頸內(nèi)動(dòng)脈支架植入術(shù)治療頸內(nèi)動(dòng)脈次全閉塞、完全閉塞臨床療效及安全性分析

孔德福，周鐵楠，王效增，楊 霖，趙 昕，侯抒懷

1.錦州醫(yī)科大學(xué) 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 研究生培養(yǎng)基地，遼寧 沈陽110016；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽 110016

腦卒中是我國成年人致死、致殘的首位病因，具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高的特點(diǎn)[1]。我國缺血性卒中患者約占腦卒中患者的80%，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄與缺血性腦卒中關(guān)系密切，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄、閉塞是發(fā)生缺血性腦卒中的高危因素[2-3]。頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(carotid endarterectomy，CEA)治療頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄療效優(yōu)于抗血小板藥物治療[4]。頸內(nèi)動(dòng)脈支架植入術(shù)(carotid artery stenting，CAS)與CEA有效性及安全性類似，只需局部麻醉，微創(chuàng)，手術(shù)成功率高，已成為治療頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的有效手段之一[5]。本研究旨在探討CAS治療頸內(nèi)動(dòng)脈次全閉塞、完全閉塞的臨床療效及安全性。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2004年2月至2017年10月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的115例頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～85歲；(2)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄≥70%；(3)接受CAS治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)12個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)自發(fā)出血；(2)3個(gè)月內(nèi)進(jìn)展性腦卒中；(3)神經(jīng)功能嚴(yán)重缺損，如狹窄已造成對側(cè)肢體嚴(yán)重偏癱；(4)合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或顱內(nèi)段頸動(dòng)脈狹窄；(5)全身重要臟器功能不全導(dǎo)致的手術(shù)禁忌證等。根據(jù)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞程度將患者分為A組(頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄70%～95%，重度頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄；n=67)與B組(頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄>95%，頸內(nèi)動(dòng)脈次全閉塞及完全閉塞；n=48)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 藥物治療 術(shù)前行常規(guī)雙聯(lián)抗血小板治療。術(shù)前1 d給予負(fù)荷劑量氯吡格雷300 mg、阿司匹林300 mg；若術(shù)前已應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板1周以上，無需負(fù)荷劑量，給予維持量氯吡格雷75 mg及阿司匹林100 mg。CAS術(shù)后停用降壓藥。術(shù)后監(jiān)護(hù)48 h，觀察癥狀及體征，根據(jù)血壓補(bǔ)液并應(yīng)用升壓藥，血壓穩(wěn)定后調(diào)整降壓藥物種類。術(shù)后服用氯吡格雷片75 mg，6個(gè)月；阿司匹林100 mg，終生。所有患者長期服用他汀類藥物，調(diào)血脂、穩(wěn)定斑塊。

1.2.2 介入治療 術(shù)中監(jiān)測血壓、心電圖及血氧飽和度。患者取平臥位，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)皮膚，鋪無菌單，局部麻醉下按標(biāo)準(zhǔn)方法行頸動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影及CAS[6]，患者均應(yīng)用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置。術(shù)中根據(jù)血壓變化給予阿托品及間羥胺。數(shù)字減影血管造影診斷標(biāo)準(zhǔn)：頸內(nèi)動(dòng)脈線樣征；狹窄段遠(yuǎn)心端頸內(nèi)動(dòng)脈管腔塌陷；與同側(cè)頸外動(dòng)脈相比，造影頸內(nèi)動(dòng)脈顯影明顯延遲。CAS成功標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)終殘余狹窄≤20%，無嚴(yán)重并發(fā)癥，如死亡、圍術(shù)期腦梗死、支架內(nèi)血栓形成等。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的一般資料，術(shù)中及術(shù)后臨床指標(biāo)(手術(shù)成功率、一過性肢體活動(dòng)障礙、殘余狹窄、預(yù)擴(kuò)張、術(shù)中應(yīng)用阿托品、術(shù)中應(yīng)用間羥胺、術(shù)后收縮壓、術(shù)后舒張壓)。對患者進(jìn)行3年遠(yuǎn)期隨訪，記錄患者癥狀、用藥和終點(diǎn)事件。研究終點(diǎn)：臨床癥狀(包括頭暈、頭痛、黑曚等)、死亡及其他并發(fā)癥(腦卒中、頸內(nèi)動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄)的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 A組、B組年齡、體質(zhì)量指數(shù)、入院收縮壓、入院舒張壓、入院心率、血清肌酐、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、男性比例、吸煙史、既往病史、入院前使用藥物差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1-1 兩組患者一般資料(計(jì)量資料)比較

