養老機構志愿者預立醫療照護計劃培訓內容的構建

朱佳露，牟紹玉，黃雨萱，喻秀麗，童立紡，何海燕

(1.重慶醫科大學 護理學院，重慶 400016；2.重慶醫科大學附屬第一醫院 青杠老年護養中心，重慶 402761)

預立醫療照護計劃(advance care planning，ACP)是支持具有決策能力的成人理解并分享其價值觀、生活目標及醫療照護意愿的過程[1]。養老機構老年人健康問題突出且臨近生命終點，亟需“優逝”服務[2-3]，而ACP可幫助老年人接受符合自己意愿的醫療照護[4]，提高老年人臨終生活質量[5]，緩解家屬和醫護人員的臨終決策倫理負擔[3]，是提高養老服務質量的關鍵環節。目前，我國養老機構老年人對ACP認知不足，以致影響其ACP接受度[2]，因此對其進行ACP推廣至關重要。研究[6]表明，志愿者可以擔任ACP推廣者，提高老年人ACP利用率，使老年人獲得生命關懷[7]，改善醫護人員因工作繁忙而無暇推行ACP的困境[8]。然而志愿者需通過專業培訓，以樹立正確的生命價值觀、掌握ACP相關知識與溝通技能，方能提供優質的ACP服務[7,9]。部分國家已開展了志愿者ACP培訓研究[10-11]，但培訓內容不夠全面、詳細[6]。我國養老機構雖常有志愿者參與老年照護，且部分志愿者已參與ACP推廣[7]，但尚未開展養老機構志愿者ACP培訓。確定培訓目標和內容是開展培訓的前提條件，Bloom目標教學理論將教育目標分為認知、情感及技能3大領域，具有較強的科學性及系統性，為培訓內容設計提供了基本依據，其在教育領域應用廣泛[12]。本研究基于Bloom目標教學理論構建符合我國文化背景的養老機構志愿者ACP培訓內容，旨在為養老機構志愿者ACP培訓提供參考。

1 資料與方法

1.1 擬定養老機構志愿者ACP培訓內容初稿

1.1.1 文獻分析 以“advance care plan*/advance care directive*/advance health plan*/advance healthcare plan*/advance health care plan*/advance health care directive*/advance healthcare directive*/advance directive*/advance end of life plan*/advance medical plan*/living will*，volunteer*/peer*/lay/navigator*/unpaid/ambassador*”為關鍵詞在英文數據庫PubMed、Embase、Medline、Web of Science、CINAHL中檢索。以“預立醫療/預先醫療/預設醫療/預先護理計劃/預先指示/生前預囑/生前遺囑/醫學預囑，志愿者/義工”為關鍵詞在中文數據庫維普資訊、萬方數據、中國知網及中國生物醫學文獻服務系統中檢索。檢索時限為建庫至2020年6月1日，并以滾雪球方式補充文獻。同時參考美國安寧緩和醫療組織、英國臨終關懷院、臺灣安寧照顧基金會及北京生前預囑推廣協會等國內外ACP推廣組織官網上提供的志愿者ACP培訓資料。

1.1.2 半結構式訪談 培訓需求從學習者、社會需求及學科專家三方面收集信息[13]。因此，本研究采用目的抽樣，于2020年7-9月納入參與過ACP推廣的養老機構志愿者3名、參與過ACP討論的養老機構老年人2名及其家屬3名、從事養老機構ACP推廣研究的專家4名、養老機構志愿者培訓管理人員2名進行培訓需求訪談。志愿者訪談提綱的具體內容包括其推廣ACP的經歷、ACP推廣過程中的困難/困惑、期望的培訓內容和形式等。老年人及家屬訪談提綱的具體內容包括其與志愿者討論ACP時的體驗、對志愿者進行ACP推廣的建議等。專家及志愿者培訓管理人員訪談提綱的具體內容包括志愿者推行ACP的現況、志愿者ACP培訓應包含的內容等。訪談結束后24 h內將錄音轉為文字，運用主題分析法進行資料分析，信息飽和時停止訪談。

1.1.3 專家小組會議 邀請5名來自養老機構的安寧緩和醫療領域專家參加小組會議。專家結合我國文化背景和養老機構志愿者實際工作情況，基于文獻分析和訪談形成培訓內容條目池，充分考慮各條目的科學性和實用性，依據Bloom目標教學理論，將培訓內容按照認知、情感及技能目標進行歸類劃分并補充，以形成培訓內容初稿。

1.2 Delphi專家函詢

1.2.1 設計函詢問卷 函詢問卷共包括4部分：填寫說明、專家基本信息調查表、正文和專家熟悉程度及判斷依據調查表。正文包括培訓內容初稿、Likert 5級評分及修改意見欄。

