護(hù)理人員提供借鑒和參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 牙買加報名參加白內(nèi)障手術(shù)者超1000人，雙方醫(yī)療團(tuán)隊經(jīng)過兩次篩選，去除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者及未到者，最終506例患者接受手術(shù)，其中男193例、女313例；年齡26～94歲，平均(68.5±7.4)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：各種原因?qū)е碌母餍桶變?nèi)障；無手術(shù)禁忌證；非接觸眼壓計測得眼壓≤21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；小瞳孔視力≤0.5(個別核性白內(nèi)障若患者要求強(qiáng)烈，疾病嚴(yán)重影響色覺或其他視功能，且伴有重度屈光不正，可適當(dāng)放寬標(biāo)準(zhǔn)至0.6)。排除標(biāo)準(zhǔn)：全身感染性疾病；眼部及周圍組織活動性炎癥，如急性結(jié)膜炎、角膜炎、淚囊炎、瞼板腺炎等；角膜內(nèi)皮顯微鏡測得角膜內(nèi)皮計數(shù)<1500個/mm2；明顯晶狀體脫位或半脫位，伴有眼部其他病史；伴有嚴(yán)重全身疾?。惶悄虿』颊呖崭寡?10 mmol/L(血糖過高會導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥[1])；高血壓患者術(shù)前用藥后收縮壓仍高于160 mmHg，舒張壓仍高于100 mmHg(當(dāng)?shù)囟鄶?shù)高血壓患者未服用過降壓藥，身體產(chǎn)生耐受性，故適量放寬高血壓標(biāo)準(zhǔn))；近期發(fā)生心肌梗死；預(yù)評估無法配合表面麻醉或局部麻醉。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)消毒，鋪無菌手術(shù)巾；應(yīng)用聚維酮碘溶液沖洗術(shù)眼，以眼瞼牽開器牽開眼瞼，于顳上方制造透明角膜切口，連續(xù)環(huán)形撕囊；水分離和水分層后，應(yīng)用超聲乳化儀攔截劈核，超聲乳化晶狀體核，吸凈皮質(zhì)后植入可折疊人工晶體；若因晶體囊袋存在問題等不能行超聲乳化者，行小切口取出晶狀體或白內(nèi)障囊外摘除術(shù)完成手術(shù);予氧氟沙星眼膏涂眼，無菌紗布包扎術(shù)眼。

1.3 結(jié)果 506例患者順利完成手術(shù)，無不良反應(yīng)及眼內(nèi)炎發(fā)生。術(shù)前最低視力：光感,最高視力0.6，平均(0.12±0.03)；術(shù)后1 d最高視力1.0，平均(0.53±0.08)。其中378例(74.7%)≥0.3，274例(54.0%)≥0.5。

2 圍術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 牙買加患者具有有色人種多、睫毛濃密、面部污垢較多等特點，在清潔消毒、處理睫毛、沖洗淚道與結(jié)膜囊等術(shù)前護(hù)理方面與國內(nèi)存在較大差異。

2.1.1 分析環(huán)境背景 牙買加所處的地理位置接受日照時間長，地勢海拔較高[2]，紫外線強(qiáng)度大，有研究[3-7]顯示，紫外線照射量強(qiáng)區(qū)域的白內(nèi)障患病率較高。牙買加黑人和黑白混血人種占90%以上，相對于白色人種，有色人種白內(nèi)障患病率較高[8-9]。同時，牙買加位于加勒比海西北部，屬于熱帶海洋性氣候，室外溫度(32℃左右)與手術(shù)室溫度(20～23℃)溫差較大，患者年齡普遍偏高，為避免其受涼感冒，保證術(shù)后盡快康復(fù)，護(hù)理團(tuán)隊根據(jù)患者需求及時調(diào)整室內(nèi)空調(diào)溫度，應(yīng)用多層手術(shù)服及手術(shù)單增加保暖效果。

2.1.2 常規(guī)準(zhǔn)備 本次“一帶一路”護(hù)理團(tuán)隊中，配備多名英語水平較高的護(hù)士，做到與當(dāng)?shù)厝藴贤o障礙。術(shù)前對當(dāng)?shù)刈o(hù)士進(jìn)行操作培訓(xùn)，內(nèi)容包括清潔消毒、沖洗淚道與結(jié)膜囊等。

2.1.3 處理睫毛 與國內(nèi)患者不同，牙買加患者睫毛濃密，剪除睫毛不僅會加重睫毛根部與角膜的摩擦還會減弱睫毛阻擋灰塵的能力。有研究[10]顯示，保留睫毛不會增加眼內(nèi)炎的發(fā)生率，因此，本研究中的所有患者均未剪除睫毛，僅應(yīng)用聚維酮碘稀釋液消毒睫毛根部。

2.1.4 淚道沖洗 由于膚色對比度高，多數(shù)患者淚點暴露情況良好。沖洗前，擠壓淚囊觀察有無膿性分泌物；選用暴露較清晰的下淚點為進(jìn)針點，將麻醉劑滴于靠近下淚點的內(nèi)眥處2次，囑患者閉眼休息30 s；用棉簽暴露下淚點，將沖洗針緩慢插入淚道內(nèi)1～2 mm，再轉(zhuǎn)向鼻側(cè)，沿淚小管進(jìn)入5～6 mm；推入沖洗液，如遇阻力輕輕上提再次推入沖洗液，考慮到清潔效果，沖洗液推入量大于1 ml；沖洗過程中詢問患者咽喉部有無液體流出，觀察阻力及淚點有無異常分泌物，記錄沖洗結(jié)果并匯報醫(yī)生。

