兒童肝移植后淋巴組織增生性疾病診療分析

劉靜怡，孫麗瑩，朱志軍，魏林，劉穎，曲偉，曾志貴，張海明，趙新顏，劉思琦（1、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院肝臟移植中心，北京 101100；2、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，北京 101100；3、國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 101100；4、首都醫(yī)科大學(xué)兒童肝臟移植臨床診療與研究中心，北京 101100；、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院肝病中心，北京 101100）

移植后淋巴組織增殖性疾病（posttransplant lymphoproliferative disorder，PTLD）是一種實(shí)體器官移植和造血細(xì)胞移植后的患者在持續(xù)免疫抑制狀態(tài)下發(fā)生的異質(zhì)性淋巴組織增殖性疾病，是致命的腫瘤性并發(fā)癥。PTLD 的發(fā)生與愛潑斯坦-巴爾病毒（Epstein-Barr virus，EBV）感染和免疫功能受損有關(guān)。移植后原發(fā)性EBV 感染人群，尤其是EBV D+/R-的移植患者更易發(fā)生PTLD［1-3］。PTLD 的發(fā)生與兒童肝移植患者免疫系統(tǒng)未成熟，且移植后長期處于免疫抑制狀態(tài)，易發(fā)生EBV 感染或EBV 再活化等因素密切相關(guān)。

本研究回顧性分析2017 年1 月— 2019 年12 月期間就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，行病理確診PTLD 的18 例兒童肝移植患者的臨床資料，對(duì)其發(fā)病情況及相關(guān)臨床、實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)及治療進(jìn)行總結(jié)。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本研究收集2017 年1 月— 2019 年12 月期間就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，行病理確診PTLD 的18 例兒童肝移植患者的臨床特征、人口學(xué)資料、EBV 感染狀況及PTLD 的特點(diǎn)及治療進(jìn)行回顧性分析和總結(jié)。

1.2 免疫抑制方案：所有兒童肝移植患者術(shù)前均應(yīng)用巴利昔單抗免疫誘導(dǎo)，免疫抑制方案包括術(shù)中糖皮質(zhì)激素、術(shù)后他克莫司（tacrolimus，TAC）+糖皮質(zhì)激素免疫抑制方案。術(shù)后監(jiān)測(cè)肝移植患者的TAC 血藥谷濃度，并根據(jù)其移植手術(shù)后時(shí)間，調(diào)整TAC用藥劑量。無特殊情況下，肝移植術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，TAC 峰谷血藥濃度控制于8 ～ 10 ng/ml；肝移植術(shù)后3 ～ 6 個(gè)月，TAC 峰谷血藥濃度控制于6 ～ 10 ng/ml；肝移植術(shù)后6 ～ 12 個(gè)月，TAC 峰谷血藥濃度控制于5 ～ 8 ng/ml；肝移植術(shù)后1 ～ 2 年，TAC 峰谷血藥濃度控制于3 ～5 ng/ml；肝移植術(shù)后2 年以后，TAC 峰谷血藥濃度控制于2 ～ 5 ng/ml。

1.3 隨訪與EBV DNA 監(jiān)測(cè)：本中心兒童肝移植術(shù)后患者在肝移植手術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)每周進(jìn)行一次隨訪，術(shù)后1 ～ 3 個(gè)月內(nèi)每兩周進(jìn)行一次隨訪，術(shù)后3 ～6 個(gè)月內(nèi)每月進(jìn)行一次隨訪，術(shù)后6 個(gè)月以上每3 個(gè)月進(jìn)行一次隨訪或遵醫(yī)囑。患者隨訪時(shí)聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（polymerase chain reaction，PCR）常規(guī)檢測(cè)血漿及血細(xì)胞內(nèi)EBV DNA 載量。

1.4 研究內(nèi)容：收集兒童肝移植患者中PTLD 的發(fā)病情況、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)及影像學(xué)資料；分析PTLD 患者病理學(xué)結(jié)果與治療方式與預(yù)后情況。實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)具體包括：TAC 藥物谷濃度、肝臟生物化學(xué)指標(biāo)、巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus，CMV）DNA、EBV DNA、細(xì)胞分選后EBV DNA。

