雙鋼板與單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的Meta分析

張頂頂，涂振興，申曉陽，張照林，劉文龍，孫曉新

(1.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院骨外科，河北 唐山 063000；2.蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，安徽 蚌埠 233000)

脛骨平臺骨折(Tibial plateau fracture，TPF)是一種常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，占成人骨折總數(shù)的1.66%[1]。隨著經(jīng)濟社會快速發(fā)展，高能量交通事故的增多和人口老齡化的加劇，復(fù)雜性TPF的數(shù)量逐漸增多[2]，多為Schatzker分型[3]中的Ⅳ～Ⅵ型。該骨折常累及膝關(guān)節(jié)及其周圍軟組織，合并半月板損傷等，若治療不當(dāng)會導(dǎo)致嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，如皮膚壞死、感染、骨不連、關(guān)節(jié)疼痛、畸形和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等[4]，因此對關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位和牢靠固定要求較高。DP和SP內(nèi)固定是臨床治療復(fù)雜TPF的常用方法，在既往臨床報道中，二者均取得了良好療效[5]。而對于哪種方法手術(shù)效果更好，術(shù)后并發(fā)癥更少，尚無統(tǒng)一結(jié)論[6]。本文使用Meta分析方法，檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，對DP和SP內(nèi)固定治療復(fù)雜TPF進(jìn)行匯總分析，以評價哪種術(shù)式在手術(shù)效果、術(shù)后并發(fā)癥及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等方面具有更好的療效。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)(1)研究對象：通過查體及影像學(xué)檢查確診為Schatzker Ⅳ～Ⅵ型脛骨平臺骨折中的任何分型的骨折；(2)研究設(shè)計：隨機對照試驗，包含明確隨機分配方法以及未明確隨機分配方法的研究；(3)干預(yù)措施：以DP及SP內(nèi)固定為干預(yù)措施的臨床對照研究；(4)觀察指標(biāo)：包含手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、骨折愈合時間、住院時間及膝關(guān)節(jié)功能評分中至少1項。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)(1)回顧性設(shè)計試驗、病例報告、綜述、觀點孤立的摘要、會議記錄等；未正確使用隨機方法的文獻(xiàn)，如使用住院號單雙號、醫(yī)生隨意分配等；(2)生物力學(xué)研究；(3)任何病理性或代謝性骨折，陳舊性骨折等；(4)干預(yù)措施除DP及SP內(nèi)固定外還存在其它干預(yù)措施，且無法分離。

1.3 文獻(xiàn)檢索策略以“雙鋼板”、“鎖定鋼板”、“脛骨平臺骨折”、“隨機對照”等為中文索引詞，以“dual plate”、 “l(fā)ocking plate” 、“tibial plateau fracture”、“randomly”等為英文索引詞，計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、CNKI、Wanfang和中文VIP數(shù)據(jù)庫。搜索2015年7月5日至2020年7月5日間國內(nèi)外公開發(fā)表的有關(guān)DP與SP內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折療效對比的文獻(xiàn)，檢索語種為中文及英文。

1.4 數(shù)據(jù)提取由兩名骨科學(xué)研究生(張頂頂，涂振興)背對背對檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取并填寫信息提取表，內(nèi)容包括作者、發(fā)表雜志、年份、文章題目、文獻(xiàn)類型、總?cè)藬?shù)及各組人數(shù)、干預(yù)措施、測量指標(biāo)等。隨后兩人共同核對，有不同數(shù)據(jù)時，兩人共同查閱相應(yīng)文獻(xiàn)確定，并制作統(tǒng)計表。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評估采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)偏倚風(fēng)險評價工具對納入文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險評價和文獻(xiàn)質(zhì)量評估。該量表包括6方面的評價條目：(1)隨機分配方法；(2)分配方案隱藏；(3)盲法；(4)結(jié)果數(shù)據(jù)完整性；(5)選擇性報告研究結(jié)果；(6)其他偏倚來源。兩名研究者獨立進(jìn)行評估，如有分歧請第三人裁定解決。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析統(tǒng)計軟件采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3進(jìn)行Meta分析，用Q檢驗進(jìn)行異質(zhì)性檢驗并通過P值，I2指數(shù)反映異質(zhì)性，如果P≥0.10，I2<50%則選用固定效應(yīng)模型，如果P<0.10，I2>50%則選用隨機效應(yīng)模型[7]，并使用敏感性分析來驗證模型可行性。計數(shù)資料采用相對危險度(relative risk,RR)表示，計量資料采用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference,WMD)表示，兩者均給出95%可信區(qū)間(confidence interval,CI)。對于無法合并的指標(biāo)進(jìn)行描述性分析。以森林圖展示Meta分析的結(jié)果，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用漏斗圖等方法進(jìn)行評估可能存在的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)納入結(jié)果通過計算機檢索和手工檢索,檢索出相關(guān)文獻(xiàn)214篇，最終符合納入標(biāo)準(zhǔn)的隨機對照實驗文獻(xiàn)17篇[8-24]，共1326例患者,其中接受DP內(nèi)固定的患者663例,接受SP內(nèi)固定的患者663例。文獻(xiàn)篩選流程圖和相關(guān)文獻(xiàn)基本特征見圖1、表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評估隨機對照試驗采用“Cochrane協(xié)作網(wǎng)偏倚風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)”對納入的13篇研究進(jìn)行質(zhì)量評價，納入的研究各種偏倚所占比例見圖2、納入研究質(zhì)量評價及風(fēng)險評估見圖3，結(jié)果表明納入的研究存在低、中度偏倚。

