腰骶段選擇性脊神經后根切斷術治療小兒 腦性癱瘓伴癲癇臨床效果觀察

劉珊珊，翟 爽

北部戰區總醫院 骨科，遼寧 沈陽 110016

小兒腦性癱瘓(簡稱“腦癱”)是指新生兒出生前和出生后1個月內出現的非進行性腦損傷綜合征，導致患兒中樞性運動障礙，表現為姿勢和肌張力異常、肌無力、不自主運動、共濟失調等，多伴有感覺、認知、交流、行為等障礙和繼發性骨骼肌肉異常，嚴重影響患兒的身心健康，給家庭和社會帶來巨大的疾病負擔。癲癇是腦癱的常見共患病，有研究報道，腦癱患兒的癲癇發病率高達30%～40%[1-2]。癲癇發作會對患兒的生長發育和認知功能產生多種不利影響，進一步加劇腦癱患兒腦功能下降，增加腦癱康復難度。康復治療是目前治療腦癱的主要手段，但存在個體療效差異大、治療停止后肌張力易反彈等問題[3]。隨著醫學的進步和臨床研究的深入，腦癱的外科治療逐漸興起，腰骶段選擇性脊神經后根切斷術(selective posterior rhizotomy，SPR)就是目前臨床常用的一種治療腦癱的外科方法。本研究旨在觀察SPR治療小兒腦癱伴癲癇的臨床效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析北部戰區總醫院自2017年1月至2020年6月收治的70例腦癱伴癲癇患兒的臨床資料。納入標準：符合腦癱[4]伴癲癇[5]的診斷，臨床類型為痙攣性腦癱；年齡4～12歲；配合治療隨訪時間≥6個月，且資料完整。排除標準：未能有效配合治療或隨訪；混合型腦癱；資料不完整。將接受SPR的33例患兒納入SPR組，將未接受SPR的37例患兒納入常規組。常規組中，男性22例，女性15例；平均年齡(7.32±2.04)歲；早產兒18例。SPR組中，男性19例，女性14例；平均年齡(7.35±2.10)歲；早產兒13例。兩組患兒一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。患兒家屬均簽署知情同意書。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 治療方法

患兒治療前均接受頭MRI和腦電圖檢查。

1.2.1 常規組 (1)接受常規康復治療。康復治療方案由康復專業人員根據患兒具體情況制定，以運動療法為主，具體內容包括主被動活動訓練、按摩牽拉、軟組織拉伸、肌力訓練、糾正不良姿勢動作等。患兒在康復專業人員指導下進行康復治療，治療強度和頻率講求循序漸進，每天30～60 min，可分1～2次進行，每周治療4～5 d。(2)抗癲癇藥物(antiepileptic drug，AEDs)治療。臨床醫師根據患兒腦癱類型、癥狀體征、頭MRI、腦電圖特征及患兒耐受性等情況制定AEDs方案，常用藥物包括左乙拉西坦、丙戊酸鈉、卡馬西平、苯巴比妥等，具體用藥根據患兒癲癇癥狀控制情況酌情調整。治療6個月。

1.2.2 SPR組 在常規組基礎上接受SPR。SPR：術前行腰椎MRI檢查，排除其他脊髓疾病或SPR禁忌，評估手術風險。患兒取俯臥位，腹部墊高，常規消毒鋪巾。L3～S1后正中行縱行直切口，切開皮膚，剝離棘突雙側肌層，顯露椎板。切除部分L3、L5椎板，切除范圍不超過雙側小關節突。取頭低位，切開硬脊膜，在脊神經根硬脊孔處找到神經后根。在顯微鏡下將各神經后根分成3～6束，術中采用神經肌電刺激儀測量神經閾值，根據閾值大小，選擇性切斷閾值較小、與痙攣肌群吻合的神經后根小束，切除比例范圍一般為20%～55%。生理鹽水沖洗硬膜，清除小凝血塊，5-0可吸收線連續縫合硬膜，硬膜腔內注入20 ml生理鹽水和5 mg地塞米松，逐層縫合關閉切口。治療6個月。