表1-2 兩組患者一般資料(計(jì)數(shù)資料)比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后臨床指標(biāo)比較 A組、B組手術(shù)成功率、一過性肢體活動(dòng)障礙比例、殘余狹窄、術(shù)中應(yīng)用阿托品比例、術(shù)后收縮壓、術(shù)后舒張壓差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組預(yù)擴(kuò)張比例、術(shù)中應(yīng)用間羥胺比例高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后臨床指標(biāo)比較/例(百分率/%)

2.3 兩組患者遠(yuǎn)期預(yù)后比較 A組3年完成隨訪62例(92.5%)，B組完成45例(93.8%)。A組、B組頭暈、頭痛、遺留性肢體活動(dòng)障礙、新發(fā)腦卒中、新發(fā)缺血性腦卒中、新發(fā)出血性腦卒中、頸內(nèi)動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄、死亡比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者遠(yuǎn)期預(yù)后比較/例(百分率/%)

3 討論

頸內(nèi)動(dòng)脈次全閉塞原因有血管重塑、閉塞后再通、夾層3種可能，頸內(nèi)動(dòng)脈極重度狹窄患者狹窄處血流明顯減少，導(dǎo)致栓子無法向前移動(dòng)，該類患者栓塞發(fā)生率低，當(dāng)側(cè)支代償無法滿足患側(cè)頸動(dòng)脈系統(tǒng)供血時(shí)出現(xiàn)缺血性癥狀。Morgenstern等[7]研究表明，20.7%的癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者被診斷為頸內(nèi)動(dòng)脈次全閉塞。Rothwell等[8]研究表明，22.6%的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者被診斷為頸內(nèi)動(dòng)脈次全閉塞。因此，積極診治頸內(nèi)動(dòng)脈次全閉塞十分必要。隨著腔內(nèi)介入術(shù)改善及新型支架材料的使用，CAS廣泛用于頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄治療[5]。本研究對患者進(jìn)行3年隨訪，兩組患者遠(yuǎn)期新發(fā)腦卒中、支架內(nèi)再狹窄、死亡比例比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示CAS治療頸內(nèi)動(dòng)脈次全和完全閉塞與治療重度狹窄臨床效果相當(dāng)，有較好的遠(yuǎn)期療效。

頸動(dòng)脈狹窄治療方案主要有單純藥物治療、CEA、CAS。CEA可降低頸動(dòng)脈狹窄患者卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。既往研究發(fā)現(xiàn)，CAS操作時(shí)斑塊脫落有引起遠(yuǎn)端顱內(nèi)血管栓塞的危險(xiǎn)，發(fā)生率高達(dá)5.2%～9.3%，顯著高于CEA[10]，主要原因?yàn)樵缙贑AS術(shù)中未用腦保護(hù)裝置。應(yīng)用腦保護(hù)裝置后，CAS術(shù)后腦卒中發(fā)生率可降低至0～1.2%[11]。Gonzalez 等[12]研究報(bào)道，116例次全閉塞患者行CAS治療后，4例發(fā)生短暫性腦缺血，1例發(fā)生進(jìn)展性卒中。本研究中，B組手術(shù)成功率、一過性肢體活動(dòng)障礙比例與A組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥(新發(fā)腦卒中、血管穿刺并發(fā)癥等)。這提示，在遠(yuǎn)端腦保護(hù)裝置保護(hù)下，頸內(nèi)動(dòng)脈次全及完全閉塞患者行CAS治療安全性較高。

遠(yuǎn)端腦保護(hù)裝置安全通過病變處是CAS成功的關(guān)鍵步驟。由于頸內(nèi)動(dòng)脈次全及完全閉塞常合并血管扭曲、鈣化，致遠(yuǎn)端腦保護(hù)裝置導(dǎo)絲不易通過閉塞病變，遠(yuǎn)端腦保護(hù)裝置更不易通過，需選用慢性冠狀動(dòng)脈閉塞介入導(dǎo)絲以及微導(dǎo)管輔助，有助于導(dǎo)絲安全通過狹窄處，避免栓子脫落。導(dǎo)絲通過后，用2.0 mm球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)，避免應(yīng)用對比劑造影，以免斑塊脫落導(dǎo)致的腦卒中，然后送入遠(yuǎn)端腦保護(hù)裝置至預(yù)定位置。本研究中，B組應(yīng)用小球囊預(yù)擴(kuò)后置入遠(yuǎn)端腦保護(hù)裝置，未發(fā)生缺血性腦卒中，提示CAS安全可行。

綜上所述，CAS治療頸內(nèi)動(dòng)脈次全及完全閉塞安全可行，臨床效果與治療重度頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄相近，具有較好的遠(yuǎn)期療效。本研究尚存在不足：研究樣本較少，需擴(kuò)大樣本進(jìn)行多中心前瞻性注冊對照研究進(jìn)一步證實(shí)。