374 份靜脈滴注藥品說明書中滴速、輸液器具及配置時限項標注情況分析*

王小敏，譚喜瑩

（江蘇省中醫院藥學部，江蘇 南京 210029）

靜脈滴注用藥作為急診及住院患者藥物治療的重要給藥途徑，具有吸收迅速、起效快和生物利用度高等優點。除了受醫師診斷及藥物選擇、藥物本身的理化性質、溶劑選擇的適宜性及給藥劑量等因素的影響外，靜脈滴注藥物的滴速限制、輸液器具使用及配置時限對于確保臨床用藥的安全性和有效性至關重要［1］，同時也是藥師接受臨床護士咨詢最多的問題。醫藥護聯動，不僅可以提高臨床藥效，還可避免或減少藥品不良反應的發生。本研究中統計并分析了374 份靜脈滴注藥品說明書中滴速、輸液器具及配置時限項的標注情況。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集某院所有注射劑（包括西藥和中成藥注射劑）藥品說明書共615 份，篩選出其中可用于靜脈滴注的藥品說明書共374 份。

1.2 方法

查閱某院靜脈滴注藥品說明書，根據藥品作用系統類別，從滴速限制、輸液器具使用和配置時限3 個方面進行分類匯總，根據不同滴速表述類型、不同輸液器類型及不同配置時限進行統計。采用Excel 軟件分析數據。

2 結果

2.1 滴速限制標注情況

本研究中滴速限制標注率為 69.79%（261／374），其中西藥注射劑標注率為67.56%（227／336），心血管系統藥物、神經系統藥物及抗感染藥物的標注率相對較高；中藥注射劑標注率為 89.47% （34 ／38）。詳見表 1。有明確溶劑量及靜脈滴注時間的西藥注射劑標注率為40.53% （92 ／227），中藥注射劑標注率為 58.82%（20 ／34）。詳見表2。

表1 不同藥品作用系統類別的藥品說明書中滴速、輸液器具及配置時限的標注情況比較（%）Tab.1 Comparison of labeling of infusion speed，infusion apparatus and configuration time limit in drug instruction manuals of different drug action system categories（%）

表2 261 份不同滴速表述類型的藥品說明書中滴速標注情況比較Tab.2 Comparison of labeling of infusion speed in 261 drug instruction manuals with different description types of infusion speed

2.2 輸液器具使用標注情況

輸液器具使用標注率為12.03%（45／374），其中神經系統藥物、心血管系統藥物、抗腫瘤藥物及免疫調節劑的標注率相對較高。詳見表1。避光輸液器的標注率為 51.11% （23 ／45），非聚氯乙烯（PVC）輸液器標注率為 20.00%（9 ／45）。詳見表 3。

表3 45 份藥品說明書中不同輸液器類型的標注情況比較Tab.3 Comparison of labeling of different infusion apparatus in 45 drug instruction manuals

2.3 配置時限標注情況

配置時限標注率為 35.83% （134 ／374），其中泌尿生殖系統和糖皮質激素類藥物、中藥注射劑及神經系統藥物的標注率相對較高。詳見表1。中藥注射劑，一般要求現配現用。詳見表4。

表4 134 份藥品說明書中不同配置時限的標注情況比較Tab.4 Comparison of labeling of different configuration time limits in 134 drug instruction manuals

3 討論

3.1 靜脈滴注速率

靜脈滴注速率是臨床安全用藥的重要影響因素，大多數藥品不良反應的產生很大程度上取決于藥物的峰濃度。臨床成人控制滴速為60 ～80 滴／分，老年人和兒童為40 ～60 滴／分，中藥注射劑為60 滴／分。使用過程中需觀察患者的狀況，若發現異常，應立即停藥，一般由于滴速過快產生的不良反應停藥后可緩解。

本研究結果顯示，靜脈滴注藥品說明書中滴速限制的標注率為 69.79%（261 ／374），經統計發現，同一商品名藥品說明書標注一致，同一通用名和規格的標注一致，但哌拉西林他唑巴坦（惠氏制藥）僅標注滴注時間無溶劑量，哌拉西林他唑巴坦（海南通用三洋藥業）則標注了明確的溶劑量及靜脈滴注時間，而不同廠家不同規格劑型的同一品名的標注情況基本不同。作為臨床用藥的法律依據，藥品說明書內容標注詳細和具體才能給臨床用藥帶來實質性幫助。另外，滴速標注率比較高的藥品說明書集中在心血管系統、神經系統、抗感染類及中藥注射劑。

