跌倒警覺度量表在養老機構老年人中的信效度和最佳界值研究

胡惠菊，韓靜，唐啟群，成杰，郭雪琪

(1.華北理工大學 護理與康復學院，河北 唐山 063210;2.華北理工大學附屬醫院 神經外科，河北 唐山 063000)

截止2018年底，老年人口占比已高達17.9%，隨著人口老齡化的加劇，跌倒等老年問題逐漸引起人們的關注[1]。跌倒在老年人群中的發生率較高：養老機構和醫療機構為40%～75%[2]，社區為35.54%[3]，城市約為15%[4]。跌倒是老年人的一個主要致死原因，大約5%的老年人跌倒后會發生骨折，5%～11%會發生嚴重損傷[5]。近年來，國內外學者也展開了大量有關于跌倒的研究。但是目前國內外關于跌倒的預防和治療大多以護理人員為主導，忽視了老年人在預防跌倒中的主體地位[6]。跌倒警覺度量表(the self-awareness of falls in elderly scale,SAFE)是指老年人對自己跌倒風險的主觀認知程度，跌倒警覺度較高的老年人往往在遵循預防跌倒策略時有更強的能力和自覺性，因此跌倒風險較低[7]。2018年臺灣學者Shyu等[7]研制了繁體版跌倒警覺度量表，并證實了該量表在臺灣住院老年人群具有較好的信效度，但尚未發現對量表最佳界值的研究。本研究以內地養老機構老年人為研究對象，旨在對SAFE進行信效度檢驗，并探討SAFE的最佳界值，以期為評價養老機構老年人跌倒警覺度水平提供有效的工具支持。

1 對象和方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取2020年7-10月河北省和天津市6所養老機構內300位老年人為研究對象。根據因子分析樣本量的計算方法，樣本數為題項數的5～10倍，或大于300例[8]。研究對象納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)聽力或視力正常，能進行正常閱讀和交流者；(3)自愿參與調查者。排除標準：(1)患有精神疾病或認知障礙；(2)依從性差，不配合本次研究者。本研究已獲得華北理工大學醫學倫理委員會批準(倫理審查批準號：2021042)。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料量表 由研究者自行編制，包括年齡、性別、有無慢性病、所居住養老院性質、是否發生過跌倒和是否害怕跌倒等。

1.2.1.2 跌倒警覺度量表(SAFE) 由我國臺灣學者Shyu等[7]研制，共21個條目，分為安全及環境警覺性、身體功能警覺性、藥物警覺性和認知行為警覺性4個維度，每個條目均采用5點計分，其中15個條目從“1分”非常同意至“5分”非常不同意，其余6個條目采用反向計分，分數越高跌倒警覺度越強。該量表Cronbach’s α系數為0.810。

1.2.1.3 老年人預防跌倒自我管理問卷(the self-management abilities for fall prevention in elderly questionnaire) 問卷由我國學者黃艷[9]編制，包括環境管理、藥物管理、日常生活起居管理、自我管理/跌倒自救、危險行為健康、健康信念、慢性病管理7個維度，共42個條目，量表總分42～210分，分數越高說明患者跌倒自我管理行為越好。量表的Cronbach’s α系數為0.775。本研究采用此量表作為SAFE的同時效標。

1.2.1.4 簡明國際跌倒效能量表(short falls efficacy scale-international,Shout FES-I) 該量表由Kempen等[10]于2008年編著，后被我國學者鄧寧等[11]引入中國，包括7個條目，量表采用4級評分，總分為7～28分，大于7即代表存在跌倒恐懼，分數越高，跌倒恐懼越強。該量表信效度較好，Cronbach’s α系數為0.920。本研究采用此量表驗證SAFE的效標關聯效度。

1.2.2 研究方法與質量控制 首先與原量表作者取得聯系，獲得完整量表和進行量表在養老機構老年人中的信效度檢驗與使用的授權后，將繁體中文轉換成簡體中文。調查前征得養老機構負責人的同意和配合并對調查人員進行統一培訓，調查時由相關負責人陪同以取得老年人的信任，并向老年人說明調查的原因、目的、意義及注意事項，使其知情同意。采用同一指導語對老年人進行一對一調查，對于識讀困難、書寫不便等情況的老年人，由調查者根據老年人的選擇代其完成問卷填寫。所有問卷填寫完成后當場檢查，確認無誤后收回。本次研究共發放問卷300份，回收有效問卷300份，有效回收率為100%。

2 結果

2.1 老年人一般資料 300位老年人中，男135位(45.0%)，女165位(55.0%)；平均年齡為(76.87±8.84)歲；學歷：小學及以下131位(43.7%)，中學或中專103位(34.3%)，大專及以上66位(22.0%)；養老院性質：公立54位(18.0%)，民營246位(82.0%)；最近一年跌倒過的老年人為132位(44.0%)，害怕跌倒的老年人為205位(68.3%)。

2.2 信度分析 量表Cronbach’s α系數為0.943，4個維度(活動安全及環境、身體功能、藥物和認知行為警覺度)的Cronbach’s α系數分別為0.934、0.925、0.802和0.910。第1次發放量表2周后，從調查對象中隨機選取20位老年人再次發放量表進行調查，以測量量表的穩定性，量表的重測信度為0.900。

2.3 條目分析 采用臨界比值法，首先計算跌倒警覺度問卷的各條目總分，然后由低到高排序，將前、后27%的樣本分別設置為低分組和高分組，采用獨立樣本t檢驗比較高低分組各個條目的得分差異，結果表明各條目的統計值均達到顯著水平(P<0.001)，說明各條目的鑒別度較好[8]。采用Pearson相關系數評估，相關分析結果顯示，各個條目與總分的相關系數為0.498～0.849(P<0.001)。說明各條目與量表均有良好的同質性[8]。見表1。