圖2 納入研究各種偏倚所占比例

圖3 納入研究質(zhì)量評價及風(fēng)險評估

2.3 手術(shù)時間共15篇文獻(xiàn)報告了兩種術(shù)式的手術(shù)時間對比情況，共有1190名患者。異質(zhì)性檢驗分析顯示：χ2=22.99，P=0.06，I2=39%，表明各研究間具有同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：兩種術(shù)式手術(shù)時間的差異無顯著性意義[MD=7.88，95%CI(-0.28，16.03)，P=0.06]，見圖4。

圖4 DP組與SP組手術(shù)時間比較

2.4 術(shù)中出血量共有14篇文獻(xiàn)報道了兩種手術(shù)方法的術(shù)中出血量比較情況，共1129名患者納入研究。異質(zhì)性檢驗分析顯示：χ2=17.62，P=0.17，I2=26%，表明各研究間具有同質(zhì)性，可采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果表明：兩種手術(shù)方法的術(shù)中出血量差異無顯著性意義[MD=5.42，95%CI(-13.17，2.33)，P=0.17]，見圖5。

圖5 DP組與SP組術(shù)中出血量比較

2.5 術(shù)后并發(fā)癥共有15篇研究報告了兩種術(shù)式的術(shù)后并發(fā)癥對比情況，共計1107名患者。異質(zhì)性檢驗分析顯示：I2=55%，存在異質(zhì)性，對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果有1個研究對結(jié)果影響較大，予以排除該項研究后，異質(zhì)性檢驗分析顯示：I2=36%，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果表明：兩種手術(shù)方法的術(shù)中出血量差異有顯著性意義[RR=0.47，95%CI(0.35，0.64)，P<0.00001]，見圖6。

圖6 DP組與SP組術(shù)后并發(fā)癥比較

2.6 骨折愈合時間共有16篇文獻(xiàn)報道了兩種手術(shù)方法術(shù)后的骨折愈合時間比較情況，共1226名患者。異質(zhì)性檢驗分析顯示：χ2=9.43，P=0.85，I2=0%，表明各研究間具有同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果表明：兩種手術(shù)方法的骨折愈合時間差異無顯著性意義[MD=4.87，95%CI(-6.34，15.95)，P=0.40]，見圖7。

圖7 DP組與SP組術(shù)后并發(fā)癥骨折愈合時間比較

2.7 住院時間共7篇研究報告了兩組術(shù)式患者的住院時間對比情況，共計556名患者納入研究。異質(zhì)性檢驗分析顯示：χ2=3.46，P=0.75，I2=0%，表明各研究間具有同質(zhì)性，可采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：兩組術(shù)式患者的住院時間差異無顯著性意義[MD=1.39，95%CI(-1.92，4.70)，P=0.41]，見圖8。

圖8 DP組與SP組住院時間比較

2.8 膝關(guān)節(jié)功能評分17篇文獻(xiàn)均報告了兩種術(shù)式的膝關(guān)節(jié)功能評分的對比，其中葛建智等[16]采用Merchant評分，何嘉等[9]采用HSS評分但未報告具體評分優(yōu)良的病例數(shù)，均不納入研究。共10篇文獻(xiàn)采用Rasmussen評分進(jìn)行比較，共有823名患者。異質(zhì)性檢驗分析顯示：χ2=15.44，P=0.08，I2=42%，表明各研究間具有同質(zhì)性，可采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta結(jié)果表明：兩組術(shù)式的膝關(guān)節(jié)功能Rasmussen評分差異有顯著性意義[MD=1.14，95%CI(1.05，1.23)，P=0.001]，見圖9。

圖9 DP組與SP組膝關(guān)節(jié)Rasmussen評分比較

共5篇研究采用HSS評分進(jìn)行對比，異質(zhì)性檢驗分析顯示：χ2=55%，存在異質(zhì)性，對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果有1個研究對結(jié)果影響較大，予以排除該項研究后，異質(zhì)性檢驗分析顯示：I2=49%，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：兩組術(shù)式的膝關(guān)節(jié)功能HSS評分差異有顯著性意義[MD=2.36，95%CI(1.13，4.91)，P=0.02]，見圖10。

