對比增強能譜乳腺X線攝影聯合磁共振擴散加權成像診斷乳腺疾病的應用價值

饒欽盼 樊樹峰 陳祖華 吳芳 宋俠 陳霞敏

我國女性乳腺多為多量腺體或致密型，傳統乳腺鉬靶X線攝影由于圖像前后重疊，部分病灶被周圍腺體掩蓋，病灶的檢出率及診斷特異性均較低［1］。隨著能譜乳腺攝影及高場強磁共振的快速發展，對比增強能譜乳腺X線攝影（CESM）作為一種新型的乳腺攝影技術，可清晰地顯示腫瘤形態及血液動力學特征，而磁共振擴散加權成像（DW-MRI）是唯一能觀察活體組織內水分子擴散的非增強成像技術，可以反映細胞內微環境，對乳腺良、惡性病變的鑒別診斷具有重要價值。已有研究將CESM與MG、CE-MRI對乳腺疾病的診斷效能進行對比分析，但尚無CESM聯合DW-MRI的相關報道。本文主要探討CESM聯合DW-MRI診斷乳腺疾病的應用價值，以期為乳腺癌的早期診斷提供新方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2017年10月至2020年10月于本院行乳腺CESM及DW-MRI檢查的女性患者61例，年齡23～83歲，平均（49.15±11.91）歲；均經手術或穿刺活檢病理證實，共有68個乳腺病灶，其中惡性22個、良性46個。（1）納入標準：患者雙側乳腺內無植入物，檢查于月經干凈后3～5 d進行。（2）排除標準：①嚴重腎功能不全患者，腎小球濾過率＜30 ml/min；②碘對比劑過敏者；③懷孕或哺乳期婦女；④體內有起搏器、某些動脈瘤夾或其他金屬器具，或具有嚴重幽閉恐懼癥不能接受MRI檢查者；⑤圖像有明顯呼吸、運動偽影者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法 （1）CESM檢查：使用GE Senographe DS全數字化乳腺機。檢查前于患者肘靜脈注射對比劑碘海醇（規格：300 mgI/ml，廠家：揚子江藥業集團有限公司）1.5 ml/kg，注射流速2.0～3.0 ml/s，2 min后進行常規乳腺X線攝影檢查，包括雙乳頭尾位（CC）、內外斜位（MLO），5 min內完成圖像采集，并獲取低能（LE）和高能（HE）圖像各1幀，將高、低能圖像經后處理得到類似于“減影”的圖像，之后傳入ADW 4.2工作站進行觀察和分析。（2）DW-MRI檢查：使用西門子公司Avanto 1.5T超導型磁共振成像系統，4通道乳腺專用相控陣表面線圈。檢查前除去身上所有的鐵磁性物質，患者取俯臥位，雙乳自然下垂，常規3平面定位，采用單次激發平面回波序列；掃描參數：橫軸面T1WI，TR 8.3 ms，TE 4.7 ms，層厚1.0 mm，層間距0 mm，掃描視野FOV 380×380；橫斷面T2/Tirm，TR 3400 ms，TE 68 ms，層厚1.0 mm，層間距0 mm，掃描視野 FOV 380×380；DWI，TR 8000 ms，TE 92 ms，層厚5.0 mm，層間距6.5 mm，掃描視野FOV 218×426，b值取800 s/mm2；ADC圖，TR 8000 ms，TE 92 ms，層厚5.0 mm，層間距6.5 mm，掃描視野FOV 218×426。

