以遷延不愈的液氣胸為主要表現(xiàn)的肺癌1例

吳明銳， 梁 嵐

(1.重慶三峽醫(yī)藥高等專科學(xué)校附屬人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 萬州 404000；2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 沙坪壩 400000)

原發(fā)性支氣管肺癌簡稱肺癌，是常見的惡性腫瘤，據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球肺癌在男性患者中，無論發(fā)病率還是病死率均居第一位，女性患者的發(fā)病率為第三，病死率為第二[1]。而國內(nèi)數(shù)據(jù)顯示，該病的發(fā)病率和病死率均在首位[2]。

1 臨床資料

患者，男性，70歲。2019-07-06胸部CT可見右肺中下葉斜裂有一磨玻璃密度團(tuán)片影(圖1)，伴有胸膜牽拉，血管穿行，未進(jìn)一步明確性質(zhì)，當(dāng)時(shí)無咳嗽、胸痛、咯血等癥狀。

圖1 2019-07-06 胸部CT

于2019-11-20夜間洗澡時(shí)突發(fā)胸悶、氣促。胸部CT示：右側(cè)液氣胸，右肺壓縮約75%，考慮老年人肺大皰破裂。行“胸腔閉式引流術(shù)、抗感染、平喘”等治療。治療后復(fù)查胸部CT示氣胸減少至30%左右(圖2)，未進(jìn)一步處理。

圖2 2019-11-25 胸部CT

定期隨訪胸部CT示：“右側(cè)氣胸逐漸減少，胸腔積液逐漸增多”(圖3)。

于2020-04-23行右側(cè)胸腔穿刺術(shù)+胸膜活檢術(shù)，抽出暗紅色胸腔積液，提示為滲出液，李凡他試驗(yàn)陽性，單核細(xì)胞為主(93%)，胸腔積液LDH 820.50 U/L，胸腔積液ADA 19.60 U/L，胸腔積液CEA 156.31 ng/mL，胸腔積液脫落細(xì)胞學(xué)免疫組化：CK7(+)，TTF-1(++)，NapsinA(+)，Ber-EP4(+)，WT-1(-)，CR(-)，Ki-67(8%+)，提示腺癌細(xì)胞(圖4)。胸膜活檢見少許異型細(xì)胞團(tuán)，傾向腺癌(圖5)。血CEA 41.36 ng/mL。

圖4 胸腔積液病理圖片(HE,×100)

圖5 胸膜病理圖片(HE,×100)

全身PET/CT：右側(cè)葉間裂、右側(cè)胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)，F(xiàn)DG攝取增高，考慮惡性腫瘤可能；右肺多發(fā)片狀、團(tuán)片狀高密度影，F(xiàn)DG攝取增高，考慮炎性肉芽腫，左肺上葉舌段及左肺下葉背段、后基底段慢性炎性病變。血NGS基因靶向檢測示EGFR L858突變，口服“吉非替尼”治療。

2 討論

本例患者液氣胸長達(dá)半年，遷延不愈，最終確診為肺腺癌。在臨床中，約40%的胸腔積液由惡性腫瘤引起，其中肺癌引起的約占24%～42%，特別是肺腺癌，占比更大[3]。目前癌性氣胸的發(fā)病機(jī)制尚未明確，本病例結(jié)合相關(guān)研究表明，原因可能有：(1)腫瘤可能位于胸膜下，生長迅速，引起病灶周圍局部壞死，從而繼發(fā)支氣管-胸膜瘺；(2)支氣管粘膜的病灶侵及氣管，可能形成活瓣，導(dǎo)致支氣管不完全阻塞，而遠(yuǎn)端肺泡又過度膨脹，當(dāng)壓力驟升時(shí)引起破裂，進(jìn)而出現(xiàn)氣胸[4]。本病例中，患者為何在早期未確診肺癌，可能系接診醫(yī)生最初從常見病考慮，氣胸為老年人的肺大皰破裂引起，該判斷符合臨床思維。有研究表明，肺癌合并氣胸的患者少，全球占1.13%，我國僅占0.65%，所以容易誤診為單純性氣胸，而首次發(fā)病就以氣胸就診的更少見[5]。該患者既往無吸煙史，不呈瘦高體型，無基礎(chǔ)肺疾病，未深究反復(fù)存在液氣胸的原因，同樣患者在多次普通CT及后來的PET/CT也一直未提及肺部軟組織密度影。PET/CT對于右下肺磨玻璃團(tuán)片影攝取不考慮腫瘤的原因可能為(一般以SUV值≥2.5為參考標(biāo)準(zhǔn))：(1)表現(xiàn)為磨玻璃密度影的肺癌，僅含有少許癌細(xì)胞，導(dǎo)致SUV值比較低；(2)在不同類型的肺泡細(xì)胞中，早期肺癌仍可能以粘液細(xì)胞為主，腫瘤細(xì)胞較少，放射性計(jì)數(shù)也較少，導(dǎo)致SUV值低；(3)非小細(xì)胞肺癌里的癌細(xì)胞能對18F-FDG進(jìn)行攝取，主要還是取決于細(xì)胞的增殖，而與細(xì)胞的密度無關(guān)，因?yàn)槠湓鲋乘俣嚷蕯z取量少，SUV值低[6]。在2015年的Int J Cancer上，Zeng等學(xué)者[7]發(fā)布中國最大型癌癥生存數(shù)據(jù)報(bào)告，肺癌五年生存率僅為16.1%[8]。對待原因不明的液氣胸患者，應(yīng)多關(guān)注檢驗(yàn)、檢查結(jié)果，盡可能做胸腔穿刺和胸膜活檢術(shù)，反復(fù)行細(xì)胞學(xué)檢查能增加惡性腫瘤診斷的陽性率，尤其是周圍型肺癌，若癌性病變貼近胸膜，發(fā)生局部壞死的可能性就越早，或者直接侵犯胸膜，導(dǎo)致氣胸。如此時(shí)不積極干預(yù)治療，很快就可能發(fā)生胸膜的癌性轉(zhuǎn)移[9]。總之，應(yīng)該秉承“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”的原則，盡可能降低對該病的漏診，提高肺癌治愈率。