助產士圍產期哀傷輔導能力現狀及其影響因素

申喬喬，吳瑜瑜，梁韻儀，高鈺琳

(1.南方醫科大學 護理學院，廣東 廣州510515；2.南方醫科大學南方醫院 婦產科，廣東 廣州510515)

圍產期喪失是指妊娠20周至產后7 d內發生的胎兒或新生兒死亡事件[1]。與其他喪親形式一樣，胎兒或新生兒死亡后，大多數產婦及家屬會出現悲傷、自責等不良情緒[2]。然而，相較于其他喪親形式，圍產期喪失所引起的哀傷反應常不被社會接受，產婦及家屬缺乏專業的支持和為社會認可的哀悼途徑，出現的哀傷反應更加激烈、復雜和持久[3]。研究[4]表明，高質量的圍產期哀傷輔導服務，能夠幫助他們順利完成哀悼，降低不良結局的風險。在國內，妊娠中、晚期產婦的引產通常會進入產房由助產士協助處理。因此，助產士最有可能感受到產婦及家屬的悲傷體驗[5]。目前，我國圍產期哀傷輔導研究尚處于起步階段，本研究旨在調查國內助產士圍產期哀傷輔導能力現狀，并分析影響因素，為制訂圍產期哀傷輔導培訓方案提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2020年9-11月，采用方便抽樣從我國華中、華北、華東、華南和西南5個區域116所醫院招募助產士作為研究對象。納入標準：取得護士執業資格證；從事助產工作半年及以上；知情并同意參加本研究。排除標準：未接觸過胎兒、新生兒死亡個案；輪轉人員，因病、產、事假等原因未在崗人員。擬采用多元線性回歸分析，故樣本量為自變量數的10～20倍，本研究估計影響因素為15個，有效回收率最低為80%，故確定樣本量至少為188例。

1.2 方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 一般資料調查表 根據研究目的，在文獻回顧[6]和質性訪談[7]的基礎上，納入可能對助產士圍產期哀傷輔導能力有影響的社會人口學和工作經歷相關變量，包括年齡、性別、生育情況、宗教信仰、學歷、職稱、產科工作年限、工作醫院、參加圍產期哀傷輔導講座次數、面對死嬰及圍產期喪失家庭的感受、近3個月護理圍產期喪失個案的例數及開放式問題“對圍產期哀傷輔導的想法及建議”。

1.2.1.2 圍產期哀傷輔導能力量表 以“斯旺森關懷理論”[8]為框架，結合質性訪談[7]和指南系統評價結果，經兩輪德爾菲專家咨詢、預調查及信效度檢驗編制而成，用于評價助產士圍產期哀傷輔導能力水平。該量表包括保持信念(3個條目)、知曉(4個條目)、陪伴(6個條目)、維護尊嚴(4個條目)、賦能(5個條目)和自我調適(3個條目)共6個維度，25個條目。采用Likert 5級計分，從“完全不符合”到“完全符合”，分別計1～5分，總分在25～125分之間，得分越高，表明助產士圍產期哀傷輔導能力越強。該量表具有良好的結構效度[卡方/自由度(chi-square/degree of freedom,χ2/df)=1.848，適配度指數(goodness-of-fit index，GFI)=0.868，非規范擬合指數(tucker-lewis coefficien,TLI)=0.932，漸進殘差均方和平方根(root mean square error of approximation,RMSEA)=0.058，增值適配度指數(incremental fit index,IFI)=0.942，均方根殘差(root mean square residual,RMR)=0.035及比較擬合指數(comparative fit index,CFI)=0.941)]，總量表Cronbach’s α系數為0.931，各個維度Cronbach’s α系數為0.771～0.881，內部一致性信度較高。

1.2.1.3 圍產期哀傷輔導組織支持及培訓需求問卷 (1)組織支持問卷由本研究團隊基于組織支持理論[9]，在文獻回顧[6,10]和質性訪談[7]的基礎上編制而成，用于評價圍產期哀傷輔導組織支持水平。該問卷包括醫院提供的圍產期哀傷輔導學習資源、制定的圍產期哀傷輔導循證護理路徑、領導對圍產期哀傷輔導工作及助產士職業性悲傷的重視程度等11個條目。采用Likert 5級計分，從“非常不滿意”到“非常滿意”，分別計1～5分，總分為9～55分，得分越高，表示助產士獲得的圍產期哀傷輔導組織支持越多。該問卷在本研究中Cronbach’s α系數為0.942。(2)培訓需求問卷包括圍產期哀傷輔導知識和技能培訓需求2個條目。采用Likert 5級計分，從“非常不需要”到“非常需要”，分別計1～5分，得分越高，表示助產士對培訓的需求越強烈。