1.3 圖像分析 由2名高年資放射科醫師對所有CESM、DW-MRI圖像進行分析，判斷乳腺的密度分型，觀察乳腺病變的形態學特征、強化表現，依據美國放射學院（ACR）提出的乳腺影像診斷報告和數據系統（BIRADS）標準，分別對病灶進行BI-RADS分級，意見不一致時經討論達成共識。CESM圖像：病灶的強化表現評估，以病灶周圍腺體及乳頭、乳暈強化程度為參照，分為輕度強化（病灶強化略低于周圍腺體，且弱于乳暈強化）、中度強化（病灶與乳暈強化程度基本一致）和重度強化（病灶與乳頭強化程度基本一致）；病灶的強化密度分為均勻強化、不均勻強化，若腫塊表現為不規則、分葉狀、毛刺、周圍腺體牽拉且呈中、重度不均勻強化時，則高度懷疑乳腺惡性腫瘤；若腫塊形態規則且呈輕中度均勻強化時，則考慮良性病變。DWI圖像：b值取800 s/mm2時［2］，若腫塊表現為高信號，形態不規則，所測得ADC值為1.0×10-3mm2/s左右，則可高度懷疑乳腺癌。

1.4 診斷標準 以病理結果為金標準，判斷CESM、DW-MRI及CEM聯合DW-MRI對乳腺疾病的診斷符合率、敏感度、特異度、陽性預測值（PPV）及陰性預測值（NPV）。

1.5 統計學方法 采用SPSS 25.0統計軟件。計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 所有乳腺病變患者的臨床特征及圖像分析結果 61例患者共有68個乳腺病灶，惡性22個（32.4%），其中浸潤性導管癌18個（26.5%），浸潤性小葉癌3個（4.4%），原位癌1個（1.5%）；良性46個（67.6%），其中纖維腺瘤29個（42.6%），乳腺增生導管擴張11個（16.2%），囊腫2個（2.9%），乳頭狀瘤3個（4.4%），葉狀腫瘤1個（1.5%）。惡性病灶形態主要表現為分葉狀或不規則，邊緣可見毛刺征，部分病灶內可見細沙狀、棒狀鈣化，周圍腺體紊亂、牽拉；其中20個病灶（90.9%）增強后呈不均勻或環形中、重度強化，2個病灶（9.1%）表現為輕度強化，DWI顯示病灶呈高或稍高信號，ADC值降低，范圍約0.6～1.8×10-3mm/s，見圖1。良性病灶形態主要為圓形、類圓形，少數分葉狀，界限清楚；其中40個病灶（86.9%）增強后呈無強化或輕、中度均勻強化，6個病灶（13.1%）表現為明顯強化，為乳腺導管擴張癥及葉狀腫瘤，DWI序列顯示病灶為低或略高信號，ADC值升高，范圍約1.5～2.9×10-3mm/s。所納良、惡性病例的乳腺密度分類、BI-RADS分級比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 所有乳腺病變患者的臨床特征及圖像分析結果［n（%）］

圖1 患者，女，63歲。右乳內象限腫塊浸潤性導管癌（WHO II級，富含脂質）。A-B. 分別為雙側乳腺頭尾位和內外斜位X線攝影，示右乳內象限不規則腫塊影（紅箭），邊界不清，鄰近腺體牽拉，診斷為BI-RADS 4B 類；C-D. CESM示腫塊呈分葉狀，明顯強化；E. DWI（b=800s/mm2）顯示腫塊彌散受限；F. 右乳改良根治術病理圖（HE×40）

2.2 CESM、DW-MRI、CESM聯合DW-MRI診斷乳腺良、惡性病變的結果與病理結果比較 診斷效能比較 見表2。

表2 CESM、DW-MRI、CESM聯合DW-MRI診斷乳腺良、惡性病變的結果與病理結果比較

2.3 CESM、DW-MRI、CESM聯合DW-MRI對乳腺良、惡性病變的診斷效能比較 CESM聯合DW-MRI診斷的符合率、敏感度、特異度、陽性預測值及陰性預測值均高于CESM、DW-MRI；CESM與DW-MRI的敏感性相當，特異性略高。見表3。

