綜合療法治療腦卒中后肩手綜合征療效觀察

陳麗霞

（廣東省開平市中醫(yī)院康復(fù)科，廣東 開平 529300）

腦卒中為世界范圍內(nèi)常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病，該病征具有發(fā)病快、病情重的特點(diǎn)，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷努力作用下，近年來腦卒中致死率逐漸降低，但致殘率依舊居高不下，多種并發(fā)癥對患者的正常生活造成了極大影響。腦卒中患者在病后2周～3個月約12.5%～30%伴肩手綜合征（shoulder-hand syndrome，SHS）并發(fā)癥，SHS主要以患側(cè)上肢肩痛、手腫及活動受限為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可致長期上肢功能障礙甚至攣縮性畸形，故對SHS及腦卒中患者進(jìn)行積極預(yù)后具有重要意義［1］。本研究用綜合療法治療SHS獲得較滿意效果，報道如下。

1 臨床資料

共90例，均為2019年1月至2020年1月我院收治的SHS患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對照組各45例。研究組男26例，女19例；年齡54～78歲，平均（62.76±9.04）歲；病程19～80天，平均（38.04±8.34）天。對照組男25例，女20例；年齡55～79歲，平均（62.15±9.26）歲；病程20～83天，平均（39.15±9.17）天。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合1995年全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合SHS 診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，具有肩部單側(cè)疼痛，手部有炎癥表現(xiàn)（包括紅腫、麻痹及熱痛等），手指屈曲程度受限等SHSⅠ期癥狀，患側(cè)手突然浮腫，皮膚失去褶皺，手顏色變?yōu)殚偌t或者紫色，患者上肢肩及腕關(guān)節(jié)疼痛，手指外展嚴(yán)重受限，近端指尖關(guān)節(jié)發(fā)硬，活動即產(chǎn)生疼痛。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)CT/MRI確診的初發(fā)患者，并無明顯骨質(zhì)變化；③年齡小于80歲；④病程在半年內(nèi)；⑤患者及家屬對研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①對所用藥物及成分過敏不耐受；②合并血液系統(tǒng)疾病；③合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器患有疾病者；④因肩頸椎病、肩周炎、丘腦病變及心肌梗死所致的肩痛；⑤SHSⅡ級與Ⅲ級；⑥依從性差或精神異常。

2 治療方法

兩組均接受腦卒中常規(guī)藥物治療，以改善血壓、微循環(huán)及腦代謝等情況，同時接受系統(tǒng)化訓(xùn)練及肌內(nèi)效貼。①系統(tǒng)化訓(xùn)練操作方法：a.患者呈坐位，患肢置于桌面，避免腕關(guān)節(jié)屈曲，促使腕關(guān)節(jié)適當(dāng)背伸，同時防止患側(cè)的手部懸垂，造成肩胛骨受損，每次1～2min；呈仰臥位，肩關(guān)節(jié)向外展，為方便取力可使用墊枕置于患側(cè)肩部下側(cè)，伸展肘關(guān)節(jié)帶動前臂后旋，手指伸展，掌心朝上，每次20～30s；呈患側(cè)臥位，患肢前伸，手指伸展，掌心朝上，避免患肩受壓后縮，1次20～30s；呈健側(cè)臥位，于胸前放置墊枕，伸展患肢置于枕上；以上為1套動作，每次1～2min；以上動作均日3～5次。b.運(yùn)動療法：采用Bobath療法（NDT神經(jīng)發(fā)育療法），患者呈仰臥位，雙手上舉20次，盡可能高于頭部；聳肩20次；患肢抓握練習(xí)20次；協(xié)助患者進(jìn)行肩胛帶前伸、肩胛帶后縮、上肢水平外展訓(xùn)練、Bobath式握手及手指的緩慢持續(xù)牽拉（在實(shí)施訓(xùn)練時避免采用致使軀體疼痛的體位；協(xié)助患者進(jìn)行手部、腕部及肩關(guān)節(jié)被動活動訓(xùn)練時保持動作輕柔）；以上為一套動作，每次60～90min，日2次，1周6天；c.超短波療法：用超短波治療儀（日本伊藤SW-180），設(shè)置頻率27.12MHz，波長7.37m，于患者肩部放置電機(jī)，每次20～25min，日1次，10次為一療程，持續(xù)治療2個療程。d.推拿療法：患者呈坐位，于患側(cè)找到患者的觸痛點(diǎn)，取最痛點(diǎn)為阿是穴，對其進(jìn)行指揉（1～2min）、以其為中心進(jìn)行大面積掌摩（1次2～3min）、沿局部經(jīng)脈走向進(jìn)行掌推（10次）10數(shù)次；以上為1套動作，每次3～5min，日1次。②肌內(nèi)效貼布技術(shù)：肩部疼痛改善貼法：患者呈坐位，患肢自然下垂，內(nèi)旋位曲肘90°，前臂旋轉(zhuǎn)前方，健側(cè)拖住患肢，選取X型貼布，確定肩部疼痛點(diǎn)，使用中部錨固定，尾部向兩端延展；手部水腫減輕、腕伸肌群收縮貼法：患者呈仰臥位，患肢腕部自然屈曲，選取爪型貼布，錨在肱骨外上髁，在沿腕伸肌群延展尾以手背延展繞。兩種貼扎日1次，6天后間隔1天繼續(xù)進(jìn)行，共行18次。