1.5 PTLD 的診斷與治療：PTLD 的診斷需參考18F-氟代脫氧葡萄糖（fluorine-18flurodeoxyglucose，18F-FDG）正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission tomography，PET）CT 檢查結(jié)果和切除組織的病理學(xué)活檢共同診斷。PTLD 的組織學(xué)評(píng)價(jià)及診斷由病理科醫(yī)師負(fù)責(zé)，詳細(xì)的病理組織學(xué)結(jié)果由我院病理科提供。PTLD 組織學(xué)分類參照2008 年和2016 年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）公布的標(biāo)準(zhǔn)［4］。PTLD 的治療包括降低免疫抑制水平（reduction in immunosuppression，RIS）、單克隆抗 CD20 抗體（Rituximab，利妥昔單抗）、化療和手術(shù)切除治療。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用 SPSS 23.0（SPSS inc.，Chicago，IL，USA）軟件進(jìn)行。連續(xù)變量描述為中位數(shù)與范圍。分類變量以率表示。

1.7 倫理學(xué)：患者均知情同意且本研究已經(jīng)得到倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（2020-P2-094-01）。

2 結(jié) 果

2.1 兒童肝移植術(shù)后PTLD 患者的一般資料：自2017 年1 月— 2019 年12 月期間就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，共18 例兒童肝移植患者確診PTLD，其中15 例患者于我院行肝移植手術(shù)，3 例患者于其他醫(yī)院行肝移植手術(shù)；男性患兒8 例，女性患兒10 例；因膽道閉鎖行肝移植手術(shù)患兒13 例，因遺傳代謝性疾病行肝移植手術(shù)患兒3 例，其他2 例包括先天性肝纖維化和門靜脈海綿樣變；其中行活體肝移植手術(shù)患兒16 例，行公民逝世后器官捐獻(xiàn)原位肝移植患兒2 例。PTLD 患兒中位移植年齡為15.9（4.6 ～ 146.7）個(gè)月。兒童肝移植患者PTLD中位發(fā)病時(shí)間為15.1（4.2 ～ 30.1）個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為36.0（11.2 ～ 43.4）個(gè)月。兒童肝移植術(shù)后PTLD 患者的臨床資料見表1 和表2。

表1 兒童肝移植術(shù)后PTLD 患者的臨床與實(shí)驗(yàn)室資料

表2 兒童肝移植術(shù)后PTLD 的病理分型與治療

2.2 兒童肝移植術(shù)后PTLD 患者的診斷與治療：PTLD 患兒臨床癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱（9 例），嘔吐、腹瀉、腹脹、腹痛等消化道癥狀（8 例）和淺表可觸及的淋巴結(jié)增大（16 例），少數(shù)患兒同時(shí)出現(xiàn)白細(xì)胞減少、貧血、血小板減少等血液系統(tǒng)表現(xiàn)，極少數(shù)患兒淋巴結(jié)增大壓迫腸道出現(xiàn)腸穿孔、腸梗阻的表現(xiàn)。

PTLD 患兒的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)包括TAC 藥物谷濃度、肝臟生物化學(xué)指標(biāo)、CMV DNA、EBV DNA、細(xì)胞分選后EBV DNA。18 例PTLD 患兒中，TAC 藥物口服劑量0.4 ～ 3.0 mg/d，患兒TAC 藥物谷濃度水平不同，確診PTLD 時(shí)TAC 藥物谷濃度中位數(shù)為5.7 ng/ml。3 例患兒確診PTLD 時(shí)出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高。17 例患兒確診PTLD 時(shí)可見EBV 在血液中復(fù)制；9 例患者完善細(xì)胞分選后EBV DNA 檢查，結(jié)果提示6 例PTLD患者EBV 主要在B 淋巴細(xì)胞中復(fù)制；1 例患兒確診PTLD 時(shí)血液中存在CMV 復(fù)制，8 例患兒既往存在CMV 感染。

17 例PTLD 患兒接受正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯像儀（positron emission tomography and computedtomography，PET-CT） 檢查， 結(jié)果提示相關(guān)腫大淋巴結(jié)18F- 氟代脫氧葡萄糖（flurodeoxyglucose，F(xiàn)DG）代謝增高，考慮PTLD 可能。僅1 例PTLD 患兒因經(jīng)濟(jì)原因未接受PET-CT，超聲提示淋巴結(jié)腫大，后行淋巴結(jié)病理學(xué)活組織檢查（活檢）診斷PTLD。

