最常見的冠狀動脈硬化

閆衛(wèi)紅

冠狀動脈是給心臟供血的動脈血管，當冠狀動脈硬化使血管腔狹窄達到一定程度，導致心臟供血不足時，稱為冠心病。冠心病是嚴重威脅人類生命健康的三大疾病之一。

什么是冠狀動脈

心臟的血液通過主動脈根部流向主動脈，冠狀動脈起始于主動脈根部的主動脈竇內(nèi)，行走于心臟表面，分為左右兩支，其開口分別位于左、右冠狀竇內(nèi);左冠狀動脈又分為左主干（LM）、左前降支（LAD）、回旋支（CX）。前降支分布于左室前壁大部及室間隔前2/3，主要供應(yīng)心臟前壁的血液;回旋支走行于左房室溝內(nèi)，分布于左室外側(cè)緣，在心臟后部小分支到達左房與左室，主要供應(yīng)心臟側(cè)壁和部分后壁血液。右冠狀動脈（RCA）主干走行于右房室溝內(nèi)，主要供應(yīng)右心和一部分左側(cè)心臟后壁血液。根據(jù)供血范圍、部位的不同，冠狀動脈又分為三型：右優(yōu)勢型、均衡型、左優(yōu)勢型。

冠狀動脈硬化的危害

冠狀動脈血管壁脂質(zhì)沉積，形成粥樣硬化斑塊，造成血管腔狹窄。當冠狀動脈管腔狹窄超過50%時，可導致心肌缺血缺氧，形成冠心病。冠心病可引起心肌細胞供血不足、心肌機能障礙和（或）心臟結(jié)構(gòu)功能及心電傳導改變等器質(zhì)性病變。

冠狀動脈硬化可使患者生活質(zhì)量下降，活動范圍、強度受到一定限制;或發(fā)生心血管事件，如心絞痛、急性心肌梗死、心臟擴大、心功能不全、心室壁瘤形成、心律失常等，更嚴重者可造成心臟破裂、猝死等。此外，該病對患者精神心理也可造成較大影響，如出現(xiàn)緊張、害怕、恐懼、悲觀、瀕死感等心理狀態(tài)。

冠狀動脈硬化的癥狀

由于冠狀動脈狹窄的位置、支數(shù)、管腔的粗細和程度的不同，其臨床癥狀輕重程度也有不同。要關(guān)注引起癥狀的誘發(fā)因素、疼痛出現(xiàn)部位、持續(xù)時間長短、有無向其他部位放散、伴隨癥狀及緩解方式等。有些患者無癥狀，僅在做心臟檢查時發(fā)現(xiàn)，稱為無癥狀性冠心病。

冠心病的典型癥狀為勞力型心絞痛，也就是在快走、爬樓及提重物等心肌耗氧量增加時，或情緒激動時，出現(xiàn)心前區(qū)或胸骨后悶痛感或緊縮感、壓榨樣疼痛，嚴重者出現(xiàn)刀割樣疼痛。部分患者表現(xiàn)為突然的牙疼或咽喉部壓迫緊縮感，一些患者可向左肩部、或（和）左上臂部及左小指放散，一般持續(xù)數(shù)分鐘至十余分鐘，經(jīng)過休息或含服硝基甘油、速效救心丸、復方丹參滴丸等藥物可緩解。輕癥者可僅表現(xiàn)為胸悶，嚴重者疼痛較重且持續(xù)時間延長，甚至疼痛不緩解;一些患者在休息或睡眠時也有發(fā)作，要考慮是否存在冠狀動脈痙攣。

如果疼痛持續(xù)不緩解者可導致心肌梗死，也就是部分心肌細胞由于持續(xù)缺血缺氧出現(xiàn)壞死。一般經(jīng)過休息或含服前述藥物超過30分鐘不緩解，就要考慮是否存在急性心肌梗死。一些心臟下壁心肌梗死患者可僅表現(xiàn)為惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，一定要高度重視。少數(shù)患者可直接表現(xiàn)為猝死。

冠狀動脈硬化的檢查與確診

冠狀動脈硬化的檢查方法有無創(chuàng)檢查和微創(chuàng)手術(shù)檢查。無創(chuàng)檢查主要有心電圖、超聲心動、平板運動試驗、同位素心肌掃描（ECT）及冠狀動脈CTA，它們在臨床診斷中有著協(xié)同作用。微創(chuàng)手術(shù)檢查為冠狀動脈造影，它是冠心病診斷最為準確的金標準。

1.心電圖。是臨床最常用的檢測手段，一些冠心病患者無癥狀發(fā)作時心電圖可以表現(xiàn)正常;癥狀發(fā)作時出現(xiàn)動態(tài)的心電圖改變，如T波低平、倒置及ST段下移，尤其是ST段水平型和下斜型下移，應(yīng)考慮存在冠心病心絞痛。急性心肌梗死可出現(xiàn)典型的心電圖改變，結(jié)合心肌鈣蛋白、心肌酶化驗結(jié)果進行診斷。一些心電圖僅表現(xiàn)為心律失常的患者可能是由于心肌供血不足造成的，要引起注意。

