不同運動方式對改善維持性血液透析患者步行能力的網狀Meta分析

徐琴娟，胡雁飛，胡化剛

(1.蘇州大學附屬第一醫院 血液透析中心，江蘇 蘇州 215006；2.蘇州大學醫學部 護理學院，江蘇 蘇州 215006)

全球范圍內因終末期腎病而需要進行腎臟替代治療的人數逐年增加[1]。維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是最主要的腎臟替代方式，截至2015年底，我國有553 000位MHD患者[2]。隨著透析技術的進步，MHD患者的生存年限明顯提升，但其生活質量和活動能力卻明顯下降[3]。MHD患者最為關切的是其自身的行動能力，尤其是步行能力[4]。指南[5-6]推薦應為MHD患者制定合理的運動處方，幫助其增進行動能力。多種運動可提高MHD患者的步行能力，但何種運動最為有效，尚未有一致的結論[7-8]。6分鐘步行試驗(six-minute walk distance,6MWT)能簡單、直接地反映患者步行能力，在已發表的關于評價MHD患者步行能力的研究[4,7-8]中，6MWT是最常用的評價指標。因此，本研究選用6MWT作為結局指標。本研究通過系統評價目前已發表的運動干預對MHD患者步行能力提升的研究，采用網狀Meta分析的方法，比較各運動方式對提高其步行能力的有效性，以期篩選出最為有效的運動方式，為指導臨床運動方案的構建提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 計算機檢索萬方、維普、中國知網、PubMed、Embase、Cochrane Library、ScienceDirect、Web of Science等數據庫，檢索時限為建庫至2021年1月。采用主題詞與自由詞結合的檢索形式，中文檢索詞為血液透析/透析/血透、運動/鍛煉/抗阻運動/有氧運動/有氧聯合抗阻運動、6分鐘步行試驗/6分鐘步行距離/步行能力。英文檢索詞為dialysis/hemodialysis,exerci*/training/strength training/walk/aerobic exerci*/resistance exerci*/physical activity,six-minute walk test/six-minute walk distance/ walk ability。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 (1)研究對象：MHD患者年齡≥18周歲。(2)干預措施：試驗組采用運動干預措施，包括但不限于透析中有氧運動(intradialytic aerobic exercise,IAE)、透析中抗阻運動(intradialytic resistance exercise,IRE)、透析中聯合運動(intradialytic combined exercise,ICE)、非透析中有氧運動(non-intradialytic aerobic exercise,NAE)、非透析中聯合運動(non-intradialytic combined exercise,NCE)、透析中呼吸鍛煉(intradialytic respiratory muscle training,IRMT)、透析中神經肌肉電刺激(intradialytic neuromuscular electrical stimulation,INES)等。對照組采用常規護理(usual care,UC)、簡單肢體伸展(simple limb stretches,SLS)或采用運動干預措施。(3)結局指標：6MWT。(4)研究類型：隨機對照試驗。

1.2.2 排除標準 非中英文文獻；會議摘要。

1.3 文獻篩選和資料提取 使用EndNote對檢索到的文獻進行管理。由2名研究者獨立的進行文獻篩選和數據提取，然后進行交叉核對，如遇分歧，通過討論解決。設計資料提取表格，內容包括作者、發表年份、樣本量、年齡、透析齡、干預措施及結局指標等。

1.4 文獻質量評價 由2名研究者采用Cochrane 5.1文獻質量評價方法對納入研究的質量進行獨立評價。每條標準以“低風險偏倚”“高風險偏倚”或“不清楚”評價。文獻完全滿足低風險偏倚的為A級文獻，部分滿足為B級文獻，完全不滿足為C級文獻。本研究僅納入文獻質量為A級或B級的文獻。

1.5 資料分析方法 采用RevMan 5.3 統計軟件對文獻進行傳統Meta分析。采用卡方檢驗進行異質性檢驗，若P>0.1,I2<50%，則認為研究間無顯著異質性，選擇固定效應模型；若P≤0.1，I2≥50%，則認為研究間異質性較大，選擇隨機效應模型。采用R 4.0.3和STATA 15.1進行網狀Meta分析。計量資料采用均數差(mean difference,MD)作為效應指標，同時計算其95%置信區間(credible intervals，95%CI)。采用Stata 15.1繪制網狀證據關系圖。選擇隨機效應模型，設置馬爾科夫鏈為4條，迭代次數為50 000次，退火次數為20 000次。一致性檢驗采用節點分析法進行分析，若直接比較結果與間接比較結果間差異無統計學意義，則采用一致性模型進行網狀Meta分析；反之，則采用不一致性模型。通過潛在尺度縮減因子(potential scale reduction factor,PSRF)評價迭代收斂性，PSRF 趨近于1時為收斂滿意。通過累計排序概率圖下面積(surface under the cumulative ranking，SUCRA)反應各干預措施成為最佳干預措施的可能性。以P<0.05或P<0.01表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初次檢索獲得文獻1376篇，采用軟件去除重復文獻606篇，通過閱讀題目和摘要去除明顯無關文獻后獲得文獻123篇；仔細閱讀全文后，最終納入文獻31篇[9-39]，其中中文3篇[37-39]，英文28篇[9-36]。