1.3 觀察指標 比較兩組患兒的運動功能評估量表(motor assessment scale，mAS)評分、粗大運動功能測試量表(gross motor function measure，GMFM)-88評分及Engel分級等。(1)采用mAS評分評估下肢肌張力。0級、1級、1+級、2級、3級、4級分別用0分、1.0分、1.5分、2.0分、3.0分、4.0分表示，操作者對患兒雙下肢進行mAS評分，分別取髖內收肌、腘繩肌、踝跖屈肌3處mAS評分的平均值記錄，mAS評分越高表示肌張力越高。(2)采用GMFM-88評分評估粗大運動功能。GMFM-88包括A區(仰臥位和俯臥位)、B區(坐位)、C區(爬和跪)、D區(站立)、E區(走跑跳)，每項得分0～3分，評分越高表示指定動作完成越多。本研究只統計D區、E區評分。(3)采用Engel分級評價癲癇控制效果。Engel分級越高表示癲癇控制效果越差。Engel分級Ⅰ～Ⅱ級表示癲癇控制效果優良，Ⅲ級表示尚可，Ⅳ級表示較差。

2 結果

2.1 兩組患兒mAS評分比較 兩組患兒隨訪6個月的雙下肢mAS評分均低于治療前，且SPR組低于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒mAS評分比較分)

2.2 兩組患兒GMFM-88 D區和E區評分比較 兩組患兒隨訪6個月的GMFM-88 D區和E區評分均高于治療前，且SPR組高于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒GMFM-88 D區和E區評分比較分)

2.3 兩組患兒Engel分級和優良率比較 常規組Ⅰ級11例、Ⅱ級13例、Ⅲ級7例、Ⅳ級6例，優良率為64.9%(24/37)；SPR組Ⅰ級21例、Ⅱ級8例、Ⅲ級4例，優良率為87.9%(29/33)。兩組患兒的Engel分級和優良率比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

腦癱是小兒殘疾的常見病型，早產、產傷、圍生期窒息、高熱、黃疸等可能是小兒腦癱的危險因素[6]，腦癱患兒需終身康復治療，以盡可能減輕傷殘程度和改善生活質量。康復治療是康復專業人員根據腦癱患兒的功能障礙情況，制定符合小兒生理和病情特點的具體康復訓練方案，主要是運動療法，此外還包括作業療法和物理治療等，可降低患兒肌張力，緩解肢體痙攣。但腦癱患兒康復治療的療效差異較大，這與康復人員技術水平[7]、患兒具體病情特點[8]等有關。

SPR是外科治療腦癱的重要手段，其通過消除肌肉的傳入沖動充分減輕肌肉痙攣，降低肌張力，有效改善運動功能障礙，糾正步態姿勢。本研究結果顯示：兩組患兒隨訪6個月的雙下肢mAS評分均低于治療前，且SPR組低于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患兒隨訪6個月的GMFM-88 D區和E區評分均高于治療前，且SPR組高于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)。這表明，SPR緩解腦癱伴癲癇患兒肢體痙攣狀態的效果較好，其作用機制主要是選擇性切斷Ⅰa類神經纖維、阻斷γ-環路和下調α運動神經元的興奮性[9-10]。有研究指出，相當比重接受SPR治療的腦癱患兒不僅下肢粗大運動功能明顯提高，而且癲癇、流涎、斜視、語言障礙、上肢精細運動功能也有不同程度的改善[11-13]。有研究報道，傳入腦干易化區的刺激信號會在SPR后減少，降低了患兒高級中樞的興奮性，使腦干易化區和抑制區恢復相對平衡的狀態，有助于減少腦部異常放電和控制癲癇[14-15]。SPR要點和注意事項包括：(1)手術節段選擇需依據患兒肌肉痙攣情況，選擇相應的支配神經節段；(2)手術在脊髓誘發電位或神經電刺激監測儀輔助下進行，切斷閾值低的小束，以免影響感覺功能；(3)術中減少椎板切除范圍，以免破壞脊柱結構和穩定性，術后需臥床休息和配戴腰圍，定期影像學復查腰椎。

本研究不足之處：(1)出于倫理學考慮，難以開展前瞻性隨機對照試驗，回顧性研究難免存在選擇偏倚和記憶偏倚；(2)樣本量較少。

綜上所述，SPR治療小兒腦性癱瘓伴癲癇的臨床效果顯著，可降低肌張力，改善下肢運動功能，有效控制癲癇。