認識腸系膜動脈硬化

李曉林

什么是腸系膜動脈

腸系膜動脈是專門給腸道（十二指腸、空腸、回腸以及結腸）和腸系膜供應血液的動脈。它由腹主動脈通過腹腔干發出，進入并走行在腸系膜內，分布于整個胃腸道。分為腸系膜上動脈和腸系膜下動脈，再逐漸分支支配到各個腸段，供應血液營養。其中腸系膜上動脈主要負責小腸和右半結腸的供血，腸系膜下動脈主要負責左半結腸和直腸的供血。如果這些動脈出現硬化，管腔變窄、產生血栓或者被心臟掉落的栓子堵塞，血液得不到充分供應，就會導致腸道缺血壞死。

腸系膜動脈硬化的危害

動脈硬化會導致所供血的器官組織出現缺氧缺血的臨床表現，甚至可以導致器官的功能衰竭，對于器官的危害性極大，嚴重威脅著人們的生命健康。

腸系膜動脈硬化多見于老年人，患者多有高血壓、冠心病、高脂血癥、房顫或者風濕性心臟瓣膜病等基礎疾病，以導致供血腸段的缺血壞死、腸段功能受損為主要危害。

正常情況下，腸壁的供血非常豐富，供應腸壁的各級動脈與動脈的分支之間有豐富的交通網絡，可以應對暫時的缺血。只有當缺血時間過長，不能及時糾正，才會導致腸壁的損害。當腸壁缺血時，首先損害的是代謝活躍的腸段黏膜層，表現為黏膜層的水腫、充血、糜爛、潰瘍，甚至出血;當局部血液循環仍然得不到有效改善時，病情繼續發展，會進一步損傷腸段的肌層和漿膜層，造成腸壁全層缺血梗死，從而出現腹痛、腸功能障礙，乃至全身臟器衰竭，危及生命。

腸系膜動脈硬化的癥狀

單純腸系膜動脈硬化是不會造成腹痛的，只有當腸壁出現血運障礙而且不能及時予以糾正時，才會出現腹痛。隨著缺血的加重，還可出現腹脹、嘔吐、嘔血、便血，甚至出現高熱、休克等急危重癥而危及生命。故腸系膜動脈硬化的癥狀取決于動脈硬化的程度和缺血發生的緩急與代償情況。臨床常見以下三種情況。

1.急性腸缺血綜合征。主要發生于腸系膜上動脈，病因主要是心臟血栓脫落或者動脈血栓形成。臨床表現為發病急，一般從臍周疼痛開始，持續不緩解，而且逐漸加重，但無發熱腹脹，同時伴有心率增快。隨著腸缺血的進展，腹痛加重，則可伴有惡心嘔吐;這時腸鳴音開始減少，出現腹脹，并有嘔血或血便、休克，最后可出現急性腹膜炎體征。本型屬于急危重癥，往往危及生命，必須高度重視。對于50歲以上，有心房顫動、心臟瓣膜病，近期有其他部位栓塞或平時有餐后腹痛病史的患者，如果發生急性腹痛，疼痛劇烈，但是按壓腹部時體征輕微者，應高度警惕本病的發生，盡快針對完善相關檢查，早診斷、早治療。

2.缺血性結腸炎。好發于腸系膜上動脈與腸系膜下動脈的交接處，它的病變位置在脾曲、降結腸和乙狀結腸部位，多為急性起病，表現為左側腹痛與血便。其病變雖為急性發病，但常為自限性，隨著動脈側支循環的形成，結腸缺血能很快改善，但往往遺留瘢痕性狹窄，病后會間斷出現左側腹痛、排便困難等癥狀。

