急性胰腺炎患者負性情緒現狀及其影響因素的混合系統評價

馬書麗，楊曉曦，劉諄諄，高一雯，張燦，陳煒煒，路國濤，龔衛娟

(1.揚州大學 護理學院，江蘇 揚州 225000；2.南通大學附屬醫院 消化內科，江蘇 南通 226000；3.海德堡大學醫學院，德國 海德堡 69115；4.蘇北人民醫院 消化內科，江蘇 揚州 225000；5.揚州大學附屬醫院 消化內科，江蘇 揚州 225000)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是消化科常見的危急重癥，發病率逐年升高[1]，病死率約為5%[2]。約20%～30%的AP患者會進展為重癥急性胰腺炎，病死率高達30%～50%[3]。AP患者病情復雜、并發癥多，約10%～30%的AP患者會復發[1,4]。因此，AP患者常伴負性情緒。負性情緒是一種精神壓抑，包括焦慮、抑郁、害怕、恐懼、悲痛等消極情緒[5]。負性情緒既降低患者疼痛閾值[6]又增加消化系統的不良反應[7]，從而降低睡眠質量[8]，導致免疫功能下降[9]。同時，負性情緒導致不利的健康行為[10]，增加患者再入院風險[7]。AP患者負性情緒種類繁雜，國內外患病率報道不一，各研究納入的影響因素差別大，且目前未見相關系統評價報道。由于質性訪談能全面了解患者情緒狀況，量性研究數據客觀鮮明，因此，本研究采用混合系統評價探討AP患者的負性情緒，為科研及臨床干預提供依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準 納入標準：(1)研究對象：年齡≥18歲的AP患者；(2)感興趣的現象：患者負性情緒體驗及影響因素；(3)情景：在疾病發作或恢復期；(4)研究類型：觀察性研究，采用現象學、扎根理論、民族志等研究方法的質性或混合性研究。排除標準：(1)研究類型：病例報告等；(2)語言：非中英文文獻；(3)無法獲取全文；(4)重復發表；(5)負性情緒的診斷標準：未使用國際公認負性情緒評估工具或無明確醫療診斷。

1.2 文獻檢索策略 計算機檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Embase、中國知網、萬方及維普數據庫，檢索時限為建庫至2020年9月。首先根據研究目的以“acute pancreatitis”“emotion/anxiety/depression”進行初步限制性檢索，再根據獲得文獻的主題詞及關鍵詞進一步增加主題詞。基于前一步分析結果，英文檢索詞為“acute pancreatitis”“anxiety/mentality/depression/worry*/fear/blue/emotion/psychology”。中文檢索詞為“急性胰腺炎”“焦慮/抑郁/擔心/害怕/恐懼/心理/情緒”，采取主題詞與自由詞相結合的方式進行檢索。同時聯合文獻追溯法進行手動檢索。2名研究者嚴格按照納入和排除標準獨自進行文獻篩選，使用EndNote X9進行文獻管理，如有分歧由第3名研究者進行判斷決定。

1.3 文獻質量評價與資料提取 2名研究者獨立采用嚴格評價技能項目[11]、美國衛生保健質量和研究機構推薦的橫斷面研究質量評價標準[12]、紐卡斯爾-渥太華量表[13]分別對質性研究、橫斷面研究、隊列研究進行質量評價，并采用統一表格進行數據提取，出現分歧時由第3名研究者進行仲裁決定。提取資料包括：作者、發表年份、國家、研究類型、樣本量、負性情緒、影響因素等。

1.4 數據分析和整合方法 根據JBI混合方法研究系統評價指南進行系統評價，分兩個步驟[14]：(1)定性研究和定量研究分別進行整合，定量研究提取數據進行Meta分析，定性研究提取數據進行Meta整合；(2)將定量研究Meta分析結果轉化為定性描述，然后將定量研究結果的定性描述與定性研究整合結果主題相結合，得出最終的整合結果。使用Stata 15.1軟件進行統計分析，采用H檢驗和I2檢驗判斷納入文獻的異質性，當P>0.1和I2<50%，采用固定效應模型；否則，應用隨機效應模型。患病率計算合并的是率和95%置信區間(confidence interval，CI)，敏感性分析通過轉變不同效應模型實現，采用漏斗圖檢驗發表偏倚。不同性別患者焦慮、抑郁水平差異，計算合并均數和標準差，以P<0.05或P<0.01為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索及納入文獻情況 初步檢索獲得文獻2631篇，去除重復文獻后剩余2004篇，通過閱讀題目和摘要后獲得文獻22篇，進一步全文篩選后最終納入2篇質性研究、8篇橫斷面和1篇隊列研究。納入研究的基本特征見表1，研究質量均為中等以上。