1.2.2 遴選專家 遴選標準：(1)本科及以上學歷；(2)副高級及以上職稱；(3)具有10年及以上安寧緩和醫療、心理學領域的工作或研究經驗；(4)自愿參與本研究。

1.2.3 實施函詢 2020年10-12月，以電子郵件形式共進行了2輪專家函詢，專家均在1周內回復。第1輪問卷回收后，研究小組結合重要性賦值均數≥4.00且變異系數<0.25的條目篩選原則[14]及專家意見，從科學性、重要性和可行性等角度討論后修訂條目，并據此形成第2輪函詢問卷。間隔1個月后進行第2輪函詢。問卷全部回收后，統計分析結果表明專家意見趨于一致即結束函詢。

1.3 統計學處理 采用Excel 2016、SPSS 22.0、SPSSAU統計軟件進行數據分析。專家基本情況的計量資料用均數±標準差描述，計數資料用頻數、構成比描述。專家對各條目的重要性評分用均數、標準差、變異系數和權重描述。計算專家積極系數、權威系數及意見協調程度。以P<0.05或P<0.01表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 培訓內容初稿構建 文獻分析共檢索到1035篇文獻，排除重復、主題不符、會議論文及評論信件類文獻，最終納入志愿者ACP培訓相關文獻10篇，通過反復整理、分析和討論后提取出32個條目。半結構式訪談共得到14份訪談稿，歸納出ACP相關知識、ACP溝通技巧、團隊協作及心理疏導4個主題，總結出20個條目，新增2個條目。專家小組依據Bloom目標教學理論對基于文獻分析和訪談形成的條目池進行歸類及修訂，構建了包括3個一級條目、6個二級條目及36個三級條目的培訓內容初稿，并以此進行Delphi專家函詢。

所謂的高速公路瀝青路面雙層攤鋪技術就是指利用不同配比的瀝青材料分別攤鋪在上下層結構中，利用下層瀝青材料的余熱來加熱上層瀝青材料，實現對上層瀝青材料的高溫處理，進而提高整個瀝青路面的施工質量。在高速公路瀝青路面的施工過程中采用雙層攤鋪技術一方面可以改善整體瀝青路面的粘結性，延長高速公路上層結構的冷卻時間，進而延長了道路瀝青材料優良性能維持的時間，滿足了現代化交通運行的要求，另一方面可以提高道路施工效率，極大的降低施工成本，該技術具有非常好的使用價值以及推廣潛力。具體運用該技術時一定要注意當鋪設上層結構時要確保上下層結構機械碾壓程序的同步進行，只有這樣才能保障道路施工質量，實現施工效率的提高。

2.2 Delphi函詢結果

2.2.1 專家一般資料 函詢專家共15名，來自北京、廣東等9個省市；其中男4名，女11名；年齡(48.93±7.16)歲；工作年限(16.67±7.34)年；正高級職稱7名，副高級職稱8名；碩士及以上學歷11名；安寧緩和醫療專家13名，心理學及志愿者教育專家各1名。

2.2.2 專家積極性、權威程度、意見協調程度 專家積極性用問卷有效回收率和專家意見提出率表示。兩輪問卷有效回收率均為100%，兩輪專家意見提出率分別為67%和13%，提示專家積極性較高。專家權威程度用權威系數表示，權威系數=(熟悉程度系數+判斷依據系數)/2；兩輪專家熟悉程度系數均為0.840，兩輪專家判斷依據系數分別為0.887和0.893，兩輪專家權威系數分別為0.864和0.867，說明專家權威性較高。專家意見協調程度用變異系數和肯德爾和諧系數表示，兩輪變異系數分別為0～0.327和0～0.113，兩輪肯德爾和諧系數分別為0.250和0.262(均P<0.01)，表明專家意見協調一致。

2.2.3 條目修訂情況

2.2.3.1 第1輪函詢 結合條目篩選原則、專家意見及課題組討論，修訂1項二級條目：將“志愿者自我調適技巧”的表述改為“志愿者心理調適技巧”。修訂10項三級條目： “ACP提出的背景”與“ACP的國內外發展現況”有重復內容，采納專家意見予刪除；將“ACP的概念”、“ACP與安寧緩和醫療的關系”和“ACP與預立醫療指示的關系”合并為“ACP相關概念”；“ACP的理論基礎”重要性賦值均數<4.00，予刪除；將“ACP相關的倫理”與“ACP相關的法律”合并為“ACP相關的倫理與法律”；將“向其他學科團隊成員尋求幫助的時機”改為“向其他學科團隊成員尋求幫助的時機與途徑”；“延長生命照護的體驗”重要性賦值均數為4.00，但變異系數>0.25，采納專家意見將其納入“終末期醫療照護種類”中；將“引導人生回顧”與“促進醫療照護意愿表達”合并為“引導人生回顧及醫療照護意愿的表達”；專家指出“引出預立醫療指示”概念界定不清，因預立醫療指示與生前預囑在我國尚存在理解分歧和概念的混淆[15]，而北京生前預囑推廣協會推出的生前預囑文本既符合我國民眾閱讀習慣，又能幫助個人表達醫療意愿，并具有指引臨床實踐的功能[16]，故將此條調整為“引出生前預囑”；將“ACP討論結束時機”并入“志愿者行ACP討論的原則與注意事項”中；將“如何應對老年人及家屬ACP討論中的負性情緒”改為“老年人及家屬ACP討論中負性情緒的調控”。