3.慢性腸缺血綜合征。好發于腸系膜上動脈，多發生于50歲以上的患者，由于動脈粥樣斑塊引起腸系膜上動脈部分阻塞，導致餐后不能為小腸提供足夠的血流量，以滿足小腸對食物進行消化吸收的需要，小腸動脈缺血痙攣而引起腹痛。本型的特征是餐后腹痛，一般在進餐后15～30分鐘出現，可持續2～3小時，而且患者往往因餐后腹痛而畏懼進食，進食量減少，以致身體日漸消瘦。本型是緩慢發病，往往不能引起足夠的重視，即便就診也很難明確診斷，故處置往往不及時，從而耽誤診斷和治療。所以，如果出現以上腹痛特點，應該予以高度重視。

腸系膜動脈硬化的檢查與確診

腸系膜動脈硬化癥狀往往不典型，而一旦出現缺血壞死，發病往往又很急。積極地進行針對性的檢查，有助于明確診斷。

1.化驗檢查。往往能提供有益的線索。急性腸缺血綜合征患者，早期查血常規，白細胞總數往往明顯升高，多可達20×109/升以上，往往有血內淀粉酶和脂肪酶的增高，但不具有急性胰腺炎的臨床表現。缺血性結腸炎和慢性腸缺血綜合征，常規化驗檢查往往沒有明顯的異常。

2.X線檢查。對腸系膜動脈缺血的確診幫助不大，但可以提供一些診斷的線索。急性腸缺血綜合征患者，早期缺血時由于小腸收縮，所以腹部CT提示小腸內沒有積氣擴張;隨著缺血的加重，逐漸出現腸麻痹，腹部CT則可見小腸、結腸擴張、充氣，腸壁因水腫而增厚，常見在脾曲有病變突然中止的現象;腸壁壞死時，腸內氣體溢入腸壁，在漿膜下聚集，X線可見腸壁透亮帶或透亮環。缺血性結腸炎患者行鋇灌腸檢查，可以發現病變處結腸有狹窄、痙攣、水腫和潰瘍征象。

3.結腸鏡檢查。對于缺血性結腸炎具有確診價值。結腸鏡顯示病變腸段結腸黏膜水腫、潰瘍、出血，活檢病理提示典型的缺血、壞死、黏膜下水腫、出血、毛細血管擴張、充滿紅細胞;短期內病變快速改變為其特點，相隔數天，復查結腸鏡可見顯著改善。故缺血性結腸炎患者診斷不需要做腸血管造影。

4.多普勒超聲檢查。可以觀察腸系膜動脈的血流速度，計算其血流量，初步測出狹窄部位，有助于慢性腸缺血綜合征診斷。

5.腸血管造影。對于急、慢性腸缺血的確診最為重要。能準確判斷缺血的部位、范圍、程度，從而做出正確診斷。造影見側支循環豐富者，往往提示有慢性腸缺血;側支循環稀少，則提示有并存的血管痙攣。故血管造影對手術治療設計治療方案也有幫助。

腸系膜動脈硬化的治療

腸系膜動脈硬化一旦出現癥狀，往往提示病情急重，應在迅速明確診斷的基礎上，及時采取以下治療，盡量避免盲目止痛等對癥治療而貽誤病情。

基礎治療? 目前沒有特別有效的藥物能治療動脈硬化。但是，基礎治療對于日常的防治非常重要。首先要做到生活方式的改變，包括戒煙戒酒，適當加強鍛煉，控制體重，保持大便通暢，進低鹽低脂飲食等。同時預防性應用抗血小板藥物，如阿司匹林、氫氯吡格雷，并口服他汀類藥物穩定動脈硬化斑塊。

急性腸缺血綜合征? 治療包括禁食、支持療法、糾正水電解質紊亂、抗感染和抗休克等。應早期診斷，爭取早期手術介入治療。延誤診斷和治療者病死率會顯著升高。一般來說，腸系膜上動脈栓塞的手術效果較好。慢性腸缺血綜合征，多行手術切除病變血管段或做搭橋手術;也可行介入治療，予以血管成形術或支架植入術。

缺血性結腸炎則以內科治療為宜，不考慮手術治療。包括禁食、胃腸減壓、糾正水電解質平衡、抗休克、糾正酸中毒以及支持治療。如血管痙攣引起，可用擴血管藥，如罌粟堿靜脈注射。