18 例PTLD 患兒均行病理學(xué)活檢， 其中16 例患兒原位雜交結(jié)果提示EBER 陽性，2 例患兒EBER 結(jié)果陰性。病理學(xué)活檢結(jié)果提示，1 例為淋巴組織反應(yīng)性增生，14 例為早期病變，3 例為多形性PTLD。

所有患兒均接受降低免疫抑制水平治療，包括減量或停用他克莫司、伴或不伴有同時(shí)口服糖皮質(zhì)激素。病理診斷為淋巴組織反應(yīng)性增生的患兒主要采用RIS+一般治療，比如抗病毒治療等，并隨訪患兒的EBV 復(fù)制水平；早期病變患兒的治療方案主要為RIS ，伴或不伴利妥昔單抗靶向治療；多形性PTLD 患兒的治療方案為RIS+靶向治療。患兒在病情需要時(shí)，如腸梗阻、腸穿孔、腫物壓迫臟器時(shí)合并手術(shù)治療。

18例PTLD患兒中，隨訪截止2020年11月30日，17 例患兒存活，1 例患兒死亡。1 例早期病變患兒，因EBV 感染后PTLD 繼發(fā)噬血細(xì)胞綜合征，在接受RIS、利妥昔單抗靶向治療、DEP 化療（Doxorubicin+Etoposide+ Prednisone,多柔吡星+依托泊苷+甲強(qiáng)龍）、EBV-CTL（EBV-cytotoxic T lymphocyte，EBV特異性細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞）過繼性免疫治療和造血干細(xì)胞移植后，多器官功能衰竭死亡。其余PTLD 患兒在隨訪、治療過程中，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)指標(biāo)、肝臟穿刺組織活檢病理結(jié)果等，調(diào)整免疫抑制藥物的使用。部分患兒已停用包括糖皮質(zhì)激素在內(nèi)的所有免疫抑制藥物，隨訪過程中未見肝功能異常、排斥反應(yīng)和PTLD 的復(fù)發(fā)。

3 討 論

PTLD 是兒童肝移植術(shù)后危及生命的并發(fā)癥，兒童肝移植術(shù)后發(fā)生率據(jù)報(bào)道在2% ～ 4%［3，5］。既往相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)移植術(shù)后患者的免疫抑制水平、EBV DNA 復(fù)制載量等與PTLD 的發(fā)生具有密切關(guān)系［2，3，5］。兒童肝移植術(shù)后患者因?yàn)槊庖呦到y(tǒng)未成熟，更易初次或再次感染EBV，導(dǎo)致PTLD 發(fā)病率的升高。本研究中，94.4%（17/18）PTLD 患兒確診時(shí)明確具有EBV 血癥，血液淋巴細(xì)胞內(nèi)EBV DNA 復(fù)制載量升高，88.9%（16/18）PTLD 患兒的EBER 原位雜交結(jié)果為陽性，這進(jìn)一步驗(yàn)證以上結(jié)論。Qin 等［5］與Chen 等［6］的研究指出，兒童肝移植術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)EBV DNA 載量升高，與PTLD 發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。這些研究結(jié)果均提示臨床醫(yī)生在隨訪過程中需要密切監(jiān)測(cè)移植術(shù)后早期患兒EBV DNA 復(fù)制載量的波動(dòng)，警惕EBV 感染。目前更昔洛韋等抗病毒藥物在治療EBV 血癥的效果上仍存在爭(zhēng)議［7-9］。發(fā)生EBV感染時(shí)，調(diào)整患兒免疫抑制水平、部分恢復(fù)自身免疫功能可能是預(yù)防患兒PTLD 發(fā)生的搶先治療策略［1，10，11］。由于不同醫(yī)療中心的 EBV DNA 復(fù)制載量檢測(cè)在檢測(cè)樣本、方法和診斷價(jià)值上可能存在較大差異，建議PBMC 和血漿中的 EBV DNA 復(fù)制載量均應(yīng)用于移植術(shù)后EBV 的監(jiān)測(cè)。大部分EBV 感染發(fā)生在移植術(shù)后早期［5］，這也提示供者來源的EBV 感染可能是一個(gè)重要的影響因素，移植術(shù)前對(duì)于供受者EBV 血清學(xué)狀態(tài)的檢測(cè)就尤為重要。