2.1.5 清潔消毒 牙買加衛(wèi)生條件較差，患者面部經(jīng)?？梢娢酃阜e聚，術(shù)前協(xié)助患者在準(zhǔn)備間更衣后，囑其用清水洗凈面部，再用無菌紗布進(jìn)行擦拭直至無肉眼可見污漬；對乙醇及聚維酮碘無過敏的患者，應(yīng)用2%聚維酮碘消毒液對其眼周皮膚進(jìn)行擦拭消毒；過敏患者應(yīng)用生理鹽水擦拭。消毒面積大于國內(nèi)范圍標(biāo)準(zhǔn)：囑患者閉眼，擦拭范圍為術(shù)眼上過眉弓，下過眶下孔，內(nèi)側(cè)至鼻梁骨，外側(cè)至瞼裂2 cm處，環(huán)形消毒，重復(fù)2次。牙買加患者大多眼眶突出，眼窩較深，需二次消毒，消毒范圍小于第1次。

2.1.6 結(jié)膜囊沖洗 牙買加患者結(jié)膜囊內(nèi)分泌物及污垢較多，應(yīng)用生理鹽水進(jìn)行坐位沖洗效果不佳，因此采用加入抗生素的溶液進(jìn)行臥位沖洗。近年來，有研究[11]表明，應(yīng)用慶大霉素等抗生素后，眼內(nèi)細(xì)菌的耐藥性較低，且有下降趨勢。因此，沖洗溶液改為0.9%生理鹽水500 ml加160萬單位慶大霉素；囑患者仰臥，頭部稍傾斜，用無菌棉簽暴露上下眼瞼，于眼球上方3 cm處傾倒液體，囑患者360°轉(zhuǎn)動眼球，注意沖洗速度，既不刺激眼球又能清洗徹底。

2.1.7 術(shù)前散瞳 牙買加患者合并慢性病者較多，散瞳效果大多不理想。遵醫(yī)囑在結(jié)膜囊沖洗前進(jìn)行第1次散瞳，沖洗后進(jìn)行第2次散瞳，后每隔5 min再進(jìn)行3次散瞳，共5次，若等待時間過長，需在候診時、入手術(shù)室時再次散瞳。

2.1.8 心理護(hù)理 牙買加患者信仰基督教，面對重大事件時習(xí)慣進(jìn)行祈禱，護(hù)理團(tuán)隊利用這一特點組織當(dāng)日手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前集體祈禱，有效地安撫了患者的緊張情緒。

2.2 術(shù)中護(hù)理 本研究中的患者大多無手術(shù)體驗，對手術(shù)流程不熟悉，易產(chǎn)生焦慮、恐懼心理，因此在進(jìn)入手術(shù)間后向其介紹手術(shù)過程及配合要點，做好心理護(hù)理。護(hù)理人員帶領(lǐng)患者進(jìn)入手術(shù)間后，囑其平臥于手術(shù)臺上，進(jìn)行信息核實。手術(shù)過程中由3名中方護(hù)士帶領(lǐng)6名牙買加護(hù)士配合醫(yī)生手術(shù)，工作內(nèi)容包括：超聲乳化儀連接、操作、手柄調(diào)換；器械清洗；鋪無菌器械臺；包裝器械包；患者銜接；人員分配調(diào)動等。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 術(shù)后反應(yīng) 術(shù)后囑患者休息30 min，觀察有無不適反應(yīng)，記錄生命體征。若出現(xiàn)眼部脹痛、惡心、嘔吐等反應(yīng)立即通知醫(yī)生。因術(shù)眼視力提升，患者通常情緒激動，注意安撫患者，以免其因過度興奮導(dǎo)致血壓波動及眼部出血等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后30 min，若患者在靜息狀態(tài)下測得上肢收縮壓超過160 mmHg，應(yīng)及時通知醫(yī)生遵醫(yī)囑給予應(yīng)用降壓藥物，直至血壓恢復(fù)至正常范圍。

2.3.2 術(shù)后宣教 術(shù)后當(dāng)日，術(shù)眼覆蓋紗布，切勿按揉、沾水，告知患者有輕度異物感屬正?，F(xiàn)象。術(shù)后1 d來醫(yī)院復(fù)查，向患者進(jìn)行正確滴眼藥水d 宣教：即用干凈棉簽扒開下眼瞼，藥瓶距離眼部大于2 cm，將眼藥水滴入下結(jié)膜囊內(nèi)，閉眼充分吸收。術(shù)后避免劇烈運(yùn)動，防止術(shù)眼受傷，切勿臟水進(jìn)眼，保持個人衛(wèi)生。指導(dǎo)患者長期注意用眼衛(wèi)生，發(fā)放面部清潔用物，保持面部清潔，可在一定程度上避免眼內(nèi)炎的發(fā)生。