基于證據的患者指南制定和發展的研究進展

邢年路，周英鳳，方園，黃娜，李麗

(1.復旦大學 護理學院，上海 200032； 2.復旦大學 JBI循證護理合作中心；3.復旦大學附屬婦產科醫院 產科，上海 200090)

循證實踐強調以研究證據作為專業人員和患者決策的依據。而臨床實踐指南作為循證實踐理念下直接指導臨床決策的重要形式，基于系統評價的證據，在綜合權衡不同干預措施利弊的基礎上，為決策者提供最佳衛生服務的推薦意見[1]，因此，臨床實踐指南成為彌合證據和實踐之間差距的橋梁。但根據MAGIC國際組織(making GRADE the lrresistible choice)2013年提出的證據生態系統[2]，證據最終應傳播到患者，為患者做出判斷和選擇提供基于證據的建議，輔助患者決策。本文旨在對患者指南的概念、制定的必要性、發展現狀、制作方法等進行綜述，以期為推動患者指南的發展提出建設性對策。

1 患者指南的概念及制定的必要性

國際指南協作網(Guideline International Network, GIN)指出，患者指南(patient version of guideline，PVG)是在循證醫學理念的指導下，以患者關注的健康問題為中心，基于當前可獲得的最佳證據構建的適合患者使用的指南[3]。患者作為醫療護理的中心，常缺乏專業知識，證據的易懂性、可讀性及可及性都會影響患者對證據的理解和采納。臨床實踐指南針對疾病的預防、篩查、診斷、治療及護理的推薦意見相對專業[1]，這不但影響了患者對推薦意見的接受度，也降低了推薦意見的可操作性。并且，患者獲取指南的途徑有限，對指南的可及性并不高。此外，患者與專業人員關注的重點往往并不一致，專業人員更關注疾病的診斷、治療方案等問題，而多數患者更傾向于獲取自我管理相關的建議[4]，所以目前的臨床實踐指南并不適用于患者。因此，為了推動證據向患者傳播，促進醫患溝通和共享決策，患者指南應需而生。

2 患者指南的發展現狀

2000年以來，患者指南的數量越來越多，調查顯示，截至2020年6月28日全球共有615部患者指南發布，制定機構主要集中在英、美國家[5]。患者指南涉及多個領域，包括腫瘤、生殖與婦女健康、慢性病及心理健康等[6]，其針對的目標人群往往是罹患某種疾病的人群，旨在為患者提供關于疾病背景、治療、篩查、診斷、預防及自我管理等方面的信息。大多的患者指南都提供了疾病治療的信息，比如美國國家綜合癌癥網絡(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)發布的食管癌患者指南，不僅提供了疾病可選擇的治療方法，還提供了替代療法的信息[7]。此外，加拿大糖尿病協會發布的糖尿病患者指南提供了成人糖尿病篩查的信息以及飲食運動和血糖監測等自我管理方面的信息[8]。德國國家衛生保健指南計劃2020年更新發布的第4版哮喘患者指南[9]提供了有關疾病的流行病學、預防、診斷、治療、自我管理及康復的信息。目前，患者指南也引起了國內研究者的關注，一項針對研究者對患者指南認知度的調查[10]指出，30%的調查對象知道并了解患者指南，86.7%的調查對象認為需要制定患者指南。但系統的檢索表明，國內正式發布的患者指南還比較少，2012年中華醫學會肝病學分會依據專業版《慢性乙肝防治指南》發布了患者版乙肝防治指南，2017年中華預防醫學會發布了針對乳腺癌患者的生活方式指南，2020年廣東省免疫疾病臨床醫學研究中心發布了針對高尿酸血癥/痛風患者及類風濕關節炎患者的患者指南[11-12]。

