聲門下吸引對重癥患兒呼吸機相關性肺炎預防效果研究

陳嘉玲，何正超，周昌蓉，鄒 歡，陸群峰

上海交通大學附屬兒童醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，上海 200040

呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)為機械通氣過程中常見的嚴重并發(fā)癥之一[1-3]。VAP的發(fā)生不僅延長了患兒的機械通氣時間及住院時間，而且直接影響患兒的預后情況[4-7]。聲門下吸引是指應用附帶于氣囊導管內壁的引流管路，對氣囊上滯留物進行持續(xù)或間斷負壓引流的一項護理技術[8]。有研究表明，進行聲門下吸引可有效預防肺部感染，降低VAP發(fā)病率[9-11]。大多數(shù)研究均集中在重癥監(jiān)護病房(intensive care unit，ICU)成人患者中，對重癥患兒的相關研究較少，并缺乏針對性[12]。基于此，本研究旨在探討聲門下吸引對重癥患兒VAP的預防效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取上海交通大學附屬兒童醫(yī)院自2019年10月至2020年4月收治的57例重癥患兒為研究對象。納入標準：年齡≥1歲；機械通氣時間>48 h。排除標準：既往接受過氣管插管或二次氣管插管者；有食管、氣管損傷及手術者；重癥肌無力者。采用隨機數(shù)字表法將其分為A組(n=31)與B組(n=26)。A組：男性16例，女性15例；平均年齡(4.45±4.46)歲；入院臨床肺部感染評分(3.07±1.74)分。B組：男性15例，女性11例；平均年齡(3.58±3.23)歲；入院臨床肺部感染評分(2.62±1.20)分。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 A組患兒給予常規(guī)護理干預，包括呼吸機輔助機械通氣，常規(guī)氣管導管。吸痰時，首先使用吸痰管吸取氣管內的分泌物，隨后吸出口腔和鼻腔內的分泌物。做好患兒的口腔護理操作，3次/d。根據(jù)患兒情況增加口腔護理次數(shù)。注意鼻腔護理，避免鼻腔感染的發(fā)生。給予患兒低碳水化合物的流質飲食。準確記錄患兒的血氣分析等結果。B組患兒機械通氣輔助呼吸后，使用可沖洗氣管插管給予持續(xù)聲門下吸引。使用負壓吸引裝置，將可沖洗的氣管插管放置在聲門下隙的獨立附加管，并與一次性吸痰管連接，并連接在負壓吸引裝置上，負壓吸引裝置的壓力恒定為60～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，氣囊充盈保持壓力為20～25 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。按需吸痰，每次吸痰時，使用無菌注射器將滅菌用水抽吸后，通過氣管導管背側對氣囊上方滯留物進行沖洗，直至清澈。聲門下吸引期間護理干預措施需要注意以下幾點：保持患兒持續(xù)的聲門下吸引通暢；保持氣囊壓力維持在有效范圍內；維持相對恒定負壓，壓力過大會導致局部黏膜損傷，壓力過小會導致吸引失敗[7]。

1.3 觀察指標 記錄并比較兩組患兒VAP發(fā)生率、機械通氣時間、ICU住院時間及住院費用。

2 結果

A組患兒VAP發(fā)生率、機械通氣時間、ICU住院時間均大于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患兒住院費用比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患兒VAP發(fā)生率、機械通氣時間、ICU住院時間及住院費用比較

3 討論

機械通氣人工氣道的建立會導致氣道防御功能的破壞，纖毛清除功能減弱，咳嗽機制降低，引發(fā)上呼吸道的分泌物增多。氣管切開后，聲門下區(qū)及導管氣囊之間產生死腔，引起口鼻分泌物及胃內反流的細菌聚集。使用高容量低壓氣囊導管不能有效阻止滯留物進入到下呼吸道內，口咽部及氣囊上的滯留物向下呼吸道轉移會引發(fā)VAP發(fā)生。此外，大部分機械通氣患兒多使用胃管，胃管的安置也會導致賁門括約肌收縮能力降低，胃食管反流增加，引起細菌定植[12]。使用持續(xù)聲門下吸引可減少聲門下積液的發(fā)生，通過可吸引氣管導管對氣囊上方的分泌物給予持續(xù)恒定的負壓和吸引，可以有效清除并減少氣囊上分泌物，進而減少了分泌物下行引發(fā)的感染，降低了VAP發(fā)生率[13-14]。

本研究結果顯示，B組患兒的VAP發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這說明，對于行機械通氣時間可能>48 h患兒，在機械通氣過程中行持續(xù)聲門下吸引，能夠有效降低患兒VAP發(fā)生率。本研究結果中，B組患兒機械通氣時間為(3.35±0.96)d，少于A組的(4.57±1.81)d，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這說明，使用聲門下吸引可有效降低VAP的發(fā)生率的同時，可縮短機械通氣時間。此外，兩組患兒住院費用比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這可能與本研究時間較短，樣本量較小有關，有待進行大樣本研究進一步探討。在進行聲門下吸引過程中，需要注意以下幾點：需要定期記錄患兒的聲門下引流液的顏色、性質及量，并每天更換集痰器[9-11]；加強氣囊壓力管理，定期測定氣囊壓力，保持壓力25～30 cmH2O[12]；預防氣道黏膜出血情況，持續(xù)的聲門下吸引可能會導致氣道黏膜受損，并引起氣管軟骨環(huán)的顯露[15]，機械通氣初期可能會有血性滯留物，隨著機械通氣時間的延長，血性滯留物會轉變?yōu)榘咨蛘唿S色，一旦發(fā)生血性黏液復發(fā)，要注意是否為黏膜出血；要注意口腔護理工作，加強口腔護理；嚴格執(zhí)行無菌操作及消毒隔離制度，避免交叉感染。

綜上所述，聲門下吸引可以預防重癥患兒VAP的發(fā)生，縮短機械通氣時間及ICU住院時間。