患者報告結局測量信息系統在炎癥性腸病患者中的研究進展

倪飛霞，蔡婷婷，顧艷葒，袁長蓉

(1.復旦大學 護理學院，上海 200032；2.復旦大學附屬上海市第五人民醫院 護理部，上海 200240)

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)是累及回腸、直腸、結腸的一種特發性腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis，UC)和克羅恩病(Crohn’s disease，CD)[1]。IBD患者通常表現為腹痛、腹瀉、血便等胃腸道癥狀，且可能同時伴有其他癥狀，如體重減輕、惡心、嘔吐等[2]。對患者的癥狀進行針對性的管理將有利于減輕或消除患者的不適，改善疾病的轉歸及促進患者的康復。患者報告結局(patient-reported outcomes，PROs)強調以患者為中心的照護理念，有利于醫護人員了解患者的真實癥狀、功能及體驗。美國食品藥品安全管理局建議在IBD患者的評估中融入PROs理念[3-4]?；颊邎蟾娼Y局測量信息系統(patient-reported outcomes measurement information system，PROMIS)作為融入PROs理念的測量系統，是當前國際上公認的最為可靠的收集患者自我報告信息的測量系統[5]，在炎癥性腸病患者中得到了較多實踐。本研究綜述患者報告結局測量信息系統在炎癥性腸病患者中的應用現狀，以期為相關研究的實踐提供借鑒。

1 PROMIS概述

PROMIS是2004年由美國國立衛生院牽頭研制的一套實用、科學的新型測量工具[6]，旨在為臨床工作提供有效且易于推廣的測評患者自我報告結局的工具。PROMIS基于項目反應理論和經典測量學理論，使用定性和定量的混合方法進行條目開發，既解決了條目較少造成的精確度不足問題，又解決了條目較多造成的應答負荷。PROMIS嚴格按照形成概念框架、構建條目庫、大樣本檢驗的流程進行開發，涵蓋生理、心理、社會領域，可分為成人及兒童模塊，適用于慢病人群及一般人群[7]。同時，PROMIS擁有3種測量方式，包括簡表、特征集簡表集合及計算機自適應測試系統(computerized adaptive testing，CAT)[7]。PROMIS測量方式可以根據測量對象的情況靈活選擇，便于臨床工作開展。PROMIS研發團隊引入了T分數(T-score)以促進對不同測量工具分值的比較及分析[8]。T分數基于大樣本人群數據，基線水平是均數為50，標準差為10。其中，評分大于2個標準差表示癥狀嚴重，在1～2個標準差之間表示癥狀程度中度，小于1個標準差表示癥狀輕度[7]。

2 PROMIS在炎癥性腸病中的研究現狀

2.1 測量工具開發與檢驗

2.1.1 GI-PROMIS的開發與檢驗 一些研究者致力于IBD患者的PROMIS開發及檢驗現有的PROMIS在IBD人群中的信效度。美國國立衛生研究院于2014年研制了PROMIS的胃腸道領域特異性條目庫(gastrointestinal patient reported outcomes measurement information system，GI-PROMIS)[9]，該條目庫共102個條目，包含胃食管反流、腹瀉、腹痛等8個子量表。Kochar等[10]將GI-PROMIS與疾病活動指數、簡版炎癥性腸病調查問卷(short inflammatory bowel disease questionnaire，SIBDQ)、4個條目的PROMIS社會心理領域簡表(焦慮、抑郁、疲乏、疼痛、社會滿意度、睡眠障礙)共同作為IBD患者的結局指標。結果表明，GI-PROMIS與疾病活動指數、生活質量指數密切相關，患者胃腸道癥狀越嚴重，疾病活動指數越高，社會心理問題越嚴重，因此GI-PROMIS可用于IBD患者的癥狀測評。Kappelman等[11]在IBD患者中進行了大樣本研究，證實GI-PROMIS具有良好的區分度。