表1 納入研究的基本特征

2.2 質性Meta整合結果

2.2.1 負性情緒種類 1項質性研究[6]顯示：患者呈現出悲傷、憂傷、焦慮情緒(當無法應對時……我感到沮喪)，另伴有恐懼情緒(我感覺隨時都可能死去……一直生活在恐懼中)。另1項質性研究[4]顯示：患者存在焦慮、害怕和恐懼情緒[吃團圓飯時，吃了幾塊肉……哎(遺憾)，我以后不會吃肉了(抽泣無助的語氣)]。同時存在內疚、失望和羞恥情緒[我們并不富裕……本來打算出去轉轉，現在只是一場夢(嘆氣)]。

2.2.2 負性情緒的影響因素

2.2.2.1 個人因素 (1)經濟能力。經濟能力與負性情緒有關(我得了重癥胰腺炎，做了血透，對我們百姓而言，負擔非常沉重……作為一個老人，增加家庭經濟負擔是一種恥辱[4])。(2)應對方式。消極應對與負性情緒相關(戒酒很難，才喝了兩杯白酒后就腹痛了[4])。

2.2.2.2 社會因素 (1)社會支持。負性情緒與社會支持相關(老婆照顧我，兒子只能由一個鄰居照顧，使我特別不安[4])。(2)壓力。工作、生活壓力與負性情緒相關(當無法應對時，它成為一種精神負擔……我感到沮喪[6])。

2.2.2.3 疾病相關因素 疼痛與負性情緒相關(我突然腹痛，不停的流汗，心跳得很快，非常害怕，匆忙的送到了醫院[4])。

2.2.2.4 心理因素 負性情緒與疾病不確定感相關(我得了它，覺得隨時都有可能死去，我一直生活在恐懼中[4])。

2.3 量性Meta整合結果

2.3.1 負性情緒種類及發生率 5項研究[7,15-18]報告了324名患者負性情緒的患病率，Meta分析結果顯示焦慮的患病率為[33.4%,95%CI(18.4%,48.4%)]；抑郁的患病率為[36.8%,95%CI(31.1%,42.5%)]。敏感性分析結果基本一致，表明結果具有穩定性。漏斗圖存在兩側不對稱，提示可能存在發表偏倚。其他情緒未見量性報道。

2.3.2 負性情緒的影響因素

2.3.2.1 個人因素 (1)性別。4項研究[15,16,19-20]評估了焦慮與性別的關系，結果顯示，女性比男性更易焦慮[MD=-3.60,95%CI(-4.80,-2.40),P<0.001]。整合2項研究[16,19]結果顯示，男性發生抑郁的風險較女性高[MD=2.02,95%CI(0.30,3.74)，P=0.02]。(2)年齡。年齡與負性情緒的關系不明確，2篇研究[16,20]表明，年齡是負性情緒的影響因素(均P<0.05)；而另2項研究[15,21]表明，年齡對負性情緒無影響(均P>0.05)。(3)學歷。1項研究[20]發現，學歷是重癥AP患者負性情緒的影響因素(均P<0.05)，而在AP人群中，2項研究[16-17]表明，學歷與負性情緒無關。(4)職業。2項研究[15,20]發現，職業與負性情緒的關系不明確。(5)經濟能力。3項研究[15,17,20]發現，經濟能力是負性情緒的影響因素(均P<0.05)。(6)生活方式。Cho等[21]報告了酗酒者、吸煙者、藥物濫用者患精神障礙的風險更高。(7)應對方式。2項研究[16,19]表明，積極應對與負性情緒呈負相關(均P<0.05)；陳翠等[16]研究表明，混合應對方式對負性情緒有顯著正向預測作用。(8)知識水平。1項研究[17]表明，知識水平是負性情緒的影響因素(P<0.05)。

