我國不孕癥女性心理體驗質性研究的系統評價和Meta整合

唐文豪，李彥伶，黃麒榕，黃棋，孫鴻燕

(西南醫科大學 護理學院，四川 瀘州 646000)

不孕癥已經成為全球公共衛生問題，有數據顯示，全球有1.86億人受到不孕不育的影響[1]。我國女性不孕癥患者數已經超過5000萬，占育齡女性的15%[2]。不孕癥女性存在較為嚴重的焦慮抑郁和較低的自尊感，生育生活質量處于較低水平[3]。不同文化背景下不孕癥患者的生活體驗及應對方式有所不同[4]，中國文化重視婚育與家族的延續，文化的獨特性可能會對不孕女性的心理產生負面影響[5]。目前，采用質性研究的方法對不孕癥女性的心理體驗進行剖析的研究逐漸增多，為更全面詮釋中國文化背景下不孕癥患者的心理體驗，本研究采用Meta整合中匯集性整合方法對我國不孕癥患者患病體驗質性研究進行歸納整合，以期為制定臨床護理干預措施及構建家庭社會支持系統提供依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 計算機檢索中國知網、萬方、中國生物醫學文獻數據庫、VIP、PubMed、Web of Science、The Cochrane library 、EMbase數據庫中有關中國不孕癥女性心理體驗質性研究，檢索時限均為建庫至2020年6月。采取主題詞和自由詞相結合的方式，中文檢索詞包括：不孕癥/不孕不育/不孕不育癥；感受/體驗/需求/訪談；現象學/扎根理論/質性研究。英文檢索詞為：Infertility/Sterility/Subfertility；experience*/feeling*/need*/interview*/focus group；qualitative research/phenomenology/grounded theory；China/Chinese。

1.2 文獻納入與排除標準 納入標準：采用PICoS模型構建[6]。(1)P(population)研究對象為不孕癥女性；(2)I(interest of phenomena)感興趣的現象為不孕癥患者患病感受、需求與心理活動；(3)Co(context) 患者確診為不孕癥的全過程；(4)S(study design)研究類型為現象學研究、扎根理論、民族志等。排除標準：(1)重復發表的文獻；(2)非中英文文獻；(3)綜述或會議論文。

1.3 文獻篩選和資料提取 由兩名研究者(均受過規范循證護理培訓)按照納入與排除標準對文獻進行獨立篩選，提取資料后交叉核對，若有分歧則通過討論解決。資料提取主要內容為：作者、地區、研究方法、例數、感興趣的現象、情景因素(訪談時間/訪談地點)、主要結果。

1.4 文獻方法學質量評價 由兩名研究者獨立對納入文獻依據澳大利亞循證衛生保健中心質性研究質量評價標準(2016)[7]進行評價。評價內容包括10個項目，均以“是”“否”“不清楚”“不合適”來評價。文獻質量分為A、B、C 3個等級，所有標準均滿足評定為A級，部分滿足評定為B級，均不滿足評定為C級。納入A、B等級的研究，剔除C等級的研究。當兩名研究者評價結果不一致時，則通過第三方討論決定是否納入。

1.5 Meta整合 本研究采用Meta整合中匯集性整合方法，整合過程嚴格遵循CERQual規范[8]。對質性研究的結果進行收集，考慮各類質性研究的哲學思想及其方法學的特異性和復雜性的前提下，充分理解其研究結果，并對結果進行重新解釋、歸納，形成概括性的見解，達到從不同側面、更高程度進行概念發展和現象詮釋的目的[7]。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初步檢索到136篇文獻。經End-Note軟件去重后獲得文獻86篇。通過閱讀文章標題與摘要，排除會議論文、綜述、與本研究主題不符合文獻47篇。閱讀全文后，最終納入9篇文獻[9-17]，其中6篇中文文獻，3篇英文文獻。

2.2 納入研究的基本特征與方法學質量評價 納入研究的基本特征見表1。納入研究中共涉及124例不孕女性，2項研究分別來自中國香港[10]與中國臺灣[9]，其余均來自內地省份。納入的9項研究方法學質量評價均為B級，僅1項研究[9]闡述了研究的哲學基礎，其余文獻均只描述了采用質性研究的方法。所有研究均未從文化背景、價值觀的角度說明研究者自身的狀況，未闡述研究者對研究的影響。

