通絡開竅針法聯合吞咽康復訓練治療卒中后吞咽困難臨床觀察

楊飛飛

（河南省欒川縣中醫院內科門診，河南 欒川 471500）

吞咽困難屬腦卒中患者常見并發癥，可出現一定程度舌肌萎縮、下頜反射減弱等臨床表現，影響正常進食，此外，患者排痰能力下降，咳嗽無力，易出現誤吸、吸入性肺炎等并發癥［1-2］。早期吞咽康復訓練可一定程度提高下頜、口面肌群等吞咽器官功能，是卒中后吞咽困難主要干預手段，但其對吞咽功能的恢復效果有限［3］。中醫認為，卒中后吞咽困難多與腦竅閉塞、痰瘀互結、內風逆亂有關，針刺療法可通過開啟咽喉之竅恢復咽喉功能，為臨床治療提供了新的治療途徑［4-5］。本研究在吞咽康復訓練基礎上用通絡開竅針法針刺治療卒中后吞咽困難效果較好，報道如下。

1 臨床資料

共142例，均為2018年1月至2020年5月我院診治患者，按隨機數字表法分為研究組和對照組各71例。研究組男40例，女31例；年齡54～74歲，平均（63.87±4.90）歲；腦出血27例，腦梗死44例；吞咽困難病程5～12d，平均（8.37±1.62）d；合并高血壓32例，糖尿病24例，冠心病13例。對照組男41例，女30例；年齡53～73歲，平均（62.96±4.82）歲；腦出血29例，腦梗死42例；吞咽困難病程5～12d，平均（8.75±1.60）d；合并高血壓30例，糖尿病25例，冠心病15例。兩組基礎資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

納入標準：①為首次發病，確診為吞咽困難；②生命體征穩定，意識、神志清晰；③依從性良好，可有效配合治療、訓練及臨床檢查；④簽署同意書。

排除標準：①肺、肝、腎等重要器官原發性疾病；②合并認知功能障礙或精神異常；③其他原因引起的吞咽困難或既往史；④血壓、血糖、血脂無法有效控制；⑤對研究所用治療及訓練干預方案存在禁忌證或不耐受；⑥免疫、血液系統疾病；⑦惡性腫瘤；⑧全身感染性疾病；⑨已合并有吸入性肺炎等并發癥。

2 治療方法

兩組均予以神經保護、神經營養、腦部微循環改善等常規治療，并根據具體情況選擇合適藥物實施血壓、血糖、血脂調控。并予以吞咽康復訓練。①協助患者調整合適進食體位與姿勢，通過點頭吞咽、空吞咽、交互吞咽等方式促進食物咽下；②協助患者轉為坐位或半臥位，緩慢經口、鼻深吸氣，后逐漸收縮腹部，經口均勻緩慢深呼氣，反復訓練5min，休息30s后進行縮唇呼吸，經鼻吸氣，呼氣時縮攏口唇，慢慢呼氣，反復訓練5min；③重復進行面頰鼓氣、舌部伸縮、空吞咽動作，訓練下頜、口面肌群等吞咽器官；④吸氣末時用聲門發力，用力做“咳嗽”動作，并在吸氣末時用力發“P”音，反復訓練聲門功能5min；⑤患者取俯臥位，在呼吸道通暢條件下反復翻身拍背，自下而上逐漸拍向支氣管，反復訓練30s。訓練強度均根據患者吞咽障礙程度對應調整，各項訓練每日進行2次，訓練時間為3周。

研究組加用通絡開竅針法。取廉泉、外金津、外玉液、雙側風池、翳風、完骨。廉泉穴斜刺40～50mm，方向為舌根部，針尖刺入皮下后，再向咽部方向刺入50～55mm；外金津、外玉液斜刺1.5～2.0寸，方向為舌根部，雙側風池穴針尖向鼻尖方向斜刺0.5～0.8寸；雙側翳風直刺0.8～1.2寸；雙側完骨斜刺0.5～0.8寸。均以平補平瀉法實施針刺，得氣后留針30min，1日1次，連續針刺5天休息2天，治療3周。

3 觀察指標

洼田飲水試驗分級。患者飲用溫開水30mL，根據飲水時間、飲水期間嗆咳情況將吞咽情況分為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級5個等級，分級越高表示吞咽情況越差。

