意外創傷患者認知加工在創傷后成長與自我效能間的中介效應研究

張斌濤，張愛華

(1.山東第一醫科大學 護理學院，山東 泰安 271016；2.咸陽市中心醫院 麻醉手術部，陜西 咸陽 712000)

我國的意外創傷高發，每年因意外創傷導致的經濟損失高達60多億元[1]。創傷后患者心理常遭受巨大沖擊，造成認知、情緒、行為等失常。有研究[2]顯示，個體在經歷創傷事件時，在外界支持下，通過認知加工和改變，可能會產生積極的心理轉變，即創傷后成長(posttraumatic growth, PTG)。反芻性沉思(event related rumination)是外顯性認知加工過程，分為侵入性反芻性沉思和目的性反芻性沉思[3]。創傷后個體通過對現有情況的積極思索，增強了自身信念和自我效能，從而產生創傷后成長[2]。因此，認知加工有可能在創傷后成長與自我效能之間發揮中介效應。本研究擬通過探索意外創傷患者的創傷后成長、認知加工以及自我效能之間的關系論證上述假設，以期為臨床醫護人員心理干預的開展提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年1-11月，采用便利抽樣方法選取陜西省咸陽市某三級甲等醫院385例意外創傷患者為研究對象。納入標準：(1)年齡18～65歲；(2)無認知功能障礙；(3)因意外創傷致軀體損傷且處于康復期；(4)自愿配合參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：(1)有顱腦損傷者；(2)合并其他重要器官功能障礙；(3)病情不穩或急劇惡化者；(4)有精神疾病史。所有患者對本研究均知情同意，并報院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 一般情況調查表 評估意外創傷患者的人口學特征，包括受傷嚴重程度及創傷事件主觀感覺痛苦程度；同時還包括性別、年齡、婚姻、文化程度、費用來源及受傷原因等?；颊叩闹鞴茚t生采用創傷嚴重度評分(injury severity score,ISS)[4]評估患者受傷的嚴重程度，ISS評分依據簡明損傷定級標準(abbreviated injury scale,AIS)把人體分為6個區域，取身體3個最嚴重損傷區域的最高AIS值的平方和，分值范圍為1～75分，得分越高表明受傷程度越重。采用Pryzgoda法[5]評估患者的創傷事件主觀感覺痛苦程度，以數字1～10進行評估，其中1表示沒有受任何影響，根本未因此事感到痛苦；10表示患者幾乎無法忍受其所帶來的痛苦，是其能想到的最令人痛苦的事。

1.2.1.2 中文版創傷后成長問卷(post-traumatic growth inventory, PTGI-C) 1996年，美國心理學家Tedeschi等[6]編制該量表，2011年由汪際等[7]進行漢化，包括5個維度共21個條目，即新的可能性、與他人關系、個人力量、精神變化、對生活的欣賞。采用Liken 6級評分法，從“完全沒有”到“非常多”，按照0～5分依次計分，總分為0～105分，得分越高提示PTG越高。本研究中該量表的總Cronbach’s α系數為0.835，各維度的Cronbach’s α系數為0.65～0.86。

1.2.1.3 簡體中文版事件相關反芻性沉思問卷(Chinese version of event related rumination inventory,C-ERRI) 該問卷由董超群等[8]根據美國學者Canna等[9]研制的事件相關反會性沉思問卷漢化并修訂，包含侵入性反芻性沉思、目的性反芻性沉思兩個維度，共20個條目，兩個維度各含10個條目。量表采用Likert 4級評分法，按照“從未有過”到“經常有過”依次計0～3分，總分為0～60分，得分越高，表示傷者發生反芻性沉思的水平越高。本研究中該量表的Cronbach’s α系數為0.908，各維度的Cronbach’s α系數為0.87、0.93。

1.2.1.4 自我效能感問卷(general self-efficacy scale, GSES) 中文版GSES由王才康等[10]翻譯修訂，量表共10個條目，為單維量表。采用Likert 4點計分，從“完全不正確”到“完全正確”，按照1～4分依次計分，總分為10～40分，得分越高，表示自我效能感越高，本研究的Cronbach’s α系數為0.89。

1.2.2 調查方法 獲得患者和家屬的知情同意后，由研究者本人統一發放問卷，研究對象自行回答，本人或者家屬幫助填寫問卷。所有問卷均由研究者本人當場收回，問卷平均完成時間為35 min。本研究共發放問卷385份，回收有效問卷336份，有效回收率為87.27%。

2 結果

2.1 一般資料 336例意外創傷患者年齡18～65歲，平均(44.33±13.69)歲，具體情況見表1。

表1 一般資料(N=336)

續表1

2.2 意外創傷患者PTG、反芻性沉思和自我效能的得分情況 意外創傷患者PTG 得分為(58.74±13.53)分，自我效能得分為(24.81±6.59)分，反芻性沉思得分為(25.34±8.63)分，侵入性反芻性沉思得分為(11.66±4.41)分，目的性反芻性沉思得分為(13.68±6.92)分。