3 患者指南的制作過程及方法

患者指南的制定有兩種方式，一是將現有的臨床實踐指南直接轉化為患者指南，該種方式可減少重復證據檢索、評價等工作量，但直接轉化現有的臨床實踐指南可能導致患者指南不符合患者的需求；二是嚴格按照指南構建的方法學制定患者指南，該種方式可在指南制定全程納入患者意見，但比較耗時、耗力。本文根據2015年國際指南協作網(Guideline International Network, GIN)發布的《G-I-N Public Toolkit:Patient and Public Involvement in Guidelines》患者指南工具包的建議[3]以及《世界衛生組織指南制定手冊》[13]，嚴格按照指南制定的方法學，將患者指南制定的過程分為3個階段，共11個步驟。

3.1 準備階段

3.1.1 確定主題并撰寫患者指南計劃書 確定主題，指明確患者指南的目的、意義及適用范圍，是指南制定過程中的首要環節[14]。指南主題確定一般考慮以下因素：具有重要的臨床意義、有足夠的文獻基礎、可能引起臨床變革及高效利用資源[15-16]。制定患者指南時，還需要考慮到目標人群的特殊性，患者和公眾所關注的疾病一般發病率較高，持續時間較長，并且能夠通過自我管理控制[17]，比如糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓及腫瘤等慢性疾病。一旦確定了指南主題，指南制定小組應撰寫指南計劃書并在注冊平臺，如國際實踐指南注冊平臺(International Practice Guidelines Registry Platform,http：//www.guidelines-registry.cn/)進行注冊，以確保指南制定過程更加高效，確保指南的質量。

3.1.2 明確指南的目標人群及使用人群 患者指南從確定主題到傳播實施，各個環節都需要患者或公眾的參與[18-19]。因此，患者指南應在制定過程的早期明確指南的目標人群，以便將患者代表納入到指南制定小組中，在指南制定過程中需充分考慮患者的意愿和偏好，滿足患者的需求。患者指南的目標人群為罹患某種疾病的患者，使用人群一般為患者、家屬、照護者、醫護人員及各級政府醫療政策的制定者[20-21]。

3.1.3 組建患者指南制定小組 患者指南制定小組成員基本包括臨床專家、方法學專家及患者或公眾代表三大類，一般人數在10～15人左右。臨床專家擁有豐富的臨床經驗和專業的知識，可以確定指南的范圍和內容、參與推薦意見的形成以及指南初稿的審核。指南方法學專家負責證據遴選、評價及將證據轉化為推薦意見，補充臨床專家的方法學知識。患者或公眾代表擁有的經驗性知識可以補充科學證據，其觀點在患者指南開發中起到關鍵作用[22]，因此，患者和公眾可參與患者指南范圍的確定以確保指南涵蓋他們所關注的問題；參與推薦意見的形成以確保患者的意愿被尊重；參與指南外審以保證患者指南的適用性和可讀性[19]；參與患者指南的傳播以提高社會對患者指南的認識。

3.1.4 利益沖突聲明 利益沖突包括經濟型(如酬金)和非經濟型(如職業發展)。發生利益沖突時，個人可能會做出損害人群健康、患者福利或資源公平分配等利益的決策。因此，利益沖突的聲明和管理對制定公平、可靠的推薦意見和指南非常重要。所有受邀參與患者指南制定的人都應簽署利益聲明表，相關經濟和非經濟利益都應予以公開并在隨后進行評價和管理，以最大程度上減少指南制定中的偏倚。

3.2 問題確定階段 研究[4]表明，患者往往希望指南能夠提供與疾病和自我管理相關的信息，因此，在本階段應納入患者指南針對的目標人群和使用人群，包括罹患某種疾病的患者、家屬、主要照護者及相關醫護人員，通過橫斷面調查、焦點小組訪談或一對一訪談，收集并歸納、提煉患者亟需解決的健康相關問題[20-21]；將整理好的問題發放給利益相關者，按照問題重要程度進行打分，根據得分高低進行排序，可遴選出10～15個最重要的問題，作為患者指南所涵蓋的健康問題[20]。