滴速過快會引起循環血量增加，心臟負擔加重，導致心力衰竭和肺水腫，也會因為藥物血藥濃度升高過快而導致不良反應發生，尤其是某些治療指數窄、毒性作用大的藥物及中藥注射劑。據報道，氟喹諾酮類藥物左氧氟沙星氯化鈉注射液，若靜脈滴注速度過快會引起皮疹、瘙癢、靜脈炎和各類神經系統反應，說明書中標注100 mL 滴注時間不少于60 min，以常用滴系數（每毫升20 滴）可換算為 33 滴 ／分。朱幸儀等［2］的研究表明，同一濃度時慢速滴注（20 滴 ／ 分）與中速滴注（26 滴 ／分）時患者皮膚血管不良反應發生率差異無統計學意義，快速滴注（33 滴／分）時患者皮膚、血管不良反應發生率明顯高于中、慢速滴注患者，故應嚴格控制靜脈滴注速率，以減少不良反應的發生。不同濃度，一般呈現滴注時間與濃度呈正相關狀態，阿奇霉素較特殊，高濃度高滴速、低濃度低滴速，其在藥品說明書標注的滴速范圍內不良反應的發生率及嚴重程度均相似，則可考慮高濃度的阿奇霉素比低濃度的阿奇霉素成品輸液穩定性差的問題［3］。

滴速過慢，藥物的血藥濃度低于治療濃度，達不到搶救和治療效果，而滴注時間過長則影響成品藥液的穩定性［4］。青霉素類抗菌藥物半衰期相對較短，為了快速達到有效濃度而產生殺菌效果，大多需在0.5 ～1.0 h內滴完，且青霉素水溶液不穩定，長時間放置易產生致敏物質。另外，臨床使用20%甘露醇注射液降低顱內壓時，輸液量250 mL 的滴注時間不宜超過30 min，若滴速過慢，起不到降低顱內壓的效果。急診搶救休克患者使用去甲腎上腺素、腎上腺素、間羥胺等升壓藥時，必須根據患者病情和血壓隨時調整輸液速度。

中藥注射劑由于其特殊性及成分復雜，又缺乏統一的質量控制標準，不良反應頻發，應嚴格控制中藥注射劑的滴注速度［5］。由表1 和表2 可知，中藥注射劑滴速限制標注率達89.47%（34／38），有明確滴速范圍者達58.82% （20 ／34），其余的也注明了緩慢滴注。因此，在臨床使用中藥注射劑時不僅應關注用法用量和溶劑合理性，也應重點關注滴速。

由表2 可知，注明明確溶劑量及靜脈滴注時間的藥品占42.91%（112／261），未注明明確溶劑量及靜脈滴注時間的藥品存在5 種情況：①未明確滴速只進行簡單文字描述；②有靜脈滴注時間無溶劑量；③需要根據體質量－時間換算；④滴速為劑量／時間；⑤其他復雜類型（需要根據患者病情和血壓隨時調整）。臨床多數根據經驗進行調速，存在用藥安全隱患。建議廠家針對藥品對多家醫院進行調研，搜集因滴速產生的不良反應，通過大數據進行分析，給出各個藥品合理的滴速范圍，及時規范、修訂藥品說明書，指導臨床合理用藥。

3.2 輸液器具

臨床上廣泛使用的輸液器多以PVC 為原料，為了增加其延展性和柔軟性，添加了增塑劑鄰苯二甲酸二（2－乙基己基）酯（DEHP），而含有增溶劑（吐溫、聚氧乙烯蓖麻油、環糊精衍生物、丙二醇、乙醇或苯甲醇）的藥物可加速DEHP 的溶出，從而誘發機體的毒性反應。