2.1.2 PROMIS與同類型量表的比較 一些研究者將PROMIS量表與其他已有的同類型量表進行比較以檢驗該量表的測量學屬性。IsHak等[12]對PROMIS整體健康量表(PROMIS global health scale，PROMIS-GHS)、12條目健康調查簡表(short-form 12-item health survey，SF-12)進行相關性分析，提出兩個量表在生理維度(r=0.82)和精神維度(r=0.64)均存在相關性。此外，相較于UC患者，CD患者的身體功能更差，疼痛感更強。Bernstein等[13]將PROMIS 焦慮簡表(PROMIS anxiety，PROMIS-A)、PROMIS 抑郁簡表(PROMIS depression，PROMIS-D)與其他焦慮、抑郁量表進行比較，采用基于共識的健康測量工具選擇標準(consensus-based standards for the selection of health measurement instruments，COSMIN)對量表進行評估。結果顯示，在焦慮量表中，PROMIS-A敏感性最高、內部一致性最高；在抑郁量表中，PROMIS-D內部一致性最高。此外，PROMIS-A、PROMIS-D即使在條目缺失的情況下也可實現獨立計分。

2.1.3 PROMIS在IBD患兒中的檢驗 一些研究者在IBD患兒群體中進行PROMIS的檢驗。Forrest等[14]對IBD患兒進行半結構化訪談，了解患兒感興趣的生活體驗，使用內容演繹分析法將參與者報告的癥狀、對日常生活的影響與現有的PROMIS框架進行對比，驗證了兒童PROMIS中疲乏、疼痛、疼痛3大簡表的內容效度，指出上述量表可用于患有慢性疾病兒童的癥狀評估。Arvanitis等[15]在IBD患兒中應用PROMIS焦慮、抑郁、疲乏、疼痛、同伴關系等簡表，提出上述癥狀與患兒的疾病活動度存在線性相關，證實了兒童PROMIS的有效性及反應度。Brenner等[16]進行了一項隊列研究，使用多重線性回歸以及結構方程模型證實PROMIS在IBD患兒中具有一定的反應度，焦慮、抑郁、疲乏、疼痛得分與疾病活動度、生活質量存在線性相關，但其同伴關系僅在疾病異?；钴S的情況下受到損害。

2.2 癥狀評估 IBD患者的軀體健康、心理健康、社會健康均受到不同程度的損害，從而產生較多的癥狀困擾。Conley等[17-18]以PROMIS疼痛、睡眠、疲乏、焦慮、抑郁簡表為研究工具，調查IBD患者的癥狀負擔，以潛在類別分析確定了四種癥狀聚類組：高癥狀負擔組(疼痛、疲乏、抑郁、焦慮和睡眠障礙)、低癥狀負擔組、身體癥狀組(疼痛、疲乏和睡眠障礙)和心理癥狀組(抑郁和焦慮)。其中，大約三分之一的患者處于高癥狀負擔的狀態，75%的患者至少有兩種癥狀，且在一年之內癥狀負擔變化較小，高癥狀負擔的患者在6個月及12月時癥狀負擔仍然較重，僅有10%的患者轉變為低癥狀負擔。由此可以發現，IBD患者在整個患病的過程中癥狀負擔較重，需要引起醫護人員的足夠重視。

2.2.1 胃腸道 Lee等[19]使用GI-PROMIS對一般人群與IBD患者、腸易激綜合征患者的胃腸道癥狀進行比較。結果顯示，與一般人群相比，IBD患者有更嚴重的腹痛、腹脹、腹瀉以及排便失禁的癥狀，但食管反流和吞咽障礙癥狀較輕。腸易激綜合征患者則出現更嚴重的惡心、嘔吐、腹痛、腹脹和便秘癥狀。其中，女性較男性患者的腹部疼痛和腹脹癥狀更為嚴重，而男性患者更傾向于出現排便失禁。在患者的日常照護中，要根據患者的癥狀特征，給予個性化的精準照護。

2.2.2 生殖系統 Ona等[20]在IBD患者中應用PROMIS疼痛、睡眠、疲乏、焦慮、抑郁、社會滿意度簡表，指出絕經、吸煙、抑郁評分高、疾病活動度高以及使用控制IBD藥物的女性嚴重外陰陰道癥狀的發生率更高。Eluri等[21]同樣采用上述量表，并結合PROMIS性功能及滿意度簡表(sexual function and satisfaction，Sex-FS)對IBD患者進行癥狀評估，提出IBD患者的性興趣與一般人群無差異，但性滿意度下降，其中年齡、疾病活動度、焦慮、抑郁是性滿意度主要的影響因素。在IBD患者的診療過程中，生殖系統癥狀同樣不容忽視，其直接影響著患者的生活質量。

