非認知癥老年人群體中開展團體認知功能訓練的研究進展

陳倩嬌，倪翠萍，于澤漾，韓玲，張靜，劉宇

(中國醫科大學 護理學院，遼寧 沈陽 110122)

隨著經濟的發展和醫療技術的進步，老年人口的數量逐年上升[1]。在年齡增長的階段中，老年人首先會經歷主觀記憶減退；然后過渡到輕度認知障礙，出現記憶力[2]、語言、視覺空間和執行功能等[3]的衰退；最嚴重便會發展為認知癥[4]。患有認知癥的老年人，日?；顒幽芰蜕钯|量會下降，為家庭、社會以及醫療衛生機構帶來沉重的經濟負擔和精神壓力[5]。然而研究[6-7]表明，護理人員對非認知癥人群進行認知訓練可以預防認知癥的發生，因此，早期識別高危人群，實施有效的干預能大幅改善認知功能衰退造成的消極影響。在崇尚團結協作的中國傳統文化特色和集體性的居住特點的背景下，團體認知訓練是一種可行的訓練方法。與國外相比，中國社區、養老機構的護理人員能更好地組織老年人一起開展團體性活動[8]。本綜述從國內外的角度上對團體認知訓練的發展、理論基礎、機制和具體方法等方面進行回顧和總結，為社區和養老機構的護理人員提供相關活動組織的參考依據。

1 團體認知訓練的起源與發展

團體認知訓練(group cognitive training，GCT)是以3人及以上的小組形式促進認知、情感和日常活動的整合，從而達到改善認知功能、情緒和提高生活質量的一種訓練方法[9-11]。20世紀80年代到90年代期間，團體認知訓練逐步開展起來。從剛開始的Zarit等[12]發現參與人際關系和情感問題的時事討論小組可以提高非認知癥老年人的記憶表現，到Flynn等[13]的研究說明了團體認知訓練改善記憶力的效果足以維持1個月，不斷證實了團體式小組訓練的有效性[14]。團體認知訓練在美國由此誕生，并逐漸融入到老年人的認知功能訓練中。

目前團體認知訓練在國外相繼開展，以低于計算機認知訓練的成本優勢被大眾所接受[7,15]，已取得初步成效。內容最初主要集中在記憶領域，隨后發展到執行功能、推理及其他的認知領域中。國內護理人員借鑒國外的研究經驗,已在養老院和社區中進行了初步嘗試，并取得了一定成果[16-19]。然而，團體認知訓練的干預內容、方法、頻次等尚無統一的標準，干預效果也不一致，尚未比較不同文化背景下的團體認知訓練的特異性和有效性。因此，需要更多的護理科研人員進行探討。

2 團體認知訓練的理論基礎

認知儲備(cognitive reserve，CR)指個體通過更有效地利用腦神經網絡或補償方法使大腦功能發揮最優化的能力，使正常表現最大化[20]。研究[21]表明，認知訓練活動可以增強神經回路的功能和可塑性，從而以不同的方式支持認知儲備[22]。因此，個體認知儲備能力越強，延緩認知功能衰退的可能性就越大[23]。認知儲備的核心內容為認知訓練奠定了科學的理論基礎。

團體認知訓練的作用機制包括：(1)小組環境提供了同齡人一起解決問題的機會[14]，激勵參與者實行有效的應對策略，提高解決問題的能力[13]；(2)團體認知訓練內容的綜合性、互動性強，可使老年人產生親近感，減少孤獨感，通過同伴的社會支持和積極反饋對老年人的認知功能產生積極影響[24]。況且團體認知訓練具有成本低、種類豐富、較高趣味性的特點，為其大規模推廣提供了可能性。多項循證證據[25-28]表明，為認知正常和輕度認知障礙的老年人提供認知訓練有減少認知衰退的風險。