細(xì)胞分選后EBV DNA 是將淋巴細(xì)胞進(jìn)行分選后，分別檢測(cè)B、T、NK 淋巴細(xì)胞中EBV DNA 的復(fù)制載量。雖然EBV 主要在B 淋巴細(xì)胞中增殖，但是這一化驗(yàn)方式可以明確EBV DNA 在何種淋巴細(xì)胞內(nèi)增殖數(shù)量多，對(duì)利妥昔單抗的治療上有一定的指導(dǎo)意義。病例4 的細(xì)胞分選后EBV DNA 檢測(cè)提示EBV 在B、T、NK 淋巴細(xì)胞中均有大量復(fù)制，這同樣能夠解釋患兒應(yīng)用利妥昔單抗治療效果欠佳的原因。但是若患兒接受治療后出現(xiàn)骨髓抑制或白細(xì)胞減少癥，淋巴細(xì)胞總數(shù)降低，可分選的細(xì)胞總數(shù)量減少，該化驗(yàn)可能出現(xiàn)假陰性的結(jié)果。

PTLD 的臨床診斷較為困難。PTLD 的臨床癥狀可以表現(xiàn)為多個(gè)系統(tǒng)的非特異性癥狀或僅表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力等病毒感染相關(guān)癥狀；實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果同樣沒有明顯特異性；因此當(dāng)兒童肝移植患者術(shù)后不明原因的發(fā)熱、乏力、腹痛、腹瀉等臨床癥狀同時(shí)合并EBV DNA 復(fù)制載量升高和淺表淋巴結(jié)腫大時(shí)，需考慮到PTLD 的可能，并采用CT、MRI、超聲、消化道內(nèi)鏡檢查甚至骨髓穿刺活檢等輔助檢查［12］明確PTLD 累積范圍。超聲檢查腫大淺表淋巴結(jié)無痛、準(zhǔn)確且快速；PET-CT 圖像顯示的18F-FDG 攝取增加的高密度淋巴結(jié)或結(jié)外腫塊［13-14］，可鑒別診斷PTLD，治療后可根據(jù)FDG 攝取量和腫塊大小輔助判斷治療效果。病理學(xué)活檢是PTLD 病理分型的金標(biāo)準(zhǔn)，但單次、單一部位的病理學(xué)檢查可能會(huì)導(dǎo)致漏診的發(fā)生；病理診斷為淋巴組織反應(yīng)性增生的患兒，在降低免疫抑制水平后，EBV DNA 復(fù)制載量均得到控制，復(fù)查超聲、PET-CT 等檢查提示腫大淋巴結(jié)較前縮小。因此，我們建議通過影像學(xué)檢查結(jié)合病理學(xué)活檢對(duì)PTLD 進(jìn)行診斷；并且，當(dāng)患兒EBV DNA 復(fù)制載量較高而病理結(jié)果僅提示淋巴結(jié)反應(yīng)性增生時(shí)，仍建議降低免疫抑制水平，控制EBV DNA 復(fù)制水平避免PTLD 的進(jìn)展。

過度的免疫抑制狀態(tài)，可能導(dǎo)致PTLD 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加［15-16］。降低免疫抑制水平是PTLD 的基礎(chǔ)治療方案，可以恢復(fù)患兒T 淋巴細(xì)胞功能，降低EBV 復(fù)制，限制EBV 感染B 細(xì)胞的增殖。有研究推薦RIS 方案應(yīng)至少降低50%以上鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（calcineurin inhibitor，CNI）類藥物，并停用抗代謝類藥物，危重患者需要停用所有非激素類免疫抑制藥物［17］。但目前各中心關(guān)于RIS 的方案并不統(tǒng)一，我中心目前支持確診PTLD 的同時(shí)停用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，但為降低排斥反應(yīng)發(fā)生，需增加糖皮質(zhì)激素類藥物進(jìn)行免疫抑制。本研究中部分患兒目前停用包括糖皮質(zhì)激素在內(nèi)的所有免疫抑制劑，隨訪過程中未見肝功能異常、排斥反應(yīng)和PTLD 的復(fù)發(fā)。這也提示肝移植術(shù)后受者在病情需要與允許時(shí)，可以考慮停用免疫抑制劑，但需密切隨訪警惕肝纖維化和排斥反應(yīng)的發(fā)生。若有相關(guān)不良事件的發(fā)生，仍需適當(dāng)增強(qiáng)免疫治療。