3.3 證據遴選階段

3.3.1 證據檢索與篩選 將患者指南涵蓋的健康問題轉化為PICO(population interventions comparisons outcomes)格式，針對每個PICO問題制定檢索策略，為了提高檢索的效率，建議根據證據資源“6S”金字塔，優先選擇專題證據匯總，包括臨床實踐指南、循證知識庫及證據總結，如果不足以回答患者指南涵蓋的健康問題，再補充檢索系統評價/Meta分析。如果沒有相關的系統評價、系統評價質量不高或非5年內、且有大量原始研究，則指南制定小組需要討論決定是否需要制作新的系統評價。確定需要檢索的證據資源類型后，指南制定小組在指南網站及各種專業協會網站進行指南檢索，在Cochrane圖書館(Cochrane library，CL)、JBI循證衛生保健中心(Joanna Briggs Institute，JBI)等檢索系統評價/Meta分析，并補充檢索綜合數據庫及中文數據庫。然后由兩名小組成員根據納排標準對檢索到的文獻進行篩選。

3.3.2 證據評價和綜合 證據質量是決定推薦意見方向和強度的關鍵因素。因此，對證據質量進行評價是患者指南制定中重要的環節。對納入的指南，可采用臨床指南研究和質量評價工具(the appraisal of guidelines for research evaluation instrument，AGREE Ⅱ)[23]，由4位指南構建小組成員分別獨立對其進行評價，評價后需計算小組成員間的內部一致性系數，以避免小組成員對某一條目評價的異質性過大。對納入的系統評價/Meta分析，可采用AMSTAR(assessment of multiple systematic reviews)量表[24]，由2位小組成員分別獨立對其進行方法學質量評價，若評價過程中意見出現分歧，則通過討論或咨詢第三方后解決。如需要制作新的系統評價，小組成員則根據納入的原始研究類型，選擇相應的評價工具，如可采用Cochrane handbook中推薦的偏倚風險評價工具對納入的隨機對照試驗進行評價、可采用英國文獻嚴格評價項目(critical appraisal skills programme，CASP)或JBI的評價工具對納入的質性研究進行評價等。完成證據質量評價后，針對患者指南涵蓋的健康問題，逐條總結歸納現有的證據，所有相關證據須經過確認、綜合并以無偏倚的方式呈現出來，為患者指南中推薦意見的形成提供依據。

3.4 形成推薦意見并達成共識 WHO認為公共衛生領域內指南的推薦意見主要取決于支持該推薦意見的證據質量、患者的價值觀和偏好、利弊平衡及對資源消耗的影響。其中，患者的價值觀和偏好，可遴選患者代表，擬定患者意愿咨詢表進行橫斷面調查或者擬定半結構化訪談提綱進行焦點小組訪談或個體化訪談，了解患者或公眾對推薦意見的偏好。在遴選患者代表時，應充分考慮患者之前的患病/治療經歷對患者偏好的影響，納入不同年齡、性別、疾病病程等患者，提高患者的代表性。然后，針對患者指南涵蓋的健康問題，依據整合的證據，制定“健康問題-推薦意見-證據來源與證據質量-患者意愿”決策表，將決策表提交到專家指導委員會，通過共識法、德爾菲法或專家共識會議法等，綜合考慮證據質量、患者意愿、干預措施的可接受性、干預措施的實施對資源的影響等，就推薦意見的方向及強度達成共識。一般以對某項推薦意見的同意率>75%作為達成共識的標準，對同意率<75%的推薦意見，根據專家建議進行修改與完善后進行第二輪咨詢，直至所有的推薦意見均達成共識。