表1 納入研究文獻基本特征

2.3 Meta整合結果 研究者通過反復閱讀、分析和解釋納入的9項研究，共提煉出34個完整的結果，將相似結果整理歸納成9個新類別，得到4個整合結果。研究結果-類別-整合結果的關系圖見圖1。

圖1 納入的研究結果、類別、整合結果的關系圖

2.3.1 整合結果1：不孕癥女性面臨的主要壓力和挑戰

2.3.1.1 類別1：家庭關系維系障礙 女性認為，孩子是維護家庭關系重要的紐帶(如果我們沒有孩子作為緩沖，我們的婚姻將是嚴重的[10])。患有不孕癥后，感覺到夫妻關系的冷淡(老公現在對我完全是一副冷冰冰的態度[13])，與丈夫之間的矛盾頻發(得知不孕后，他經常因為小事和我吵架[12])，婚姻面臨威脅(生不出孩子，我們的婚姻就保不住[14])以及婆媳關系的對立(婆婆對我不能生孩子一直不滿意，我們吵過好幾次架[12])。

2.3.1.2 類別2：家庭和社會壓力沉重 建立一個有孩子的家庭是中國傳統價值觀的規范之一。失去了生育孩子的能力，女性承受來自社會傳統規范的壓力(婆婆感到非常失望。我丈夫的家人來自潮州，我感到壓力重重[11])，認為自己的不孕是對孝道的違背(哎，不孝有三，無后為大[17])。此外，不孕癥治療的費用也給女性及家庭帶去沉重的負擔(花了好多錢，這次錢也是向親戚朋友借的[17])。

2.3.2 整合結果2：負性體驗突出

2.3.2.1 類別3：負性情感體驗 由于無法生育孩子，女性產生強烈的內疚情緒(內心深處有一種內在羞愧感[10],老公對我很好，但我覺得對不起他[12]),獨自悲傷(痛苦不堪，常常控制不了自己心中的難受，躲在沒有人的地方痛哭流淚[14]),否定自我角色，對未來生活充滿憂慮(沒有孩子，對以后的生活沒有把握[12])。

2.3.2.2 類別4：性生活體驗差 女性感覺性欲下降(性欲明顯下降，我們之間也很少交流[13])，性生活失去了樂趣(長期的治療過程，使性生活都機械化，也失去興趣[16])。將性生活視為安排好了的任務，消極對待(性生活就像例行公事，做完完事，做愛的目標只是懷孕[13])，甚至抗拒性生活(越想要孩子就越害怕性生活，性生活已經成為身心的負擔[12])。

2.3.3 整合結果3：應對策略

2.3.3.1 類別5：接受事實，規劃未來 面對不孕癥所帶來的壓力與困擾，女性常采取積極的應對策略，如接受不孕的事實(不會有懷孕的機會了，我已經盡力了[9])，享受生活的自由空間(沒有孩子，我可以享受我的生活，我可以學習不同的語言[10])，以坦然豁達的態度面對未來(其實生活應該順其自然，沒有孩子就算了[17])。

2.3.3.2 類別6：尋求宗教支持 女性希望通過宗教，抵御內心的痛苦和尋求希望(上帝為我們安排了所有事件，我堅信這一信念。我相信上帝會在某天給我一個嬰兒，某天當上帝認為我準備好當好媽媽[10])，認為宗教可以給自己帶來力量，參與宗教活動(我求神拜佛， 乞求觀音送子[16])。

2.3.3.3 類別7：回避社交生活 女性選擇回避社交，希望可以減少不孕帶來的社會壓力(我斷絕了與那些有孩子的同事的關系，也遠離了那些剛生完孩子的女性[10])，選擇自我孤立與逃避(如果我的朋友生孩子了，我就不會在Facebook上瀏覽任何帖子。我討厭看那些嬰兒照片[10])。

2.3.4 整合結果4：渴望理解和支持

2.3.4.1 類別8：渴望親人的關愛 女性渴望得到親人的關愛(希望老公和公婆能多關心我一點，不要流露出失望的表情[12])，希望親人能夠理解自己的壓力與痛苦(我還是希望老公能體諒我，不要流露出失望的神情[13])，并且認為親人的支持包容至關重要(要是每次老公支持我、鼓勵我，我覺得再大的苦我也愿意吃[14])。