2.超聲心動圖。部分冠心病患者超聲心動圖可無異常;心肌梗死的患者超聲心動圖可有心臟擴大、心室壁變薄、節(jié)段性室壁運動異常等;心肌缺血、梗死嚴重者可導致心臟功能下降，超聲心動圖顯示射血分數(shù)下降，結(jié)合化驗N末端B型利鈉肽原可進行診斷。

3.平板運動試驗。也是臨床工作中常用的檢查手段。如果試驗結(jié)果陽性，要考慮冠心病可能。但也要考慮是否存在假陽性，需要進一步檢查確診。

4.同位素心肌掃描（ECT）。可檢查出心肌缺血的部位、范圍大小;24小時動態(tài)心電圖（Holter）監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)運動時或出現(xiàn)胸悶胸痛癥狀時心電圖的缺血性改變。

5.冠狀動脈CTA。比冠狀動脈造影檢查風險低，但診斷的準確性比冠狀動脈造影檢查略低。它是從靜脈注射含碘造影劑，在注射的過程中進行冠狀動脈CT掃描，來觀察冠狀動脈的結(jié)構(gòu)與走形、狹窄部位及程度，是臨床上常用的診斷手段。

6.冠狀動脈造影。是診斷冠心病的金標準，它需要穿刺患者的橈動脈或者股動脈，經(jīng)動脈往冠狀動脈推注造影劑，同時在X線下觀察冠狀動脈的走形、狹窄和病變的部位與程度、結(jié)構(gòu)和功能情況。冠心病的介入治療是依據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果，判定是否需要冠狀動脈球囊擴張及支架植入。

在診斷冠狀動脈硬化時，應(yīng)當與消化系統(tǒng)疾病、心臟神經(jīng)官能癥、頸椎病導致的胸前區(qū)癥狀及心肌炎、肥厚梗阻性心肌病、心包炎、胸膜炎等所致胸悶胸痛進行鑒別。

冠狀動脈硬化的治療

1.生活方式干預。可以改善冠狀動脈硬化程度，延緩其進展，是冠狀動脈硬化治療的基礎(chǔ)。首先要戒煙限酒，吸煙可導致動脈硬化進展加快及動脈硬化斑塊不穩(wěn);其次要堅持低鹽飲食，控制脂肪及膽固醇攝入，提倡吃清淡易消化的食物，按時就餐，主食粗細搭配，以蒸、煮、燉、拌等烹飪方式的食物為宜，盡量少吃肥厚油膩、辛辣刺激的食物，飲用凈化水、淡茶水或者結(jié)合中醫(yī)體質(zhì)配置的藥茶，不喝濃茶及各種含糖飲料;要重視適當?shù)倪\動鍛煉（慢跑、游泳、太極拳等），控制體重，保持大便通暢，保證睡眠時間及質(zhì)量，不熬夜，保持平和心態(tài)，及時舒緩壓力，等。

2.藥物治療? 可分為改善預后和改善癥狀藥物。沒有禁忌者可長期服用抗血小板聚集藥物腸溶阿司匹林，或必要時選用硫酸氫氯吡格雷;β受體阻滯劑可降低心肌耗氧量，既改善預后又改善癥狀;他汀類降脂藥長期服用抗動脈硬化，且能穩(wěn)定硬化斑塊，防止斑塊破裂形成血栓;硝酸酯類藥物擴張血管，改善心肌供血，改善癥狀。其他還有改善心肌代謝及緩解冠脈痙攣的藥物，必要時可同時使用。合并心衰及心律失常時需加用糾正心衰及抗心律失常的治療。出現(xiàn)急性心臟情況要及時就醫(yī)。同時要重視對冠心病多種危險因素防治，如積極控制血壓、血糖及尿酸等。中西醫(yī)結(jié)合治療是目前的熱點，結(jié)合中醫(yī)體質(zhì)、癥候的中藥治療可收到意想不到的效果，應(yīng)該引起重視。

3.冠心病的介入治療? 介入治療主要是指經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA），主要適用于冠心病患者藥物治療后仍有癥狀，冠脈造影顯示狹窄程度重者;或者冠脈介入治療后心絞痛再發(fā)，管腔出現(xiàn)再次狹窄者。對于急性心肌梗死患者，及時就醫(yī)可行急診冠脈介入治療，以挽救心肌細胞及減少并發(fā)癥。

4.外科冠狀動脈搭橋手術(shù)? 嚴重者可考慮行冠狀動脈搭橋手術(shù)，就是重新建立一條血管通路，讓心臟搏出的血繞過狹窄或梗阻部位，從主動脈直接通過新建的血管橋，流向已經(jīng)狹窄或梗阻的某支冠狀動脈遠端，到達缺血的心肌，改善缺血部位心肌缺血缺氧狀態(tài)，達到治療目的。一般冠狀動脈三個主要分支（左前降支、回旋支、右冠狀動脈）有重度狹窄者（一般狹窄程度超過75%），或者左冠狀動脈主干嚴重狹窄易發(fā)猝死者，無論當時癥狀輕重，均應(yīng)考慮冠狀動脈搭橋手術(shù)，以防止猝死。