3.5 患者指南起草、外審與發布

3.5.1 患者指南起草 在內容上，患者指南應包括：(1)患者指南的適用人群，患者指南應清晰描述指南的適用人群；(2)疾病背景信息，如疾病的危險因素、持續時間、發展與轉歸等，可通過咨詢患者來確定需要呈現哪些疾病背景信息，以滿足患者對健康信息及建議的需求；(3)患者指南產生過程，簡明扼要地呈現患者指南制訂過程的信息，DECIDE(developing and evaluating communication strategies to support informed decisions and practice based on evidence)項目經過患者調查，建議將該信息放于患者指南的后面以確保患者感興趣的信息在前；(4)推薦強度：國際指南協作網(Guideline International Network，GIN)建議患者指南中應明確推薦強度，對于弱推薦的推薦意見，應對其中的不確定性給出合理解釋；(5)治療及干預的信息，患者指南應提供可選擇的治療方案，各種方案的益處及危害，并提供必要的數據信息，以幫助患者做出知情選擇，此外，還需要提供與自我管理相關的建議及支持信息的來源。在形式上，患者指南應重視對患者的可讀性。字體太小、顏色太淺以及頁面內容過多都會影響患者指南的可讀性[25]。因此，應合理地使用顏色和圖形增強指南的吸引力，但需注意顏色傳達的含義[26]，如黑色可能與死亡有關，紅色可能與危險有關。在語言上，患者指南應盡可能的通俗易懂，醫學專業術語是患者閱讀指南的關鍵障礙[26]，如果必須使用，則需要在指南的特定章節或者段落解釋說明。此外，應根據目標人群確定患者指南的長度，提供紙質版和網絡版形式滿足不同患者的需求，慢性病患者可能更喜歡較長的紙質版手冊，簡短、分層的網絡版可能更受年輕患者的青睞。

3.5.2 患者指南的外審 患者指南草案完成后，為保證患者指南的質量和可讀性，應交由患者和外部評審小組進行嚴格評審，要求指南評審小組成員未參與過指南構建及推薦意見共識咨詢，根據患者和評審小組的反饋和意見對患者指南進行修改完善，形成指南終稿。

3.5.3 患者指南的發布、傳播與更新 醫療保健專業人員、互聯網及患者組織是患者和公眾獲取健康信息的主要來源[26]，因此，患者指南完成后，可在期刊、網站、其他大眾媒體或借助醫院的健康教育社交平臺公開發表，號召患者組織和相關機構在其年度會議和其他活動中推廣患者指南。此外，患者指南是基于當前可獲得的最佳證據輔助患者決策[4]，因此,應隨著證據的更新定期進行更新，確保患者指南推薦意見的時效性。

4 推動患者指南發展的建議和對策

盡管目前患者指南的數量越來越多，但現有的患者指南在方法學、指南推薦意見及報告規范方面仍存在一些缺陷。首先，患者指南制定的方法學尚需要加強。2017年,肖淑君等[17]對檢索到的133篇患者指南進行評價，發現所有指南均未明確說明指南是否基于嚴格的PICO問題，是否進行了健康問題的遴選且關于證據的來源也未明確說明。第二，患者指南未滿足患者的個體化需求。Santesso等[6]對34份患者指南進行內容分析，建議患者指南制定者為患者提供疾病治療益處和危害相關的信息，提供滿足患者個性化需求的信息，以促進醫患共享決策，以及提供多種傳播形式和渠道，方便患者獲取患者指南。第三，患者指南的推薦意見不明確且指南可讀性不強。2018年，Tran等[27]對美國國家綜合癌癥網絡發布的10種最常見的惡性腫瘤患者指南進行分析，結果顯示這些患者指南較為復雜，推薦意見不夠清晰明確，對患者專業水平的要求總體上高于建議的水平，影響了指南的可讀性。第四，患者指南缺乏統一的報告規范，不同機構對患者指南的報告差別很大。為此，2013年，GRADE小組在其DECIDE(developing and evaluating communication strategies to support informed decisions and practice based on evidence)項目中調查了患者和公眾對患者指南的期望以及內容呈現方式的意見，結果指出患者和公眾希望指南包括指南的目標人群、疾病的背景信息、治療干預信息、相關支持信息的來源及指南產生過程等信息[3,28]。此外，2019年Wang等[29]撰寫了開發患者指南報告項目的計劃書，其預計成果為一份患者指南報告清單和相關的解釋性文件。患者指南作為基于現有最佳證據制定的輔助患者決策的形式，可以幫助患者更好地理解疾病及治療相關的信息，輔助患者決策，此外，患者指南作為健康教育的工具，可提供患者自我管理相關知識，幫助患者更好地參與到疾病管理中[30]。因此，加強患者指南的方法學質量，提高其報告規范，滿足患者的個性化需求，是推動患者南發展面臨的挑戰。