1.2.2 資料收集方法 將編制完成的問卷導入問卷星，采用統一的指導語，對本研究的目的、意義和相關概念進行解釋。問卷采用匿名填寫方式，必答題全部完成后才能提交。本研究已取得南方醫科大學倫理委員會批準(南醫倫理[2020]第17號)。研究團隊將問卷星鏈接發給各附屬、合作醫院負責人，并在其協調下招募參與者。問卷回收后，研究團隊逐一核查，將填寫時間少于5 min或有明顯規律的問卷剔除。本次調查共回收問卷507份，有效問卷425份，有效回收率為83.83%。

1.2.3 統計學處理 采用SPSS 24.0軟件進行統計分析。一般資料中年齡、工作年限采用中位數和四分位間距描述，其余計數資料用頻數、構成比表示；圍產期哀傷輔導能力、組織支持及培訓需求得分采用中位數和四分位間距描述；不同特征的助產士圍產期哀傷輔導能力差異分析采用Mann-WhitneyU檢驗和Kruskal-WallisH檢驗；圍產期哀傷輔導能力與年齡、產科工作年限和組織支持得分之間采用Spearman相關分析。以圍產期哀傷輔導能力得分為因變量，將單因素分析中具有統計學差異的變量作為自變量進行多元線性逐步回歸分析。以P<0.05或P<0.01表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 助產士圍產期哀傷輔導能力、組織支持及培訓需求得分 本研究共調查425名助產士，被調查助產士的年齡、產科工作時間的中位數分別為32.00(10.00)歲、9.00(10.25)年；其中，44.0%的助產士在過去3個月內護理過圍產期喪失個案。助產士圍產期哀傷輔導能力、組織支持和培訓需求得分的中位數分別為88.00(13.00)、32.00(17.50)和8.00(2.00)分，其中圍產期哀傷輔導能力得分的中位數介于75與100分之間，初步判斷處于中等偏上水平(表1)。

表1 助產士圍產期哀傷輔導能力、組織支持和培訓需求得分(N=425)

2.2 不同特征助產士圍產期哀傷輔導能力得分比較 不同生育史、職稱、參加圍產期哀傷輔導講座次數、是否同情圍產期喪失家庭及是否恐懼死嬰的助產士圍產期哀傷輔導能力得分差異有統計學意義(均P<0.05,表2)。

表2 不同特征助產士圍產期哀傷輔導能力得分比較(N=425)

2.3 助產士圍產期哀傷輔導能力與年齡、產科工作年限和組織支持得分的相關性分析 圍產期哀傷輔導能力與年齡(r=0.147，P=0.002)、產科工作年限(r=0.169，P<0.001)呈正相關，與組織支持得分(r=0.434，P<0.001)呈正相關。

2.4 助產士圍產期哀傷輔導能力的多元線性回歸分析 以圍產期哀傷輔導能力得分為因變量，將單因素分析中有統計學意義的變量作為自變量，進行多元線性逐步回歸分析。其中，年齡、產科工作年限和組織支持得分以原值進入模型，二分類變量如生育情況和有序變量如職稱直接代入回歸方程。結果顯示，是否同情圍產期喪失家庭、產科工作年限、參加相關講座次數以及組織支持為助產士圍產期哀傷輔導能力的影響因素，可解釋總變異的28.3%(表3)。

表3 助產士圍產期哀傷輔導能力多元線性回歸分析(N=425)

3 討論

3.1 助產士圍產期哀傷輔導能力得分處于中等偏上水平 本研究結果顯示，助產士圍產期哀傷輔導能力得分處于中等偏上水平。在以往的質性研究中，助產士報告自身沒有足夠的能力向圍產期喪失父母提供充分支持[7]。本研究的問卷是在各醫院、產科管理人員的協調下進行發放，可能存在一定程度的霍桑效應；此外，被調查助產士大多在三級甲等醫院工作，且產科工作年限較長，圍產期喪失產婦照護經驗豐富，圍產期哀傷輔導能力總體較高。其中，維度2“知曉”得分最低，這可能與助產士對圍產期悲傷了解不足、缺乏產婦悲傷情緒評估經驗等因素有關[7]。此外，維度3“維護尊嚴”得分也較低，這可能與死嬰身份不被認可、死胎護理不受重視等因素有關[3]。由此可見，助產士需要加強圍產期悲傷理論知識的學習，同時借助相關評估工具[10]，主動了解產婦及家屬的內心感受及支持需求，支持并引導他們確認自身“父母身份”，改善死胎護理困境，在實踐中總結經驗，提高圍產期哀傷輔導能力。