吞咽造影檢查（VFSS），根據VFSS評分評估吞咽功能，患者服用以硫酸鋇調和成的液體、糊狀、固體食物，分為口腔期（0～3分）、吞咽期（0～3分）、誤吸（0～4分）3部分，評分越高表示吞咽功能越好。

吸入性肺炎、誤吸、低蛋白血癥、胃食管反流等并發癥發生率。

用SPSS22.0軟件進行數據處理，計數資料以（%）表示、用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示、用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

4 療效標準

顯效：吞咽困難、飲水嗆咳消失，洼田飲水試驗評定為Ⅰ級。有效：吞咽困難、飲水嗆咳明顯改善，洼田飲水試驗評定為Ⅱ級。無效：吞咽困難、飲水嗆咳等改善不明顯或加重，洼田飲水試驗評定仍為Ⅲ～Ⅴ級。

5 治療結果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后洼田飲水試驗分級比較見表2。

表2 兩組治療前后洼田飲水試驗分級比較 例（%）

兩組治療前后VFSS評分比較見表3。

表3 兩組治療前后VFSS評分比較 （分，±s）

表3 兩組治療前后VFSS評分比較 （分，±s）

組別 例 口腔期 吞咽期 誤吸治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 71 1.38±0.14 2.33±0.31 1.56±0.27 2.48±0.39 2.12±0.33 3.38±0.40對照組 71 1.41±0.16 2.08±0.34 1.50±0.24 2.14±0.42 2.18±0.35 3.09±0.44 t 1.189 4.578 1.400 4.999 1.051 4.109 P 0.237 ＜0.001 0.164 ＜0.001 0.295 ＜0.001

兩組并發癥發生情況比較見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較 例（%）

6 討 論

卒中后吞咽困難是以舌體、下頜、咽喉功能受損為主要表現的進食障礙性疾病，多由中樞及末梢神經系統病變引發，臨床發病率30%～65%，是影響腦卒中預后的主要原因［6］。

正常吞咽功能依賴于大腦皮質高級中樞、吞咽肌群等多結構之間的協調與合作，任何結果發生功能性病變均可對正常吞咽功能造成影響，卒中可使患者皮質腦干束、吞咽神經等受累，影響與吞咽功能相關的肌張力，使機體出現運動準確性下降、運動失調，引起飲食、吞咽困難［7］。及時實施吞咽康復訓練可通過深呼吸、縮唇呼吸鍛煉、吞咽練習、聲門功能、排痰鍛煉等改善相關吞咽器官血液循環及肌肉靈活性及協調性，進而一定程度提高吞咽功能，但訓練效果存在較大個體差異性，部分患者反復鍛煉后無法達到預期效果，仍存在一定嗆咳、誤吸風險［8］。

卒中后吞咽困難屬中醫“舌強不語”、“言語謇澀”范疇。內風逆亂，痰、瘀等邪氣隨內風循經上擾，進而使腦竅閉塞，咽喉功能失其所用［9］。治療以通絡開竅為主。廉泉屬任脈之穴，為治療喉痹、嗆咳要穴，針刺可發揮通利咽喉之功。外金津、外玉液均為經外奇穴，與廉泉配合針刺可開竅醒神、利咽生津。風池為陽維脈、足少陽膽經交會之穴，針刺可發揮疏調肝膽、利咽豁痰、健腦養血之功。完骨穴主治頭項五官類疾病，屬足少陽膽經腧穴，針刺可發揮清熱祛風之功。翳風穴亦善治頭面五官類疾病，可調節三焦氣機。諸穴合用，共奏通絡開竅、利咽生津之功。針刺廉泉、外金津、外玉液、完骨等穴可使腦神經功能產生興奮性，促進舌骨上抬及延伸，同時可對吞咽肌群及末梢神經產生刺激作用，重塑吞咽反射弧，使其反射功能得到良好恢復，進而有效改善患者吞咽功能［10］。在吞咽康復訓練等常規干預基礎上聯合采用通絡開竅針法治療可改善呼吸肌及吞咽肌協調性，對呼吸道發揮保護作用，提高吞咽功能的同時減少吸入性肺炎、誤吸等并發癥，降低嗆咳風險，促進患者飲食、飲水復常，避免出現低蛋白血癥。