3 團體認知訓練的干預內容

團體認知訓練的形式可分為單領域和多領域的認知訓練。單領域的訓練旨在強化某項具體的認知功能，涵蓋了定向力、注意力、記憶力、執行功能等[29]。而多領域團體認知訓練克服了基于策略的訓練、多模式訓練和基于過程的訓練的局限性，包含2種及以上的單領域認知訓練，旨在強調復雜的認知交互作用，同時參與多個認知領域的心理過程[11]。訓練一般以記憶力、注意力和定向力訓練為主，作為A級推薦[29]。

3.1 單領域團體認知訓練

3.1.1 記憶力訓練 記憶是人腦最基礎的心理過程之一，包括對外界輸入信息進行識記、保持、再認和回憶等。記憶訓練通常以詞匯、圖像、數字為材料，包括人臉名字記憶、組塊記憶、位置記憶等記憶技巧。通過訓練，與非干預組相比，非認知癥老年人的即時和延遲言語記憶有顯著改善[30]。跟國外相比，國內的訓練缺乏設計嚴謹、大規模的隨機對照試驗，而且以客觀指標為主，對主觀指標的報告較少，今后護理科研人員可嘗試以量性和質性相結合的研究方法評估干預效果。

3.1.2 執行功能訓練 執行功能是大腦最高級的認知活動，構成了計劃、決策、解決問題的基礎[31]。研究[32]表明，推理訓練可以促進支持復雜日常生活的廣泛認知改善，增強訓練和未訓練領域的認知表現。美國學者Anand等[33]對26名高中及以上的健康老年人進行主旨推理訓練，以≤5人/組，各組都有一名語言病理學家領導，訓練的重點是教授認知策略，利用各種信息來源，如文章、短篇故事和音頻，從細節中構建基于主旨的抽象意義，2次/周，1 h/次，為期4周。結果表明顯著提高了抽象能力，并可推廣到執行功能領域。相比與國外，國內較少見相關研究報道，我國今后可嘗試在文化教育水平較高的老年人中率先探索開展，進行以推理為主的團體認知訓練。

3.2 多領域團體認知訓練

3.2.1 生活場景化式團體認知訓練 生活場景化式認知訓練是與日常生活需求相關的訓練，是日常生活活動的基礎。意大利腦科學中心Tagliabue等[11]將健康老年人分為8～12人/組，使用Microsoft Office PowerPoint程序創建活動練習來刺激不同的認知領域，包括記憶力、注意力和執行功能和其他低級認知功能等。練習是具有生態性的，要求參與者回憶日常生活情景來完成任務。并鼓勵小組成員交換觀點來進行團隊合作，進行心理教育和生活方式的指導， 1 h/次，3個月后，結果表明，即使1次/周的訓練，老年人的總體認知功能也有改善，更大的改善是執行功能和短期記憶，非語言推理也有提高的趨勢。參與者也報告了主觀上的日常生活的改善，情緒和社交也有了積極影響。但是該研究結束后并未進行隨訪，研究設計分組也未進行隨機化。未來的研究應該進行更嚴謹的隨機對照試驗，納入更大的樣本量，提高方法學質量[34]。

3.2.2 伴失眠癥老年人的團體認知訓練 伊朗學者Keramtinejad等[9]在衛生保健中心對存在認知和睡眠問題的老年人進行了多領域認知訓練，包括記憶策略、注意力訓練和認知練習等，每節課為刺激特定的認知功能而設計(每兩節課分別集中于記憶力、視覺空間技能、執行功能即抽象思維和解決問題的技能，還有兩節課集中于重復、鍛煉和評估思維)，為期8周，共8次；結果顯示，認知訓練可以促進老年人的認知功能和睡眠質量。未來研究應探討團體認知訓練對焦慮、攻擊、自我效能等其他心理變量的影響。

3.2.3 輔以作業日記的團體認知訓練 泰國學者Srisuwan 等[10]開發的團體多領域認知訓練包括：仔細聽一個故事或歌來回答細節，分析一個重疊的圖形、制作三明治等，并輔以家庭作業，使用購物清單的記憶技巧，用思維導圖和圖片總結新聞，寫自傳，畫一張從家到醫院的地圖等，經過5次，120 min/次，8周的訓練后，與基線相比，試驗組的總體認知、記憶、注意力和執行功能有所改善。但是與對照組相比，并沒有顯著改善認知、抑郁和日常生活能力。未來的研究應納入更大的樣本量，進行更高強度的認知訓練。