2.3.4.2 類別9：渴望醫護人員和技術的支持 由于缺乏相應的醫學知識，女性在尋求治療的過程中常感到迷茫(網上信息太多了，說法也不一致，我都不知道哪個對哪個錯[13])，希望了解關于不孕癥的相關信息(獲取生殖醫學知識，那應該是兩全其美的事[15])，以及得到專家的指導(沒有經驗可借鑒，我還是希望得到專家的指導[13])。

3 討論

3.1 本研究的方法學——Meta整合 Meta整合是建立在實用主義和胡塞先驗現象學的哲學傳統基礎上的一種方法學，是對某個現象進行多方面的了解與解釋，注重多個質性研究結果的整合，強調了護理學科的人文性與體現循證護理理念，促進了護理知識的發展與積累[18]。本次研究通過Meta整合的方法對我國不孕癥女性心理真實體驗進行深入詮釋，文獻篩查與資料提取以及質量評價均由兩位研究者獨立完成，所有納入研究文獻均經過嚴謹的文獻質量評價，確保被納入研究的真實性和嚴謹性。納入研究文獻中缺少研究者文化背景、價值觀對研究的影響的闡述以及研究者的自我反思，但本次Meta整合研究整體納入的研究質量較高。整合過程在不更改原有結果的基礎上進行定性綜合，最終形成詮釋性整合結果，促進了研究結果在護理實踐中的運用。

3.2 我國文化背景下不孕癥患者的心理體驗與應對 中國文化背景下的不孕癥給女性帶來了特殊的社會心理困擾[19]。本次Meta整合結果顯示，不孕女性面臨的主要壓力和挑戰包括家庭關系維系障礙與家庭和社會壓力。面對傳統家庭價值觀念和不孕癥的痛苦，女性負性體驗突出。她們認為愧對家庭的期望以及女性身份。悲傷情緒主要來自于不和諧的家庭關系與性生活質量的降低，緊張的夫妻關系與婆婆的嫌棄使得不孕女性處境更為艱難。無法給家庭帶來新生命，女性對未來充滿焦慮。此外，性生活體驗差也加重了女性負性情感，降低了女性生命質量。為應對壓力與負性情感，女性采取不同的應對策略，其中包括積極應對方式，接受事實，規劃未來，追求積極的人生哲學，尋求宗教支持。也有女性選擇消極的應對方式，回避社會交往，而過度的回避也可能加深不孕女性內心的痛苦悲傷情緒。

3.3 引導公眾對不孕癥的理性認知，緩解不孕女性家庭與社會壓力 女性及家庭成員認為不孕是恥辱的，認為不孕就是不孝，將未能生育的家庭視為不完整的家庭。有研究[20]顯示，不孕女性非理性生育認知水平越高，病恥感水平越高。臨床工作中應引導不孕女性對理智生育觀念的認識，創新護理健康教育方式，通過同伴或資料宣傳引導患者對生育的觀念[20]。發揮社區護理與新媒體傳播的優勢，引導公眾對不孕癥的理性認知，減輕不孕所帶來的污名化，緩解不孕女性面臨的家庭與社會壓力。

3.4 重視臨床人文護理關懷，疏導不孕女性負性情感 本次Meta整合結果顯示，不孕癥給女性的生活造成較大困擾，負性體驗突出，其中包括負性情感體驗與性生活體驗差。臨床工作中應重視對不孕女性的人文護理關懷，可成立護理聯合多學科的心理溝通交流工作小組，建立減壓工作室與情感宣泄平臺，疏導不孕女性負性情感。開展敘事護理，增加護患之間的情感溝通，并對患者的心身狀況進行記錄[21]。同時，關注不孕女性的性生活質量，提供性生活相關的情感疏導與醫學支持。

3.5 構建家庭社會支持系統，發揮家屬的核心照顧作用與加強衛生保健支持 本次Meta結果顯示不孕女性渴望得到親人理解與支持。而家庭關系的改善能幫助患者有效緩沖應激和壓力[22]。建議依托醫院或社區構建家庭社會支持系統，同時注重家屬情緒需求的評估與疏導，發揮家屬的核心照顧作用，促進家庭關系的和諧。同時建議利用延續護理模式，構建線上線下交流平臺，如微信群指導與舉辦專家專題講座，加強不孕女性的醫療保健指導，提高不孕女性的生存質量。