硬膜外阻滯與蛛網膜下阻滯行剖宮產對新生兒臍帶血血氣的影響

佘銳璇

[關鍵詞] 硬膜外阻滯;蛛網膜下阻滯;剖宮產;新生兒;血氣分析

[中圖分類號] R719.8? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）14-0131-04

The effect of epidural block and subarachnoid block for cesarean section on umbilical cord blood gas of newborn

SHE Ruixuan

Department of Anesthesiology， Foshan Maternal and Child Health Hospital， Foshan? ?528000， China

[Abstract] Objective To investigate the influence of epidural block and subarachnoid block for cesarean section on neonatal umbilical cord blood gas analysis. Methods 200 cases of cesarean section women who gave birth in our hospital from March to October 2020 were randomly divided into the control group （n=100） and the study group （n=100）. The control group was given continuous epidural analgesia for labor analgesia. The study group was given subarachnoid block. The related indexes of anesthesia and analgesia， anesthesia-related complications， the umbilical cord blood gas analysis index of newborns after birth， and Apgar scores in each period between two groups were compared. Results The time for the sensory block level to return to normal and the time to reach the maximum sensory block level in the study group were shorter than those in the control group （P<0.05）. The difference in the maximum visual analogue scale （VAS） score and the time required to relieve pain between the two groups was not statistically significant （P>0.05）. The mean arterial pressure （MAP） of the study group at 10， 30， and 60 minutes of analgesia was lower than that of the control group （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the MAP of immediate analgesia between the two groups （P>0.05）. There was no significant difference in the incidence of nausea and vomiting， hypotension， bradycardia， chills and other anesthesia-related complications between the two groups（P>0.05）. There was no statistical difference（P>0.05） in the cord blood gas analysis indexes after birth， including pH， partial pressure of carbon dioxide（PaCO2）， partial pressure of oxygen （PaO2）， residual alkali （BE）， and Apgar scores at 1， 5， and 10 minutes between the two groups of newborns. Conclusion Compared with epidural block， the subarachnoid block has a smaller drug dosage， better comprehensive anesthesia effect， and less impact on the fetus and the puerpera. It will not increase the anesthesia-related complications and is worthy of clinical promotion.

[Key words] Epidural block; Subarachnoid block; Cesarean section; Newborn; Blood gas analysis

婦產科最多見的手術是剖宮產，而手術麻醉方案的差異對產婦所產生的影響也有所不同，并且因胎兒-胎盤之間的血液循環互相連通，也會對胎兒產生一定影響[1]。另外，因剖宮產產婦受精神緊張、術前宮縮痛、焦慮情緒的綜合影響，導致其圍術期應激反應有所加劇，因此在進行麻醉方案選擇時，怎樣將對產婦及胎兒產生的消極影響最大化降低尤為重要[2]。剖宮產手術操作時間較短，大部分產婦均與椎管內麻醉指征相符，硬膜外阻滯與蛛網膜下阻滯是常用的椎管內麻醉方式，可在短時間內迅速起效，獲取理想的鎮痛效果及肌松狀態[3-4]。本研究選取200例剖宮產產婦，對比硬膜外阻滯與蛛網膜下阻滯行剖宮產的鎮痛效果及對新生兒臍帶血血氣分析的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2020年3至10月本院分娩的200例剖宮產產婦為研究對象，隨機分為對照組和研究組，各100例。對照組產婦年齡21～34歲，平均（27.63±4.76）歲;初產婦與經產婦比例為79/21;體質量指數（BMI）介于25.72～30.47 kg/m2，平均BMI為（26.72±3.07）kg/m2;術前美國麻醉醫師協會（ASA）分級：63例Ⅰ級，37例Ⅱ級;平均手術時間（66.52±9.27）min。研究組產婦年齡21～36歲，平均（27.81±5.04）歲;初產婦與經產婦比例為76/24;體質量指數（BMI）25.93～30.29 kg/m2，平均BMI為（26.34±3.22）kg/m2;術前美國麻醉醫師協會（ASA）分級：65例Ⅰ級，35例Ⅱ級;平均手術時間（66.14±9.52）min。兩組基線資料對比，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：產婦與剖宮產指征相符;年齡>18歲;認知功能良好;單胎妊娠;無椎管內麻醉禁忌證;凝血功能正常;知曉本研究內容并簽署知情同意書。排除標準：合并嚴重神經系統、肝腎功能障礙;伴嚴重心腦血管疾病;對本研究藥物過敏;無法配合相關指標測評。