3.2.4 團體綜合認知訓練 與國外的團體多領域認知訓練相比，國內一般將包含2種及以上的訓練稱為團體綜合認知訓練，即記憶訓練、策略訓練、算術訓練、閱讀訓練、推理訓練、處理速度訓練等[16,35]。成燕等[16]將社區輕度認知障礙老年人隨機分為試驗組(60例)和對照組(60例)進行面對面多領域小組認知訓練(20人/組)，60 min/次，2次/周，共24次，并定期舉辦健康講座；結果表明，社區老年人的依從性好，對認知功能有促進和保持作用。孫曉暉等[36]在養老機構中的研究結果與其一致。

4 團體認知訓練的干預頻次和強度

目前，關于認知訓練對老年人認知功能改善的證據級別較低，而且團體認知訓練的時間標準尚不統一，大多數研究的干預時間范圍集中在2～3個月[9-11,16,35]、6個月[15,36]、1年[19]，每次30～120 min不等，1～2次/周，最多5次。臺灣學者Chiu等[7]進行的Meta分析顯示，健康老年人進行3次/周、共8周和總訓練24次的認知訓練效果更大。也有專家建議認知訓練的實施為5～6次/周，每次1 h[37]。文獻回顧發現，團體認知訓練的隨訪持續時間不一致，大多數研究的隨訪測評時間主要為干預結束后第1[9]、3[35]、6[36]和12個月[10,15-16]，最長為2年[38]。未來的研究可進一步探討干預的長期效果，將隨訪期延長至2～5年，以更好地論證團體認知訓練的效果。

5 團體認知訓練中的注意事項

5.1 團體認知訓練實施的分組、環境和時長 既往文獻[16]表明，團體認知訓練的分組方式有3～6人/組[33]，8～12人/組[11]，最多20人/組。一般需要在較為寬敞的場地進行，如綜合健康中心、社區活動中心或養老院活動室進行[9-11]。在訓練劑量上，專家共識將健康老年人每次訓練時間不短于30 min，3次/周訓練，總訓練時間在20 h以上作為I級證據，可以取得更為明顯的效果[39]。

5.2 團體認知訓練的指導 由于護理人員可以擔任認知訓練的評估者、實施者、領導者、教育者等，因此起著十分關鍵的作用。在研究開始前要對老年人進行認知評估，在訓練時，為了保證團體中的每一個人都參與到活動中，需要控制好每組的人數在恰當的數量。實施也可由具有神經心理學背景的心理學家等進行多方的指導，同時獲得領導的資源支持，才能取得更好的效果。但目前我國護理人員掌握的精神心理?？浦R和認知訓練知識相對缺乏,教育能力不足,無法將認知訓練的良好效果準確、及時地傳達給參與者，因此,通過規范化培訓可以使護理人員為更好的評估和干預做準備[40]。

5.3 團體認知訓練研究中可能存在的問題 (1)老年人因中途搬遷、退出或死亡而造成樣本脫落[8]：每次訓練結束后，與老年人約好下次訓練的時間及地點[41]；定期進行有獎交流活動，起到一定的激勵作用[16]；對依從性差者，深入了解原因，并采取有效措施改善行為，對依從性較好者，及時給予肯定和鼓勵[40]。(2)訓練次數頻繁、對訓練內容不滿意[41]：保證訓練次數的前提下，適當調整訓練的時間；護理人員需開展有關神經認知的講座，加強知識教育，增強積極參與的主動性[16]；在對老年人充分評估的基礎之上，緊貼老年人個體的實際情況，使訓練更具針對性和靈活性。(3)資料收集時間不統一[8]：所選地點和測量時間要考慮到參與者的便利性，避開活動開展日，盡量集中進行。