PTLD 的病理分型體現(xiàn)了其侵襲性從低到高的逐步進(jìn)展［17］。當(dāng)PTLD 進(jìn)展至早期病變甚至單形性或多形性PTLD 時(shí)，一般僅RIS 治療可能對(duì)其效果欠佳。利妥昔單抗是抗CD20 特異性抗體，對(duì)于高表達(dá)CD20 的B 淋巴細(xì)胞增殖性疾病的效果較好，可殺傷EBV 感染的B 淋巴細(xì)胞，控制EBV 的復(fù)制。但利妥昔單抗對(duì)于多種淋巴細(xì)胞EBV 感染的患兒效果欠佳。本研究中細(xì)胞分選后EBV 主要在B 淋巴細(xì)胞內(nèi)復(fù)制的PTLD 患兒，對(duì)利妥昔單抗反應(yīng)較好，治療后PBMC 內(nèi)EBV DNA 復(fù)制載量可以得到明顯下降。化療藥物能殺傷異常增殖的淋巴細(xì)胞，且具有免疫抑制作用。根據(jù)患兒淋巴瘤種類不同，通常選取不同的化療藥物。化療藥物與利妥昔單抗聯(lián)用可降低化療藥物毒性，提高PTLD 患兒的總生存率［18-19］。

利妥昔單抗的推薦劑量為375 mg/m2體表面積，聯(lián)合或不聯(lián)合化療，推薦療程為4 ～ 8 個(gè)療程。但考慮到PTLD 患兒年齡較小，體重較輕，且為避免腫瘤崩解綜合征的發(fā)生，本中心一般采取減量的利妥昔單抗聯(lián)合化療藥物治療，并根據(jù)患兒病情轉(zhuǎn)歸控制療程。并在治療期間和治療結(jié)束后隨時(shí)監(jiān)測(cè)PBMC 中EBV DNA 復(fù)制載量和免疫細(xì)胞分選后的EBV DNA 復(fù)制載量，以此輔助判斷治療效果。

EBV-CTL 過繼性免疫治療是向PTLD 患兒回輸自體或異體采集后培養(yǎng)的EBV 特異性細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞，旨在重建T 淋巴細(xì)胞免疫功能，清除EBV感染后增殖失控的B 淋巴細(xì)胞［20-21］。這一治療方法安全性較高，并已證實(shí)對(duì)EBV 感染和PTLD 均有一定效果［22-23］，但在實(shí)體器官移植術(shù)后PTLD 患兒中應(yīng)用較少。本研究中，應(yīng)用EBV-CTL 過繼性免疫治療的患兒，因?yàn)槎啻位熀蠊撬枰种疲馨图?xì)胞采集量過少而無法成功。這也提示過繼性免疫治療可能需應(yīng)用于診斷PTLD 后的早期治療［24］。局限性的PTLD 病灶，治療上聯(lián)合手術(shù)切除或局部放療，可取得更好療效［25］。PTLD 的治療需密切關(guān)注移植物功能的保護(hù)，避免患兒因?yàn)橹委煂?dǎo)致移植物肝衰竭導(dǎo)致死亡；兒童PTLD 患者需要注意化療藥物的劑量，避免因劑量過大而出現(xiàn)腫瘤崩解綜合征導(dǎo)致的臟器功能衰竭［26］。

本研究對(duì)本中心收治的兒童PTLD 患者的回顧性分析有部分新的發(fā)現(xiàn)，但仍存在一定的局限性，進(jìn)一步的病例對(duì)照研究和多中心前瞻性研究應(yīng)能對(duì)PTLD 這一移植后并發(fā)癥進(jìn)行更全面的評(píng)估。另外，部分PTLD 患兒數(shù)據(jù)不十分完整，明確移植前供受者EBV、CMV 等血清學(xué)狀態(tài)可能有助于預(yù)防移植術(shù)后PTLD 的發(fā)生。

4 結(jié) 論

兒童肝移植術(shù)后EBV 感染和免疫抑制水平較高可能導(dǎo)致PTLD 的患病風(fēng)險(xiǎn)增加，外周血PBMC和血漿中EBV DNA 復(fù)制載量均應(yīng)應(yīng)用于移植術(shù)后EBV 的監(jiān)測(cè)，RIS 可能是預(yù)防EBV 感染患兒發(fā)生PTLD 的搶先治療策略。PTLD 的診斷需根據(jù)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)結(jié)果和組織學(xué)結(jié)果共同進(jìn)行。盡早診斷和合理治療可極大地改善PTLD 患兒的預(yù)后。