積極防治腎動脈硬化

王連潔

動脈硬化是動脈的一種非炎癥性病變，可使動脈管壁增厚、變硬，失去彈性，管腔狹窄。常見有動脈粥樣硬化、動脈中層鈣化和小動脈硬化。動脈粥樣硬化是動脈硬化中最常見的一種，它也是心肌梗死、腦梗死的主要病因，包括主動脈粥樣硬化、冠心病、腦動脈硬化、頸動脈硬化、腎動脈硬化等。動脈硬化是隨著年齡增長而出現的血管疾病，通常是在青少年時期發生，至中老年時期加重、發病，且全身大血管動脈粥樣硬化病變的程度是一致的，是一種全身性疾病。

什么是腎動脈硬化

通常我們所說的腎動脈硬化，是指腎動脈粥樣硬化，即腎臟大血管及其分支的動脈粥樣硬化。

腎動脈硬化可累及一側及雙側腎動脈及其主要分支，造成一側及雙側腎動脈及其主要分支狹窄，使腎血流量減少，引起缺血性腎病，導致腎功能不全。腎臟是機體代謝的重要器官，同時還擔任著調節內分泌激素水平的重任。平時我們都說要量血壓，血壓是指血液對血管壁的側壓，而腎臟是我們人體中調節體液代謝、分泌血管活性物質的重要器官，所以血壓和腎臟有密切的聯系。腎臟分泌的多種物質以及腎臟的排鈉排水等正常功能運轉，均與血壓調節息息相關。

腎動脈硬化多發生于高血壓患者，大部分患者表現為頑固性高血壓、慢性腎功能衰竭、急性或急進性腎功能衰竭。當患者出現腎小動脈膽固醇結晶栓塞時，往往有蛋白尿、血尿等腎功能受損表現。

腎動脈硬化的危害

腎動脈粥樣硬化可引起單側或雙側腎動脈狹窄、血栓形成和腎臟缺血，可以導致繼發性頑固性高血壓、腎萎縮、腎功能損害和腎衰竭。高血壓引起的腎小動脈硬化，血壓控制不佳時，惡性高血壓同樣可以引起腎功能損害，引發尿毒癥。

腎動脈硬化的癥狀

腎動脈硬化的早期，一些患者有夜尿增多的表現，部分患者可表現為蛋白尿及少量紅細胞，少數表現為血清肌酐升高，但腎功能衰竭的進展相對緩慢，同時伴頑固性高血壓，嚴重者可有腎功能不全。

具體的常見癥狀有如下幾點。（1）頭暈、頭痛。是最常見的癥狀，同時可有惡心嘔吐、心慌不適等。尤其是惡性腎小動脈硬化，頭痛、頭暈常為首發或突出的癥狀。（2）肉眼血尿。（3）高血壓腦病癥狀，如視力異常、反應遲鈍、昏迷、抽搐等。（4）腎功能不全的一些表現，如顏面及下肢水腫、左心衰等。

腎動脈硬化的檢查與確診

一般臨床上見到50歲以上，或者長期高血壓未能良好控制、中度高血壓（舒張壓在105～114毫米汞柱）以上的患者，如有以下情況時，需要考慮腎動脈硬化的可能性。

1.輕度蛋白尿，伴腎小管功能損害為主（需要查尿常規、尿白蛋白/肌酐比、尿NAG、尿RBP等）。

2.伴有心、腦動脈硬化表現及眼底改變。

3.排除其他腎病（如慢性腎炎）所引起的高血壓。

一般情況下，腎動脈硬化患者癥狀較輕且無特異性時，僅靠病史采集及體格檢查很容易漏診。目前臨床上主要依靠超聲心動圖、腎動脈CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）及腎動脈造影做出診斷。

腎動脈硬化的預防

動脈硬化的原因中最重要的是高血壓、高血脂、吸煙三大危險因素，其他如肥胖、糖尿病、運動少、高齡、家族史、緊張狀態、脾氣急躁等都有一定影響。這么多誘因中，年齡和家族史是不可控的，而其他幾項都是可以控制的，如飲食方面限油限鹽，多吃蔬菜水果，并適當加強運動等。

1.運動。加強體育鍛煉，增加機體抵抗力;注意勞逸結合，可散步、慢跑、行氣功鍛煉、做健身操，增強體質、預防感冒。

2.飲食清淡易消化。忌食生、硬、冷物，忌暴飲暴食、過食肥甘厚味之品;可以少量食用蛋白質，不宜吃含脂肪過高的飲食，脂肪攝入過多容易加重動脈粥樣硬化，引起腎動脈硬化，使腎萎縮變小，或引起動脈硬化性腎病;食物中天然的堿性食物，如生姜、大蒜、洋蔥、茄子、燕麥、海魚等可以保持血管“年輕”;還可以吃些冬瓜、赤小豆等，清熱利尿，預防尿路結石，保護腎臟。

3.食鹽適度。北方高血壓發病率明顯高于南方，食鹽攝入超標是一個很關鍵的問題。成人每日鹽攝入量應該在6克以下，約為一個啤酒酒瓶蓋的量。

4.保持小便通暢。如果尿道阻塞，容易出現腎實質炎癥。常見小便不暢的原因有尿路結石、前列腺肥大、腫瘤、結核等。

此外，作息規律，避免熬夜也非常重要。

腎動脈硬化的治療

目前大多數指南均推薦腎動脈硬化的基礎治療，即綜合管理動脈硬化的風險，同時進行相關心血管病的二級預防，包括戒煙、控制體重、應用阿司匹林、使用他汀降脂、糖尿病患者控制血糖、控制血壓等以降低心血管風險。而針對腎動脈硬化本身，主要是藥物治療和腎動脈血運重建治療。

1.降壓治療

積極控制高血壓，必要時2～3種降壓藥物聯合使用。使血壓控制在130/80毫米汞柱左右。治療藥物主要選擇鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑或α受體阻滯劑等。當腎臟缺血程度進一步加重時，任何抗高血壓藥物所引起的灌注壓降低都將使GFR下降，臨床表現為藥物治療血壓控制不佳及腎功能惡化。

血壓水平與腦卒中、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）事件、心力衰竭、終末期腎病、心血管病死亡的風險之間存在密切的因果關系。降壓治療的根本目標是通過降低血壓，有效預防或延遲心腦腎并發癥發生，有效控制高血壓的疾病進程和死亡的總危險。因此，在條件應允的情況下，應根據高血壓患者的血壓水平、靶器官損害、并存的臨床疾病和總體心血管病風險水平，采取積極的強化降壓治療策略，以獲得最大的心血管獲益。如果臨床決定降壓治療，必須考慮降壓治療目標值。

2.腎動脈血運重建治療

部分患者腎動脈狹窄嚴重，應用降壓藥后反應不佳時，果斷停用反而可以在一定程度上降低血壓，改善腎功能。此類腎血管狹窄的患者應選擇腎動脈血運重建治療，包括經皮腎動脈介入治療和外科手術血管再通，可以從根本上糾正腎動脈血管狹窄，使藥物恢復控制血壓的能力，從而更有效地降低腎血管性高血壓并改善腎功能。