3.2 助產士圍產期哀傷輔導能力的影響因素分析

3.2.1 助產士對圍產期喪失家庭有同情感受，圍產期哀傷輔導能力較高 本研究結果顯示，助產士對圍產期喪失家庭有同情感受，圍產期哀傷輔導能力較高。圍產期哀傷輔導是一項情緒勞動(emotional labor)要求較高的工作，有同情感受的助產士更加愿意付出愛心和責任心去照護圍產期喪失產婦[7]。在本研究中，超過10%的助產士對圍產期喪失家庭缺乏同情心，提示這部分助產士可能出現共情疲勞或情感耗竭；也有研究[7]表明，助產士在工作中會主動采取保護性回避反應，即拒絕與產婦共情以避免感受悲傷、焦慮等情緒。因此，護理管理者應該關注助產士的心理健康，提供充足支持以便助產士進行自我調適，同時培養助產士專業共情能力，即在不忽視產婦并做出回應的前提下，避免過度體驗對方情感及自我悲傷，以便為產婦提供高質量的哀傷輔導服務。

3.2.2 助產士產科工作時間越長，圍產期哀傷輔導能力越高 本研究結果表明，助產士產科工作時間越長，圍產期哀傷輔導能力越高。這可能是因為產科工作時間長的助產士知識儲備多，有更多機會鍛煉“支持產婦情緒宣泄”、“疼痛護理”及“死胎護理”等技能，臨床經驗豐富。其他研究[7]也表明，助產士需要充分接觸圍產期喪失產婦，以提高哀傷輔導的信心和舒適感。一些助產士由于工作年限較短，缺乏圍產期哀傷輔導知識和技能，無法有效支持圍產期喪失產婦，更加容易感覺內疚和無助，降低工作成就感[7]。因此，有必要組建圍產期哀傷輔導經驗交流會、鼓勵高年資助產士進行經驗分享，以提高助產士團隊整體哀傷輔導能力。

3.2.3 助產士參加圍產期哀傷輔導講座次數越多，圍產期哀傷輔導能力越強 本研究結果表明，助產士參加圍產期哀傷輔導講座次數越多，圍產期哀傷輔導能力越強，與其他研究[12]結果相似。在本研究中，盡管助產士圍產期哀傷輔導培訓需求程度較高，但僅有34.6%的助產士參加過相關講座。由于缺乏哀傷輔導相關內容的系統學習，在照顧圍產期喪失家庭的時候，助產士感到壓力很大，且能提供的照護服務有限。目前專家一致認為所有提供圍產期哀傷輔導的醫護人員都需要接受系統培訓，以確保其有能力為圍產期喪失家庭提供專業護理[10]。因此，圍產期哀傷輔導內容應納入到助產士規范化培訓中，同時采用理論授課、情景模擬和角色扮演等多種教學方式，滿足助產士的培訓需求，促進其圍產期哀傷輔導綜合能力提升。

3.2.4 助產士獲得的組織支持越多，圍產期哀傷輔導能力越強 本研究結果顯示，助產士組織支持得分越高，圍產期哀傷輔導能力越強。組織支持指的是創造有利于醫務人員提供圍產期哀傷輔導的條件和環境，從而提高圍產期哀傷輔導的總體質量[9]，主要包括：制訂相關規章制度，組建多領域專業團隊，加強培訓并為醫務人員提供情感支持等[10]。在本研究中，助產士對組織支持滿意度條目均分較低，部分參與調查的助產士回答開放性提問時也指出產科基礎設施僅適合迎接正常分娩的產婦，缺乏圍產期哀傷輔導的環境和條件。因此，醫院和科室領導應重視圍產期哀傷輔導，制訂符合臨床實際的政策和指南，改善基礎設施和環境條件，為開展圍產期哀傷輔導服務提供充分支持。