1.2 方法

產婦入室后予以面罩吸氧，輸注1500 mL左右平衡液，并連通麻醉檢測儀。對照組產婦進行連續硬膜外阻滯麻醉，引導其保持頭、膝中間蜷曲左側臥位，大腿盡量向腹部靠近，于L2-3椎間隙行硬膜外阻滯，然后將3 mL 2%濃度的利多卡因注入導管內，觀察并確定產婦無全脊麻后再將10 mL的0.25%羅哌卡因及1.5%利多卡因混合液注入導管內，對麻醉平面進行測量，至T6后行剖宮產手術。研究組產婦予以蛛網膜下腔阻滯麻醉，引導產婦保持左側臥位，通過25G腰麻針穿刺L3-4椎間隙到蛛網膜下腔，有腦脊液流出后在蛛網膜下腔注射0.5%羅哌卡因15 mg，麻醉平面至T6后行剖宮產手術。兩組蘇醒前均行自控鎮痛泵鎮痛，研究組與對照組背景劑量分別為3 mL/h、5 mL/h，PCA劑量分別為3 mL/次、5 mL/次，鎖定時間均為10 min。

1.3 觀察指標

（1）記錄兩組兩組麻醉鎮痛相關指標并比較，包括達最大感覺阻滯平面時間、感覺阻滯平面恢復正常時間、術后最大VAS評分、所需藥物止痛時間及鎮痛即刻、鎮痛10 min、30 min、60 min時的MAP，VAS評分為0～10分，分值愈高表示疼痛愈嚴重[5];（2）記錄兩組惡心嘔吐、低血壓、心動過緩、寒顫等麻醉相關并發癥，分別統計各自并發癥發生率并比較;（3）記錄兩組新生兒出生后1、5、10 min等各時段Apgar評分及臍帶血血氣分析相關指標并比較，臍帶血血氣分析相關指標包括pH值、PaCO2、PaO2、BE[6-7]。

1.4 統計學分析

采用 SPSS 21.0軟件對數據進行統計分析，計量資料以（x±s）描述，組間比較行t檢驗。計數資料通過百分比和例數描述，組間比較行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組新生兒臍帶血血氣分析指標及Apgar評分比較

兩組新生兒出生后臍帶血pH值、PaCO2、PaO2、BE等血氣分析相關指標與1、5、10 min等各時段Apgar評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2 兩組麻醉鎮痛相關指標比較

研究組感覺阻滯平面恢復正常時間、達最大感覺阻滯平面時間皆短于對照組（P<0.05），兩組術后最大VAS評分及所需藥物止痛時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）;研究組鎮痛10 min、鎮痛30 min、鎮痛60 min時的MAP低于對照組（P<0.05），兩組鎮痛即刻的MAP比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.3 兩組產婦麻醉相關并發癥比較

兩組的惡心嘔吐、低血壓、心動過緩、寒顫等麻醉相關并發癥發生率的比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

在剖宮產分娩鎮痛中采用椎管內麻醉的安全性已得到了眾多學者的證實，在剖宮產中應用椎管內麻醉具有諸多優點，其阻滯范圍處在雙下肢及腹部，且腰穿針可有效避免產婦頭痛，穩定血壓的效果較為突出[8]。現階段，硬膜外阻滯與蛛網膜下阻滯是兩種最為常用的椎管內麻醉方式，無論何種手術針對麻醉效果的要求大多強調麻醉起效快、鎮痛及肌松效果好[9-10]。但有研究指出，不管是連續硬膜外阻滯麻醉還是蛛網膜下腔阻滯麻醉，皆可因存在交感神經阻滯而發生低血壓。而產婦出現低血壓情況后易引發惡心嘔吐、呼吸困難等不良反應，子宮血流量隨之降低，進而影響胎盤灌注，致胎兒宮內缺氧及新生兒Apgar評分降低[11-12]，因此，椎管內麻醉在母嬰安全性及麻醉效果等方面仍需予以高度重視。

蛛網膜下腔阻滯具有麻醉效果確切、用藥量少、循環系統更加穩定等特點，對新生兒及產婦的不良影響更小。且有研究指出，蛛網膜下腔阻滯在產婦第二產程中的鎮痛效果更佳突出[13]。本研究分析了連續硬膜外阻滯及蛛網膜下腔阻滯兩種椎管內麻醉的效果及對新生兒的影響，結果顯示，兩組新生兒出生后臍帶血pH值、PaCO2、PaO2、BE等血氣分析相關指標與1、5、10 min等各時段Apgar評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組新生兒Apgar評分均良好，未出現嚴重的呼吸抑制情況，且各項血氣分析指標皆在正常范圍之內，未發生嚴重酸中毒情況，說明上述兩種麻醉方案對新生兒的影響相差無幾[14]。在麻醉效果層面上，研究組感覺阻滯平面恢復正常時間、達最大感覺阻滯平面時間皆短于對照組（P<0.05），兩組術后最大VAS評分及所需藥物止痛時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）;研究組鎮痛10 min、鎮痛30 min、鎮痛60 min時的MAP低于對照組（P<0.05），兩組鎮痛即刻的MAP比較，差異無統計學意義（P>0.05），提示蛛網膜下腔阻滯的鎮痛效果理想，起效迅速，鎮痛作用完善且強于連續硬膜外麻醉。連續硬膜外阻滯聯合應用羅哌卡因及利多卡因維持麻醉，因此其麻醉起效時間稍長于蛛網膜下腔阻滯，藥物吸收量也更高，致使產婦恢復阻滯平面耗時增長[15]。但兩組鎮痛后MAP均出現降低情況，在鎮痛10 min后尤為明顯，表明鎮痛前疼痛引起的應激反應仍較為強烈，致使其血壓升高，而心率隨之增快。另外，在惡心嘔吐、低血壓、心動過緩、寒顫等麻醉相關并發癥發生率的比較方面，差異無統計學意義（P>0.05），說明蛛網膜下腔阻滯不會增加麻醉相關并發癥，與連續硬膜外阻滯麻醉大致相當。相關統計資料顯示，無論是連續硬膜外阻滯麻醉還是蛛網膜下腔阻滯麻醉，均存在一定概率引發交感神經阻滯，進而致使產婦發生低血壓、寒顫、惡心嘔吐等并發癥，因此，兩種麻醉方式仍然難以避免較為普遍的并發癥，還需進一步探索更加安全有效的麻醉方案。