本研究結果顯示，輸液器具使用標注率僅有12.03%（45／374），主要集中在神經系統、抗腫瘤及心血管系統藥物中，主要涉及以下4 類。1）避光：部分藥品光敏性高、見光易分解，為減少由于光化降解造成的藥效降低、毒性增加的情況，不僅在藥品的生產、運輸、貯存過程中需要避光，個別藥物在滴注過程中也需要避光。如注射用硝普鈉，其水溶液特別不穩定，經光線照射后可分解產生有毒的氫氰酸和普魯士藍，需現用現配，使用避光輸液瓶及避光輸液器進行輸注［6］。尼莫地平注射液的活性成分有輕微光敏性，應避免在太陽光直射下使用，如果在散射性日光或人工光源下，輸液10 h 內不必采取特殊的保護措施，但如果輸液過程中不可避免暴露于光照下，應使用避光輸液器。2）非 PVC（主要是不含DEHP）：與脂溶性溶液接觸后，DEHP 易浸出，對特殊結構的藥物產生吸附作用。如紫杉醇注射液輔料為純化聚氧乙烯蓖麻油35 和無水乙醇，可加速DEHP 的溶出，滴注時應采用非PVC 材料的輸液瓶和輸液器［7］；注射用紫杉醇脂質體不含有加速DEHP 溶出的增溶劑，臨床輸液過程中使用符合國家標準的一次性輸液器即可。PVC輸液器可大量吸附硝酸甘油，硝酸甘油注射液使用時應采用玻璃輸液瓶等［8－9］。3）不含鋁：鉑類化合物與鋁可產生沉淀反應，在稀釋和輸注過程中應避免使用含鋁的針頭或器械。4）精密過濾輸液器：為了避免或減少微粒通過靜脈進入人體產生的傷害，一般要求過濾孔徑不超過 5.0 μm，個別藥物甚至要求達到 0.2 μm。如紫杉醇注射液過濾器的微孔膜應小于 0.22 μm［10］，伊曲康唑注射液必須使用包括線內濾過器在內的專用輸液延長管（線內濾過器 0.2 μm）。

另外，本研究中發現同一通用名的藥品所使用的輸液標注內容基本一致，除紫杉醇由于輔料不同而輸液器的選擇不同外，如齊魯制藥生產的卡鉑注射液說明書中未提及使用過程中應避免與含鋁器械接觸；多數藥物含有吐溫、聚氧乙烯蓖麻油、環糊精衍生物、丙二醇、乙醇或苯甲醇等增溶劑，而藥品說明書中并未標明不可使用含有PVC 材質輸液器具，存在用藥安全隱患。

3.3 配置時限

隨著靜脈用藥集中調配中心（PIVAS）靜脈集中配置工作的開展，配置時限已成為靜脈滴注治療藥品穩定性不可忽視的問題［11－12］。中華護理學會靜脈治療護理專業委員會撰寫的《輸液治療護理實踐指南與實施細則》中明確提出，配置好的藥液放置應不超過2 h。臨床實際操作中多遵照2 h 的標準執行，護士主要從微生物污染的角度考慮，而藥師更需要從微生物污染及藥物降解等多方面考慮。

本研究結果顯示，配置時限的標注率為35.83%（134 ／374），其中 42.54% （57 ／134）的藥物要求現配現用，10.45%（14 ／134）的藥物要求在 4 h 內使用完畢。如注射用青霉素鈉，其水溶液在室溫下不穩定，20 IU／mL的青霉素溶液30 ℃放置24 h 效價下降56%，青霉烯酸含量增加200 倍，需新鮮配制［13］。中藥注射劑成分復雜，在調配使用過程中理化性質容易改變、藥物發生降解或生成有害物質，大多需現配現用［14］。配置時限標注率高的藥物主要集中在泌尿生殖系統藥物、糖皮質類激素藥物、抗腫瘤藥物、抗感染藥物及中藥注射劑，主要原因與藥物的使用率、不良反應的發生率及PIVAS 的普及有關。另外，配置時限標注內容不一致只存在于廠家不同的情況下。考慮藥品上市前已進行了穩定性試驗，建議配置時限參照藥品說明書執行。

3.4 藥事管理建議

靜脈給藥起效快，藥物可被全部吸收，但同時由于藥物快速并直接進入血液，也易發生各種不良反應。為減少藥品不良反應，發揮藥物的最大功效，最后的用藥環節最不容忽視。合理用藥除了需要對藥物的適應證、用法用量、配伍禁忌及相互作用進行干預和審核外，在臨床成品輸液的實際操作中也需提供藥學服務，保證患者的用藥安全。針對現在合理用藥系統及前置審方系統的開發，可將各個注意事項納入系統，護士為患者輸液時，可根據系統提示內容設置正確的滴速；另外，多數藥物含有吐溫、乙醇或苯甲醇等增溶劑，但藥品說明書在輸液器具標注方面未提出要求，造成一定用藥隱患。藥品監督管理部門需加強對藥品說明書的審核，要求廠家詳細說明藥品使用的全過程，以及規范配置時限，完整標注［15］，為PIVAS 合理安排靜脈用藥的調配時間提供依據，保證成品輸液的質量。