圖10 DP組與SP組膝關(guān)節(jié)HSS評分比較

2.9 發(fā)表偏倚結(jié)果表明納入文獻(xiàn)的Rasmussen評分、術(shù)后并發(fā)癥、骨折愈合時間、手術(shù)時間的漏斗圖左右分布基本對稱，未見明顯異常點，故存在發(fā)表偏倚的可能性不大，見圖11。

3 討論

在TPF的臨床治療中，關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位和適當(dāng)?shù)南轮顒邮窍リP(guān)節(jié)早期活動及功能恢復(fù)的關(guān)鍵因素。G?sling等研究認(rèn)為在軸向載荷條件下，DP和SP內(nèi)固定之間的整體結(jié)構(gòu)剛度沒有統(tǒng)計學(xué)差異[25]。盡管SP可以降低皮膚、韌帶損傷和傷口感染的風(fēng)險，但由于其設(shè)計，在粉碎性或冠狀骨折的情況下，它不能提供足夠的穩(wěn)定性和滿意的內(nèi)髁骨折復(fù)位[26-27]。DP內(nèi)固定的優(yōu)點在于視覺復(fù)位和保持脛骨近端對齊，但容易造成軟組織和骨膜血供損傷等并發(fā)癥[28]。

文浩等[29]曾就同一主題進(jìn)行了一項Meta分析，然而僅納入4篇國內(nèi)文獻(xiàn)，且納入的隨機對照試驗分類方法不明確。盡管各項結(jié)局指標(biāo)比較了兩種術(shù)式的療效，卻未對術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥等進(jìn)行分析。本次Meta分析結(jié)果表明，在術(shù)后并發(fā)癥方面，DP要少于SP內(nèi)固定方式。這與王偉[30]和李國文等[31]提出的DP能充分顯露關(guān)節(jié)面,實現(xiàn)骨折的精準(zhǔn)解剖復(fù)位,具有穩(wěn)定性高、并發(fā)癥少、骨折愈合良好等優(yōu)點相符合。此外，Chang等[32]著重討論了兩組術(shù)式導(dǎo)致的感染、靜脈血栓形成、切口壞死、植入物刺激、復(fù)位失敗和失準(zhǔn)等并發(fā)癥情況，認(rèn)為目前兩組術(shù)式均為臨床可接受并應(yīng)用的方法。在術(shù)中出血量、手術(shù)時間、骨折愈合時間及住院時間方面的差異，兩組術(shù)式無顯著統(tǒng)計學(xué)意義。不同作者對此進(jìn)行了諸多臨床試驗，結(jié)果反饋上有所差異，得出的結(jié)論亦不同。而膝關(guān)節(jié)功能評分方面，無論是Rasmussen評分還是HSS評分，本次Meta分析結(jié)果均顯示SP組均優(yōu)于DP組。金曉晨[33]對兩種術(shù)式比較分析后得出，SP內(nèi)固定具備有鎖定跟加壓兩種功能,有著良好的應(yīng)用穩(wěn)定性,對于骨折斷面也能夠提供一個合適的支撐力，有效減少對關(guān)節(jié)面的損傷，幫助骨折更快愈合及恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。熊建衛(wèi)等[34]也認(rèn)為，SP能夠全面觀察患者復(fù)位狀態(tài)，檢查骨折對位以及對線的情況，防止發(fā)生畸形，其內(nèi)固定支架也存在一定彈性，因此可刺激骨塊，有利于形成骨痂，促使骨折愈合，提高關(guān)節(jié)功能。

文章尚有一定的局限性，包括：(1)納入的文獻(xiàn)研究方法總體質(zhì)量不高，結(jié)局指標(biāo)較多，缺乏統(tǒng)一性；(2)納入文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，目前外文文獻(xiàn)篩選排除后無合適納入資料，可能存在部分發(fā)表偏倚，且部分文獻(xiàn)有效數(shù)據(jù)的數(shù)量有限，隨訪時間有一定差異；(3)不同醫(yī)院、不同手術(shù)操作者之間的技術(shù)水平存在差異，對統(tǒng)計結(jié)果也有一定的影響，因此臨床異質(zhì)性可能偏大。

綜上所述，DP與SP治療復(fù)雜TPF各有優(yōu)勢，均能取得良好的效果。在進(jìn)行臨床手術(shù)時，面對此類骨折具體采用哪種術(shù)式，應(yīng)在綜合患者骨折情況、身體狀況、經(jīng)濟條件和術(shù)后期望值等方面后，選擇最佳的手術(shù)方案以達(dá)到最優(yōu)的手術(shù)效果。同時，為了得出更具有公信力的結(jié)果，將來還需要更多高質(zhì)量的大型臨床隨機對照試驗及相關(guān)生物力學(xué)研究證據(jù)進(jìn)行理論和臨床論證。