綜上所述，蛛網膜下腔阻滯用藥量較之硬膜外阻滯更小，綜合麻醉效果優于后者，對胎兒及產婦所產生的影響更小，且不會增加麻醉相關并發癥，具有推廣價值。

[參考文獻]

[1] 王子君，高鴻，李偉超，等.預防性單用麻黃堿或聯合去氧腎上腺素對蛛網膜下腔阻滯剖宮產術中產婦和新生兒影響的Meta分析[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2019， 40（3）：226-231.

[2] 段慶芳，肖瑋，姚東旭，等.不同液體管理方案對蛛網膜下腔-硬膜外聯合麻醉下剖宮產胎兒的影響[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2019，40（6）：521-524.

[3] 薛立超，韓沖芳，王麗萍，等.硬膜外穿刺置管對剖宮產患者羅哌卡因蛛網膜下腔麻醉效果的影響[J].中國醫藥，2018，13（8）：1231-1234.

[4] 史紹鳳，蘇綱，彭博，等.不同麻醉方法對前置胎盤剖宮產產婦和胎兒的影響[J].昆明醫科大學學報，2018，39（7）：72-75.

[5] 張明，徐銘軍.全身麻醉對剖宮產產婦血流動力學及新生兒血氣分析的影響[J].中國臨床醫生雜志，2018，46（5）：104-106.

[6] 劉晶晶，黃紹強，孫申，等.預防性給予納布啡對急診剖宮產產婦蛛網膜下腔阻滯聯合硬膜外阻滯后寒戰的影響[J].上海醫學，2020，43（10）：17-24.

[7] 洪蕾，羅文杰，張琳玲，等.膠體液預擴容聯合預輸注不同小劑量血管活性藥物對蛛網膜下腔阻滯下行二次剖宮產術產婦和新生兒的影響[J].上海醫學，2020，43（3）：184-188.

[8] 徐麗，嵇富海，陳軍.托烷司瓊預注聯合琥珀酰明膠即時擴容對腰硬聯合麻醉下剖宮產術產婦循環和新生兒的影響[J].南京醫科大學學報（自然科學版），2020， 40（3）：144-146+157.

[9] 崔明珠，牛鵬飛，阮孝國，等.新型子宮托架對蛛網膜下腔麻醉剖宮產產婦及新生兒的影響[J].中華實用診斷與治療雜志，2020，34（6）：54-57.

[10] 馬林尉，潘琴，章溫艷.蛛網膜下腔麻醉與連續硬膜外麻醉在剖宮產麻醉中的應用效果分析[J].中國婦幼保健，2020，35（23）：4475-4477.

[11] 劉野，徐銘軍，趙國勝，等.蛛網膜下腔-硬膜外聯合阻滯分娩鎮痛對剖宮產術后陰道試產母嬰結局影響的回顧性臨床研究[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2020，41（11）：1048-1051.

[12] 孫星峰，董蘇琳，李泓，等.蛛網膜下腔阻滯聯合硬脊膜外腔阻滯麻醉用于分娩鎮痛時宮縮疼痛程度對分娩方式的影響[J].上海醫學，2018，41（10）：42-45.

[13] 田輝平，董振偉.蛛網膜下腔阻滯麻醉對剖宮產產婦凝血功能及血清泌乳素的影響[J].血栓與止血學，2019， 25（4）：109-110.

[14] 王一男，徐銘軍，陳永杰.連續蛛網膜下腔阻滯在剖宮產再孕經陰道試產分娩鎮痛中的可行性研究[J].中國醫藥，2020，15（3）：439-443.

[15] 柴秉高，杜建龍，周清河.體格因素對剖宮產術等比重鹽酸羅哌卡因蛛網膜下腔阻滯效應的影響[J].中國醫師雜志，2020，22（2）：284-286.

（收稿日期：2021-01-08）