2.3.2.2 社會因素 (1)社會支持。2項研究[17,22]表明，社會支持與負性情緒呈負相關。(2)壓力。1項研究[19]表明，主觀感覺壓力較大的患者負性情緒水平比感覺無壓力患者高(P<0.05)。

2.3.2.3 疾病相關因素 (1)疾病嚴重程度。3項研究[15,17,21]均發現，疾病嚴重程度是負性情緒的影響因素。(2)其他。研究表明，使用胃腸減壓[15]、復發[21]、胰腺炎后糖尿病[21]都與負性情緒相關。

2.3.2.4 心理因素 1項研究[17]表明，治療信心與負性情緒呈負相關。

2.4 質性和量性的整合結果 將定性與定量研究結果整合，AP患者負性情緒包括焦慮、抑郁、恐懼等9種，共提取出15個影響因素，將相似的結果進行整合后形成4個類別，具體結果如圖1所示。

圖1 AP患者負性情緒及影響因素的整合結果

3 討論

3.1 AP患者負性情緒嚴重，應引起重視 AP患者的負性情緒眾多，有基本情緒：抑郁、焦慮、悲傷、恐懼，還有后天習得、由道德產生的復雜情緒：羞愧、痛苦、沮喪、失望、內疚。約1/3的患者存在著焦慮、抑郁。質性研究[4,6]發現，AP患者恐懼病情加重、擔心復發。研究者認為，AP患者的恐懼是具體的，是恐懼疾病進展(fear of progression,FoP)。FoP是較焦慮、抑郁更為具體的心理疾病[23]，起源于腫瘤患者心理領域，之后證實在很多疾病中都存在[23]。需進一步研究AP患者FoP現狀，以便臨床干預。負性情緒產生的機制復雜，尚不清楚。目前被廣泛接受的理論是單胺理論[24]，該理論認為單胺是情感障礙(焦慮、抑郁)的原因。其他理論還包括認知加工理論[25]等。AP患者負性情緒產生的機制未見報道，可在現有理論基礎上，對其進行探討。

3.2 負性情緒影響因素尚不明確，仍需進一步研究 負性情緒的產生受客觀及主觀因素影響。可改變的影響因素有：知識水平、疾病不確定感、壓力、消極應對、吸煙、疾病本身、社會支持，這與其他研究[24]結果一致。知識水平和疾病不確定感影響認知水平，認知是情緒產生的前提，同時情緒也調節認知[26]，因此他們是負性情緒的影響因素。壓力和應對方式與負性情緒相關，可能壓力是一種認知和行為體驗，情緒是壓力的間接反應[27]，情緒是心理的一部分，心理支配著行為[26]，應對方式是心理反應的結果。吸煙調節胰腺損傷時T細胞、B細胞的凋亡，可加重病情，使患者生理發生變化，美國心理學家詹姆斯認為：先生理變化再情緒反應，因此吸煙及疾病本身是負性情緒的影響因素。疼痛與負性情緒相關的原因可能是：AP時炎癥因子浸潤腹膜后神經[28]，激活產生瞬時受體電位香草酸亞型1(transient receptor potential vanilloid 1，TRPV1)，TRPV1能夠調節焦慮、恐懼和絕望等相關情緒[29]。此外，當患者住院后，自我社會價值發生變化，領悟社會支持也發生變化，使其對來自家庭成員、親友的支持和理解產生了愧疚。部分反復復發的患者，社會支持薄弱，體會到不被尊重和理解的感覺，因此社會支持是負性情緒的影響因素。為了更好的識別高危影響因素，有待設計長觀察周期的大型前瞻性隊列研究。

3.3 本研究的優勢及局限性 優勢：本研究采用混合方法研究系統評價對相關研究進行整合，混合方法研究系統評價是一種結合定量研究Meta分析和定性研究Meta整合的混合系統評價方法，它較單純的質性或量性研究系統評價方法，更能深刻且全面的了解患者患病的情緒體驗及影響因素，這能為臨床實施針對性護理措施提供更多依據。局限性：首先，定量研究轉為定性描述造成大量數據流失，對結果可信度造成了一定影響；其次，本研究納入文獻數量有限且高質量量性研究較少，且各研究間異質性大，未能統計識別出高危影響因素。