2.2.3.2 第2輪函詢 采納專家意見修訂2項三級條目的表述：將“引導人生回顧及醫療照護意愿的表達”改為“啟發人生回顧及醫療照護意愿的表達”；將“志愿者行ACP討論的原則與注意事項”簡化為“志愿者行ACP討論的注意事項”。最終構建的培訓內容包括3個一級條目，6個二級條目及28個三級條目。見表1。

表1 養老機構志愿者ACP培訓內容函詢結果

3 討論

3.1 養老機構志愿者ACP培訓內容構建的意義 志愿者進行ACP推廣，可提高老年人ACP利用率、為老年人提供生命關懷，可節約機構ACP推廣成本、增加機構文化內涵，也有助于自身樹立良好的生命價值觀和自我效能感[6-8]。研究[9-11]表明，ACP培訓可顯著提高志愿者的ACP推廣能力、信心與積極性，而國內尚未開展養老機構志愿者的ACP培訓。本研究結合我國文化背景和養老機構志愿者實際工作情況，構建了包括認知、情感及技能領域的養老機構志愿者ACP培訓內容，涵蓋了志愿者推行ACP應具備的知識、能力及素質要求。與醫護人員的ACP培訓不同，針對志愿者的ACP溝通技能培訓未包含“病情告知”等專業內容，而是強調志愿者進行ACP討論的注意事項，例如在需要就老年人的治療目標進行復雜討論時應轉介給醫護人員[8]。另有研究[9,11]表明，人們與志愿者建立融洽關系后才愿與其分享自身價值觀，因此本培訓內容側重于提高志愿者與老人及其家屬建立融洽信任關系的能力，并培養志愿者在陪伴老年人聊天的過程中通過人生回顧為其提供心理、社會及靈性照護、鼓勵其表達醫療照護意愿、探索其價值觀及偏好的能力。此外，鑒于中國文化背景下民眾對死亡話題的避諱，本培訓內容強調了培養志愿者評估ACP發起時機的能力，以免貿然提及ACP致老人及家屬反感。因此，本研究構建的培訓內容符合我國文化特點，具有針對性和實用性，可為養老機構志愿者ACP培訓提供參考，以培養志愿者ACP推廣能力，促使志愿者探索老年人的ACP接受度并與之進行討論，提高老年人ACP利用率，進而提高其臨終生活質量。

3.2 養老機構志愿者ACP培訓內容的可靠性 本研究基于文獻分析、半結構式訪談、專家小組會議和Bloom目標教學理論擬定培訓內容初稿。兩輪函詢問卷的有效回收率均為100%,專家權威系數分別為0.864和0.867，專家積極性和權威程度較高。兩輪函詢后，各條目變異系數為0～0.113，肯德爾和諧系數顯著性檢驗P<0.01，表明專家意見協調一致。層次分析法顯示各層級條目一致性比例均<0.1，表明各條目權重分配合理，結果具有可靠性。

3.3 養老機構志愿者ACP培訓內容實踐的展望 本培訓內容在實踐應用時需考慮到志愿者專業背景的差異性，培訓過程中盡量避免使用醫學術語，合理運用案例分析、情境模擬及角色扮演等教學方法，使培訓內容通俗易懂化，讓志愿者深切體會ACP的理念內涵，激發其推行ACP的成就感和積極性。其次，養老機構志愿者主要來源于大學生，該群體可能對生命感悟不夠深刻，培訓時勿開門見山地談論“死亡”，應由淺及深地先引導志愿者感悟生命、理解過度醫療的危害及醫療自主決策的意義，進而潛移默化地影響其生命價值觀，引發其內省ACP的推廣意義。

3.4 養老機構志愿者ACP培訓內容的局限性 本研究采用Delphi法確立培訓內容，難免會受專家的主觀影響；此外，由于時間限制，尚未開展培訓內容的應用研究。下一步將進行養老機構志愿者ACP培訓，檢驗培訓內容的可行性和有效性。