改良Kugel補片無張力疝修補術278例臨床療效分析

趙勇+王淼+江守軍+劉群亮

【摘要】 目的 探討改良Kugel補片無張力疝修補術的臨床療效。方法 278例腹股溝疝患者， 均使用改良Kugel補片行無張力疝修補術， 觀察手術時間、術后住院時間及術后并發癥情況。結果 全部患者切口一期愈合， 平均手術時間（35±5）min， 平均出院時間（4.1±0.7）d。術后切口疼痛19例， 尿潴留7例， 陰囊腫脹5例， 經保守治療后痊愈。所有患者無切口感染、陰囊血腫及切口皮下積液等。隨訪6～24個月無復發。結論 改良Kugel補片無張力疝修補術具有操作方便、復發率低、術后恢復快及術后疼痛輕等特點， 是治療腹股溝疝的一種有效的手術方式。

【關鍵詞】 腹股溝疝；改良Kugel補片；疝修補術

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.21.012

【Abstract】 Objective To investigate clinical effect by modified Kugel mesh tension-free hernioplasty. Methods A total of 278 inguinal hernia patients all received modified Kugel mesh tension-free hernioplasty. Their operation time， postoperative hospital stay time and postoperative complications were observed. Results All patients had primary healing wound， with mean operation time as （35±5） min and mean hospital stay time as （4.1±0.7） d. There were 19 cases with postoperative incision pain， 7 cases with uroschesis， and 5 cases with scrotum swelling. They were all healed after conservative therapy. There was no case with incision infection， scrotum hematoma or incision subcutaneous hydrops. Follow-up for 6～24 months showed no recurrent case. Conclusion Modified Kugel mesh tension-free hernioplasty contains advantages of convenient operation， low recurrence rate， quick postoperative recovery and low postoperative pain. It is an effective operation method in treating inguinal hernia.

【Key words】 Inguinal hernia； Modified Kugel mesh； Hernioplasty

腹股溝疝是普外科常見疾病之一， 手術是治療腹股溝疝唯一有效的方法。傳統腹股溝疝修補術如Bassini法、McVay法、Halsted法等術后并發癥多、復發率高， 隨著現代解剖學觀點的發展和材料學的進步， 無張力疝修補術治療腹股溝疝已成為疝外科領域的金標準[1]。肌恥骨孔僅由一層薄薄的腹橫筋膜覆蓋， 肌恥骨孔的存在及腹橫筋膜缺陷是腹股溝疝發生的主要原因， 改良Kugel補片利用肌恥骨孔這一解剖特點[2]， 封閉整個肌恥骨孔， 即腹膜前間隙修補， 被認為是治療腹股溝疝最符合生理、最徹底的修補方式， 能最大程度的減少復發及并發癥的發生。現回顧性分析 278例使用改良Kugel補片行無張力疝修補術患者臨床資料， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2009年3月～ 2015年4月278例（297側）腹股溝疝患者， 其中男240例， 女38例， 平均年齡（56.7±10.3）歲。單側腹股溝斜疝235例， 雙側腹股溝斜疝19例， 直疝15例， 股疝9例。所有患者均為初發疝， 均無合并影響統計學結果的其他疾病， 患者自愿并簽訂手術知情同意書。

1. 2 方法

1. 2. 1 材料 選用美國公司生產的改良Kugel補片。

1. 2. 2 手術方法 硬膜外麻醉生效后， 患者取仰臥位， 取左側腹股溝上兩橫指平行切口， 長4～5 cm， 逐層切開皮膚， 皮下組織， 淺筋膜， 切開腹外斜肌腱膜前層， 注意保護髂腹下神經及髂腹股溝神經， 于內環處環形切開腹橫筋膜， 顯露腹壁下動靜脈， 切開腹橫筋膜后層， 鈍性游離腹膜前間隙， 近內環處分開提睪肌， 鈍銳性交替分離疝囊， Bogros間隙和Retius間隙填塞紗布顯露疝囊頸（頸肩技術）， 游離精索， 將疝囊還納腹腔（直疝則在分離出疝囊后， 在疝囊和腹橫筋膜交界處環形切開腹橫筋膜）， 充分游離腹膜前間隙， 精索腹壁化， 將改良Kugel補片置入上述腹膜前間隙并充分展開， 完整覆蓋肌恥骨孔。關閉腹橫筋膜， 剪除多余固定帶， 若腹橫筋膜缺損較大或極為薄弱， 可放置上片， 加強腹股溝管后壁， 可吸收線縫合腹外斜肌腱膜、皮下組織， 皮內縫合切口， 手術結束。

1. 3 術后處理 切口敷料加壓包扎， 墊高陰囊， 常規不使用抗生素， 術后6 h下床活動及進半流質飲食。

2 結果

全部患者切口一期愈合， 手術時間32～48 min， 平均手術時間（35±5）min， 術后3 ～ 5 d出院， 平均出院時間（4.1±0.7）d。

術后切口疼痛19例， 給予鎮痛治療， 均可在2 d緩解；尿潴留7例， 均為老年男性患者合并有前列腺增生， 給予鹽酸坦索羅辛口服治療， 留置導尿2～3 d， 拔除尿管后恢復排尿功能；陰囊腫脹5例， 抬高陰囊后均可自行吸收。所有患者無切口感染、陰囊血腫、睪丸炎、腹膜前血腫及切口皮下積液。278例