2.3 意外創傷患者自我效能、反芻性沉思與PTG的相關性分析 PTG與自我效能、反芻性沉思、目的性反芻性沉思呈正相關，PTG與侵入性反芻性沉思呈負相關(均P<0.01)；自我效能與侵入性反芻性沉思呈負相關(P<0.05)，與反芻性沉思、目的性反芻性沉思呈正相關(均P<0.01)，見表2。

表2 意外創傷患者自我效能反芻性沉思與PTG的Pearson相關性分析(r)

2.4 意外創傷患者自我效能、反芻性沉思與PTG的路徑分析 建立以自我效能為自變量，創傷后成長為因變量，目的性反芻性沉思和侵入性反芻性沉思為中介變量的結構方程模型，模型擬合度較好，見表3。最終形成了意外創傷患者認知加工在自我效能與PTG間的中介效應模型，見圖1。

表3 意外創傷患者認知加工在自我效能與PTG間的中介效應模型的模型擬合指標

由圖1可知：自我效能可正向預測PTG，自我效能通過目的性反芻性沉思和侵入性反芻性沉思間接作用于PTG，自我效能與PTG總效應為0.409(P<0.01)，直接效應0.278(P<0.01)，認知加工與PTG中介效應0.131(P<0.01)，其中介效應由目的性反芻沉思單獨路徑中介效應、侵入性反芻沉思單獨路徑中介效應及兩者鏈式中介效應組成，中介效應占總效應的32%，其Bootstrap置信區間均不包含0，即可判斷具有中介效應的結論，表明認知加工在自我效能與PTG間起著部分中介效應，本研究結構方程模型的中介效應成立，見表4。

表4 中介效應檢驗結果

圖1 意外創傷患者認知加工在自我效能與PTG間的中介效應模型

3 討論

3.1 意外創傷患者PTG與認知加工和自我效能的現狀分析 本研究結果顯示，意外創傷患者自我效能得分和PTG得分處于中等水平，認知加工不足。本研究中意外創傷患者的PTG得分為(58.74±13.53) 分，與國內眾多研究基本持平，高于唐棠[11]的研究結果，分析原因，可能與不同疾病人群創傷特點差異有關；低于張愛華[12]的研究結果，可能與本研究納入的意外創傷患者大多處于創傷早期，患者對意外創傷現狀和未來充滿疑慮，此階段患者無法從意外創傷打擊中發展PTG。同時本研究中意外創傷患者自我效能得分為(24.81±6.59)分，略低于邵潔等[13]對超重/肥胖不孕癥患者自我效能研究，可能與研究人群不同地域相關。本研究中意外創傷患者的目的性反芻性沉思和侵入性反芻性沉思得分比李秋環等[14]的研究結果略低，分析原因，可能是意外創傷患者在病情初期心理會發生一系列的消極性波動，他們會思考創傷事件是否會造成他們現有的健康狀況發生改變，這時其認知評價就決定了他們所采取的應對方式。

3.2 意外創傷患者PTG與認知加工和自我效能的相關性 本研究結果顯示，意外創傷患者的自我效能與PTG總分呈正相關(P<0.01)，這與袁宇紅[15]的研究結果類似。楊偉欣[16]的研究結果表明，患者的自我效能評分越高，說明患者個體的心理健康狀態越好，抗消極能力越強，能夠積極面對意外創傷事件，從而促使PTG水平提高。本研究中，創傷患者的目的性反芻性沉思與PTG呈正相關(r=0.492,P<0.01)，侵入性反芻性沉思與PTG呈負相關(r=-0.145,P<0.01)。分析原因，主要是積極的思考有助于意外創傷患者正確評估，面對現狀。因此，在創傷早期醫護工作人員應有目的地引導意外創傷患者的侵入性反芻性沉思向目的性反芻性沉思轉變，最終使意外創傷患者的PTG水平進一步提升。

3.3 意外創傷患者認知加工在PTG與自我效能間的中介作用 本研究結果顯示，自我效能可正向預測PTG水平，也可通過目的性反芻性沉思、侵入性反芻性沉思的獨立中介作用及目的性反芻性沉思→侵入性反芻性沉思鏈式中介作用影響PTG水平。反芻性沉思作為外顯性的認知加工[3]，是個體自我反省、思考的過程，通過早期挖掘意外創傷個體對創傷事件認知加工的影響因素，可以有效解決創傷個體心理上負向性問題，有助于患者個體自我效能的充分表現并提升，患者積極思考意外創傷所帶來的感受與變化，有助于患者重新認識創傷事件，積極面對現實問題，最終實現PTG的增長。醫護人員應充分利用患者自身效能，識別患者不同認知加工類型，通過不同方式，促進侵入性反芻性沉思向目的性反芻性沉思的轉變，從而提升其PTG水平[17]。在臨床工作中，關注意外創傷患者的自我效能的同時要加強意外創傷患者認知加工的提升，從而最終提高PTG水平。

3.4 局限與展望 本研究采用便利抽樣法選取研究對象，可能存在選擇偏倚，本研究也未進行縱向干預研究，在今后的研究中，建議進一步擴大樣本范圍，針對患者不同的個體情況，運用整體評價，增加干預措施研究，加強其可行性，從而提高其PTG水平和生活質量。