表1 SAFE各條目項目分析與相關性分析

2.4 效度分析

2.4.1 結構效度

2.4.1.1 探索性因子分析 結果顯示，KMO值為0.930，球形檢驗值為5079.920，差異有統計學意義(P<0.01)，表明適合進行因子分析。采用主成分分析法，經最大方差法正交旋轉后提取到4個特征根>1的公因子，見圖1，方差貢獻率分別為26.620%、20.429%、15.834%、11.726%，解釋總變異的74.609%。

圖1 SAFE探索性因子分析碎石圖

所有條目因子載荷均>0.4，條目9和條目10在兩個因子上載荷量均>0.4(見表2)。

表2 SAFE因子載荷

2.4.1.2 驗證性因子分析 隨機抽取200例樣本進行驗證性因子分析，結果顯示原始模型的卡方自由度比(χ2/df)=2.135，漸進殘差均方和平方根(root mean square error of approximation,RMSEA)=0.076<0.08，增值適配度指數(incremental fit index,IFI)=0.941，非規范擬合指數(tucker-lewis coefficien,TLI)=0.931，比較擬合指數(comparative fit index,CFI)=0.940，均>0.9。路徑各條目在指定因素上的載荷在0.63～0.90，均大于推薦值0.4。

2.4.2 聚合效度和區分效度 采用AMOS 23.0進行驗證性因子分析后，基于路徑系數計算組合信度(composite reliability,CR)和平均方差萃取量(average variance extract,AVE)，結果表明量表4個因素的AVE均>0.5，CR均>0.7，且各因素之間的相關系數均小于對應因素AVE值的平方根。詳見表3。

表3 SAFE的聚合效度和區分效度

2.4.3 效標關聯效度 本研究以老年人預防跌倒自我管理問卷和簡明國際跌倒效能量表作為SAFE的同時效標。結果表明SAFE與兩量表的相關系數分別為0.638和0.587，均達到顯著水平(P<0.01)。

續表2

2.5 SAFE的ROC曲線分析 以往研究[12]表明，害怕跌倒的老年人在遵循防止跌倒策略時具有較強的意識，對跌倒風險認知較清晰，跌倒警覺度較高。因此本研究以是否害怕跌倒為參照，繪制SAFE的ROC曲線，結果顯示，AUC為0.803(P<0.001)，95%CI為(0.754,0.853)；根據約登指數(Youden’s index)最大原則，以約登指數最大時對應的SAFE得分為劃分高跌倒警覺度的最佳臨界值[13]，約登指數=敏感度+特異度-1[14]。量表的最佳臨界值為53.5，因量表得分均為整數，故取54分。此時約登指數為0.494，敏感度為61.0%，特異度為88.4%。見圖2。當臨界值為54時，低跌倒警覺度的老年人為164位(54.7%)，高跌倒警覺度的老年人為136位(45.3%)。

圖2 SAFE的ROC曲線

3 討論

3.1 SAFE的信度評價 通過對300例問卷進行信度分析，得出量表的Cronbach’s α系數為0.943，量表的重測信度為0.900，說明量表的內部一致性及重測信度較高，表明SAFE用于評價內地養老機構老年人跌倒警覺度時具有較好的信度。

3.2 SAFE的效度評價 探索性因子分析從SAFE中提取出4個公因子，因子載荷為0.699～0.903，其中公因子1包含8個條目，公因子2包含6個條目，公因子3包含3個條目，公因子4包含4個條目，說明SAFE的結構效度良好[8]。此外，條目9和10在公因子1和2上的因子載荷均>0.4，但考慮到這兩個條目在因子2上的載荷更高，且其內容更傾向于描述老年人的身體功能，故仍將其歸于因子2。最終各條目歸屬情況與原量表一致。驗證性因子分析的結果顯示，模型的RMSEA<0.08，擬合指數NFI、CFI等均大于0.90，提示該模型的整體擬合效果良好，說明SAFE具有良好的結構效度。結果顯示4個因子CR值和AVE值均符合相應的統計學標準，說明問卷具有較好的聚合效度。另外，各因子AVE值的平方根均大于對應因子之間的相關系數，表明SAFE具有良好的區分效度。本研究采用老年人預防跌倒自我管理問卷和簡明國際跌倒效能量表評價SAFE的效標關聯效度，結果顯示SAFE與兩個效標問卷的得分均存在顯著的正相關，說明SAFE具有較好的效標關聯效度。

3.3 SAFE的最佳臨界值分析 AUC值為0.5～0.7、0.7～0.9和>0.9時分別代表該工具具有較差、良好和極佳的準確度，本研究通過ROC曲線判斷SAFE的準確性。結果顯示，SAFE的AUC值為0.803，具有中等水平的準確度，說明量表在判斷老年人跌倒警覺度時具有一定的價值。根據約登指數最大原則，本研究推薦SAFE應用于養老機構老年人時的最佳臨界值為54，此時量表的敏感性和特異性較好，提示當養老機構老年人SAFE得分<54時，應注意根據評估結果，通過健康宣教等方式提高其預防跌倒意識，從而減少跌倒的發生。

3.4 養老機構老年人跌倒警覺度水平分析 本研究發現，當臨界值為54時，超過半數的養老機構老年人跌倒警覺度處于較低水平，說明養老機構老年人跌倒警覺度水平有待提高，今后護理人員可使用SAFE進行評估并根據結果制定有效干預策略提高老年人跌倒警覺度，從而有效避免老年人跌倒，緩解養老機構的養老壓力，減少老年人的身心健康損害和經濟負擔，改善老年人生活質量。