3 討論

乳腺癌早期多無明顯臨床癥狀，或僅表現為疼痛、硬結，實驗室檢查缺乏特異性，主要依賴影像學進行篩查和診斷。傳統影像學檢查主要有超聲、乳腺X線攝影及磁共振成像，均存在一定的局限性［3］。近來年，CESM、DW-MRI等技術成為新的研究熱點。SABEE等［4］采用CESM對乳腺密度與乳腺癌風險的相關性進行研究，結果發現不均勻致密型乳腺患乳腺癌的風險是最低密度乳腺的4～5倍。本研究經病理證實乳腺病灶68個，26.5%的惡性病灶其乳腺密度分型主要為脂肪型與不均勻致密型，與文獻報道不完全一致，推測可能由于隨著年齡增加及雌激素的減退，乳腺實質進一步萎縮、脂肪化，增加了乳腺癌風險。鎖彤等［5-6］研究報道，CESM檢查中89%乳腺浸潤性癌存在中、重度強化，11%強化不明顯，乳腺惡性腫瘤的BI-RADS分級主要為4～5級，與本研究的結果基本相符，推測由于乳腺惡性腫瘤具有豐富的新生毛細血管網，毛細血管網的高通透性增加了碘劑的沉積，進而引起中、重度強化。本研究發現，當b=800 s/mm2時，惡性腫瘤的ADC范圍約0.6～1.8×10-3mm/s，良性ADC范圍約1.5～2.9×10-3mm/s，與李海英等［7］的研究結果一致，但良、惡性的ADC值存在重疊，推測可能與腫瘤細胞成分不同有關，若腫瘤內部為大量黏蛋白或致密纖維細胞時，彌散受限，ADC值降低；腫瘤內囊變壞死時，彌散不受限，ADC值升高。

CESM對乳腺病灶的形態、密度、BI-RADS分型及強化特征具有重要的診斷價值，而DWI是借助組織內水分子不規則布朗運動而成像的新興技術，能夠準確反映細胞內外水分子的彌散情況，臨床上常采用ADC值表示病變的擴散程度，ADC值越高，表示水分子運動越劇烈，可通過觀察組織含水量的變化情況，反映疾病早期的形態和病理改變。筆者臨床發現，對于葉狀腫瘤、粘液樣癌等形態、強化或信號特征相似的乳腺良、惡性腫瘤，單純依靠CESM或DWI診斷容易誤診，若能聯合CESM及DW-MRI對病變的形態特征、強化方式、DWI信號和定量ADC值進行綜合判斷，有助于提高疾病的診斷符合率。本研究CESM的診斷符合率為92.64%，DWI的診斷符合率為88.23%，CESM聯合DWI診斷的符合率高達95.59%，明顯高于CESM和DW-MRI的單項診斷，可見聯合檢查能夠進一步提高乳腺疾病的診斷準確率。然而，國內外尚無報道將CESM聯合DW-MRI用于診斷乳腺良、惡性腫瘤。本研究進行了CESM、DWI-MRI單獨與聯合應用于乳腺疾病的診斷效能比較，結果顯示CESM聯合DW-MRI診斷乳腺癌的敏感性、NPV與CESM相當，略高于DW-MRI，而特異性、PPV明顯高于CESM和DW-MRI。由此可見，相對于單一的方法，CESM聯合DW-MRI診斷乳腺疾病的漏診、誤診概率更低。本研究尚存在一定的局限性，由于樣本量較少可能會使結果有所偏差，圖像分析診斷較主觀分析亦可能存在些許偏歧誤差，比如CESM圖像分析時，若閱片者忽視了病灶周圍輻射散射引起的增強效應，可能會影響對病灶強化特點的判斷結果，還需擴大樣本量進一步驗證研究。

綜上，CESM在國內應用于診斷和篩查乳腺癌具有較大優勢，而常規DWI-MRI可通過定量ADC值對乳腺良、惡性病變進行定性診斷，CESM與 DW-MRI聯合可顯著提高乳腺癌的診斷準確率、敏感性及特異性，可為臨床早期篩查及診治乳腺癌提供重要參考。