2.2 納入研究的基本特征 納入的研究開展于12個國家，共涉及1338例患者。納入文獻共涉及7種干預方法，分別是IAE、IRE、ICE、NAE、NCE、IRMT和INES。31篇納入文獻基線資料均具有可比性。

2.3 納入研究的質量評價 納入文獻中質量等級為A級的文獻5篇[12,13,21,33-34],其余均為B級。21篇[10-13,15-16,20-22,24,27-28,30-36,38-39]報告了隨機分配的具體方法，13篇[10,12-13,15,21-22,27-28,30-34]明確了分配隱藏，9篇[12-13,16,19-21,33-34,36]明確了評價者的盲法。

2.4 傳統Meta分析結果 傳統直接比較的Meta分析結果顯示，IAE、IRE、ICE、NAE、NCE、IRMT較UC均能提高MHD患者6MWT(均P<0.05)。直接比較的Meta分析結果見表1。

表1 直接比較的Meta分析結果

2.5 網狀Meta分析結果 7種運動干預以UC為中心形成星形結構(見圖1)。使用R軟件運行收斂性診斷圖顯示PSRF均為1,提示模型的收斂程度較好,可有效預測數據。采用節點分析法檢驗一致性，結果顯示P>0.05,表明直接比較與間接比較結果無明顯不一致,故采用一致性模型分析結果。異質性檢驗結果顯示I2為0%,顯示無異質性。網狀Meta分析結果顯示，在提高MHD患者6MWT方面，IAE、IRE、ICE、NAE、NCE、IRMT優于UC，差異均有統計學意義(均P<0.05，見表2)。運動干預對提高MHD患者6MWT的效果根據SUCRA排序依次為：IRMT(97.5%)>NCE(80.7%)>ICE(74.1%)>IAE(47.4%)>IRE(35.6%)>NAE(34.2%)>INES(28.5%)>UC(1.8%)。

圖1 網狀Meta分析證據網絡圖

表2 運動干預對提高MHD患者6MWT效果的網狀Meta分析(MD,95%CI)

3 討論

3.1 多種運動干預能提高MHD患者步行能力 MHD患者最為關注自己的活動和步行能力的提高，認為這方面是影響其生活質量的主要因素[4]。多項研究[3,7-8]顯示，運動干預可以提高MHD患者的活動能力和步行能力，與本研究結果一致。本研究直接比較的Meta分析結果顯示，透析中(IAE、IRE、ICE、IRMT)和非透析中的(NAE、NCE)多種運動方式較UC均能提高MHD患者6MWT(均P<0.05)。直至目前，尚無科學有效的研究探討何種運動方式對提高MHD患者步行能力最為有效。傳統的Meta分析可以綜合現有證據做直接的對比，但不能綜合所有證據進行多種干預方式的間接或綜合比較。網狀Meta分析可以基于共同對照實現不同干預之間效果的綜合比較，能對直接比較和間接比較進行證據綜合，從而得出干預措施有效性大小的概率排序，為選擇最佳干預措施提供科學依據。

3.2 IRMT、NCE和ICE是提高MHD患者6MWT最為有效的措施 本研究共納入31 項RCT，評價了7種運動干預措施對提高MHD患者6MWT的有效性。其中IAE、IRE和ICE納入的研究較多，上述3種運動方式也是目前國內外開展研究最多的3種透析中運動干預方式[7,8]。國內尚未見開展IRMT的報道。本研究結果顯示，IRMT、NCE、ICE、IAE、IRE、NAE、INES較UC均能有效提高MHD患者6MWT。目前臨床開展較多的MHD患者運動可分為透析中運動和非透析中運動，IAE以有氧踏車為主。NAE主要為居家步行、騎車等有氧運動或有氧聯合抗阻運動[7]?；谕肝鲋羞\動能節省患者時間、提高患者依從性、在醫護的監護下更安全，有學者認為透析中運動是首選的運動方式[7]。鑒于IRMT開展需要有專門的設備和技術支持，從臨床實施的可及性方面考慮，可以推薦使用NCE和ICE，即鼓勵MHD患者進行有氧和抗阻運動相結合的方式，以提高其步行能力。鑒于IRMT對提高MHD患者步行能力的有效性最佳，可在國內開展相關驗證和適應性探索研究。運動干預效果與干預的時間、頻率、時長、強度等因素有關，同時也與運動者個人特征有關，因此未來可開展相關研究，探索適合不同MHD患者特征的個性化運動方案。

3.3 本研究的局限性 本研究納入分析的研究質量整體不高，僅有5篇證據等級為A，其余均為B。因運動干預措施的特殊性，受試者盲法不太切合實際，因此本研究評價了評價者盲法；盲法的研究設計不足可能會導致Meta分析研究之間的異質性增加，影響總體效果的評價。