2.2.3 疼痛 超過70%的IBD患者將伴有疼痛癥狀，以腹部和肌肉骨骼處的疼痛最為常見[22]。肌肉骨骼疼痛通常被認為是IBD的腸外表現，包括炎癥性和非炎癥性關節病、關節炎和肌腱病變。Falling等[23]將中樞敏化量表(central sensitization inventory，CSI)、PROMIS疼痛簡表應用于患者，證明疾病活動度與肌肉疼痛程度存在正相關，且中樞敏化癥狀(central sensitization syndrome，CSS)在其中起到中介作用，增加了疼痛水平。

2.2.4 睡眠 疾病的遷延不愈也使患者的睡眠受到嚴重影響，僅有10%的IBD患者對其睡眠質量表示滿意[24]。Qazi等[25]使用腕動睡眠監測儀以及PROMIS睡眠障礙簡表評估患者的睡眠質量，提出疾病活動度是患者睡眠質量的重要影響因素。與處于緩解期的患者相比，中度至重度癥狀的患者的客觀睡眠指標較差。Conley等[24]使用腕動睡眠儀記錄患者睡眠，提出患者較一般人群睡眠時間較少且睡眠碎片化，睡眠效率較低，處于疾病活動期的患者則更加嚴重。同時，晝夜節律失調的患者更容易產生胃腸道癥狀，如腹脹、食管反流等。

2.2.5 社會心理 IBD患者的胃腸道不適、疼痛、睡眠障礙等生理癥狀，是最易于觀察且實施相應措施進行管理的，大多數臨床一線工作者與研究人員往往將焦點放在如何減輕患者生理痛苦上，卻忽視了對其進行相應的心理護理。Mancina等[26]以GI-PROMIS作為患者自我評估工具，提出IBD患者腹痛、腹瀉、腹脹等生理癥狀與抑郁、焦慮、疲乏等心理癥狀相關，此外，這些癥狀也顯著影響患者社會健康，降低了其對自身角色滿意度。

2.3 干預效果評價 一些研究者將PROMIS用于IBD患者接受干預后的效果評價。Arruda等[27]將特征集PROMIS-37用于青少年IBD患者進行為期8周的瑜伽鍛煉后的療效判斷。研究者在進行干預之前對患者進行基線評估(包括疾病活動度、腸道炎癥、心理健康等)，干預之后再進行同樣的評估，同時每周進行焦點小組訪談等。結果顯示，瑜伽可以減輕患者的壓力，幫助其提高識別以及管理身體癥狀的能力。Stevens等[28]在IBD患者應用生物制劑維多珠單抗后分別在第6周、第14、30周和第54周的時候，使用8個條目的PROMIS焦慮、抑郁、睡眠障礙簡表對患者進行評估，發現患者睡眠質量提高，情緒得到改善。同時，患者的睡眠質量與焦慮、抑郁、吸煙、使用阿片類藥物、安眠藥等因素相關。Lee等[29]使用PROMIS-29、PROMIS-GHS、12條目健康調查簡表來評估一個生物-心理-社會的多學科方法在成人IBD中心工作流程中的可行性，該干預方案包含了心理測量、社會工作者評估和干預、即時的精神病學服務和一個嵌入成人IBD中心工作流程的、面向衛生保健提供者的持續心理社會教育項目。研究顯示，針對衛生保健提供者的教育項目和各專業之間的密切協調至關重要，有助于及時解決IBD患者的社會心理問題。

2.4 風險預測 近年來，全球IBD和肥胖的發病率和流行同步上升，大約15%～40%的成年IBD患者處于肥胖狀態(BMI>30 kg/m2)，且肥胖與IBD疾病活動度呈正相關[30]。Jain等[31]的研究證實，肥胖是增加IBD臨床復發率及持續性疾病活動度的獨立危險因素。Ananthakrishnan等[32]的研究結果顯示，睡眠障礙與CD發病風險有關，與UC發病風險無關。此外，該研究采用單因素和多因素Logistic回歸分析確定了抑郁是患者睡眠障礙的最強預測因子，并經多變量分析指出存在睡眠障礙的患者在6個月隨訪時的疾病發作風險將增加2倍。