均獲隨訪， 隨訪采用電話及門診復查形式， 隨訪6～24個月， 所有患者無復發、無皮下膿腫及補片感染， 無明顯異物感， 無慢性疼痛及神經痛發生。

3 討論

腹股溝疝在我國為常見病、多發病， 隨著疝外科技術的發展和認識的提高， 腹橫筋膜下腹膜前無張力修補術逐漸被業內認可并廣泛采用[3]， 其能夠完全覆蓋整個肌恥骨孔， 可以將腹壓對缺損區域處的沖擊分散到整個補片上， 進而防止腹股溝區疝（斜疝、直疝和股疝）的復發[4]。肌恥骨孔概念的提出是法國醫師首先提出的， 其為下腹前壁與骨盆相連處的卵圓形裂孔， 其內無肌性結構， 僅靠腹橫筋膜承擔腹腔內壓力， 為前腹壁最為薄弱的區域[5]。改良Kugel補片是從腹膜前間隙修補整個肌恥骨孔， 這樣可以完全覆蓋斜疝、直疝和股疝的發生區域， 既對潛在缺損進行了修補， 又加強了腹橫筋膜的力量， 進而從根本上預防了疝再次復發， 且同時對尚未發生疝的潛在缺損也進行了修補， 可避免該區域內其他類型的腹股溝區疝。

本組患者采用改良Kugel補片進行無張力修補均獲成功， 術后隨訪無復發病例， 一定程度上印證該術式的可靠性， 傳統無張力疝修補手術術后慢性疼痛發生率高達15%[6]， 改良Kugel補片置于腹膜前間隙， 該間隙位于腹橫筋膜與壁層腹膜之間， 其內以結締組織和脂肪組織為主， 神經組織較少， 疼痛感覺較輕[7]。本研究中術后切口疼痛19例， 給予鎮痛治療， 均可在2 d緩解， 無慢性疼痛發生。

充分游離腹膜前間隙， 將補片置入后完全覆蓋肌恥骨孔是手術成功的關鍵， 術中找到腹壁下血管， 并作鈍性分離， 使腹膜與精索（子宮圓韌帶）完全分離， Bogros間隙和Retius間隙填塞紗布顯露疝囊頸（頸肩技術）， 分離出疝囊或橫斷疝囊頸， 完成腹膜前間隙的游離。游離腹膜前間隙時動作要輕柔細致， 避免損傷由閉孔動脈和腹壁下動脈在恥骨上至后方形成的“死亡冠”， 引起大出血。疝囊的處理原則為高位游離不高位結扎， 小疝囊直接游離后回納， 大疝囊橫斷后近端結扎回納， 遠端曠置， 本研究中術后陰囊腫脹5例， 均為疝囊較大， 局部粘連較重， 術中分離困難造成局部組織破壞過多有關， 抬高陰囊后均可自行吸收。尿潴留7例， 均為老年男性患者合并有前列腺增生， 給予鹽酸坦索羅辛口服治療， 留置導尿管2～3 d， 并給予局部熱敷， 減輕膀胱括約肌痙攣， 拔除導尿管后均恢復排尿功能。

綜上所述， 肌恥骨孔是前腹壁最為薄弱區域， 是腹股溝區疝產生的解剖學基礎， 應用改良Kugel補片在成人腹股溝疝無張力疝修補術中具有“全腹股溝區修補”的特點， 對肌恥骨孔修補的同時從后方加強了腹橫筋膜， 理論上預防了腹股溝區疝的再次復發， 充分游離腹膜前間隙， 將補片置入后完全覆蓋肌恥骨孔是手術成功的關鍵， 使用改良Kugel補片行無張力疝修補術具有操作方便、復發率低、術后恢復快及術后疼痛輕等特點， 值得在臨床上推廣應用。

參考文獻

[1] 中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組. 成人腹股溝疝診療指南（2014年版）. 中國實用外科雜志， 2014， 52（6）：484-486.

[2] Dasari B， Grant L， Irwin T. Immediate and long-term outcomes of Lichtenstein and Kugel patch operations for inguinal hernia repair. Ulster Med J， 2009， 78（2）：115-118.

[3] 張潤生. 腹膜前腹股溝疝修補術74例. 中華疝和腹壁外科雜志（電子版）， 2014， 8（4）：41-42.

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[5] Agarwal BB， Agarwal KA， Sahu T， et al. Traditional polypropylene and lightweight meshes in totally extraperitoneal inguinal herniorrhaphy. Int J Surg， 2010， 8（1）：44-47.

[6] Frnnby U， Sandblom G， Nordin P， et al. Risk factors for long-term pain after herniasurgery. Ann Surg， 2006， 244（2）：212-219.

[7] 李盛澤， 陳學敏， 楊春， 等. 完全腹膜外腹腔鏡下疝修補術132例. 中國現代普通外科進展， 2012， 15（2）：148-155.

[收稿日期：2016-03-16]