研究組加用補(bǔ)陽還五湯加減治療。藥用當(dāng)歸尾10g，赤芍10g，桑枝10g，地龍10g，川芎6g，紅花6g，桃仁6g。疼痛明顯加桂枝10g，延胡索10g；腫脹明顯加澤瀉10g，豬苓10g，薏苡仁30g，海桐皮10g；肢麻加威靈仙15g，秦艽15g；拘攣加石菖蒲10g，伸筋草10g。日1劑，水煎，去渣取汁200mL，分早晚溫服，每次100mL，飯后服用。

兩組均連續(xù)治療28天。

3 觀察指標(biāo)

兩組疼痛程度比較：采用視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）對患者的疼痛程度進(jìn)行評分，0表示無痛，10表示劇痛，為最高分?jǐn)?shù)，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越深。

兩組腫脹程度比較：與患者正常時候的手背周徑（單位cm）測量值比較，0分表示無腫脹，周徑差小于0.29cm；2分表示輕度腫脹，周徑差為0.30～0.89cm；4分表示中度腫脹，周徑差為0.90～1.49cm；6分表示重度腫脹，周徑差大于等于1.5cm。

兩組上肢運(yùn)動功能比較：采用Fugl-Meyer評測法（FMA）對患側(cè)上肢（包括肩礙，33～43分表示明顯運(yùn)動障礙，44～54分表示中度運(yùn)動障礙，55～64分表示肩部、肘部、腕部及手指關(guān)節(jié)輕度運(yùn)動障礙）的運(yùn)動功能運(yùn)用評定量表進(jìn)行測量，＜33分表示嚴(yán)重運(yùn)動障，66分為最高分，采用量角器測量關(guān)節(jié)活動度。

兩組上肢功能評定比較：采用上肢功能評定表（disabilities of the arm，shoulder and hand，DASH）對患者患側(cè)上肢的不適癥狀、日常生活與活動的能力及睡眠進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查表共30個指標(biāo)，每個指標(biāo)對應(yīng)5個分值等級。1分為毫無困難、2分為有點(diǎn)困難、3分為中等困難但能做到、4分為非常困難、5分為無法做到，DASH值=（30項指標(biāo)得分總和－30）/1.2，將以該公式計算而得的原始得分轉(zhuǎn)化為0～100分，0分表示上肢功能正常，100分表示上肢功能極度受限。

兩組肩關(guān)節(jié)活動度評定，包括肩關(guān)節(jié)屈伸活動度、肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動度、肩關(guān)節(jié)外展活動度，固定軸心及手臂，使用量角器進(jìn)行角度測量。

中醫(yī)癥候積分按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］進(jìn)行評定，以關(guān)節(jié)疼痛、手部肌肉萎縮、關(guān)節(jié)水腫為主要癥狀，各項分值在0～6分，無癥狀為0分，輕微癥狀為2分，較重癥狀為4分，嚴(yán)重癥狀為6分，總分為18分。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參考文獻(xiàn)制定療效評定標(biāo)準(zhǔn)［4］。痊愈：臨床癥狀消失，上肢功能恢復(fù)正常。顯效：關(guān)節(jié)水腫及疼痛感消失，關(guān)節(jié)活動有輕微受限感，手部肌肉無萎縮情況發(fā)生。有效：關(guān)節(jié)水腫及疼痛感明顯降低，得到基本緩解，關(guān)節(jié)活動輕度受限，手部肌肉萎縮程度不明顯。無效：相關(guān)癥狀及體征在治療前后均無改善或惡化，關(guān)節(jié)活動受限，肌肉萎縮程度逐漸加重。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后中醫(yī)癥候積分比較見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥候積分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥候積分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后研究組 45 12.35±0.36 2.36±1.62*對照組 45 12.67±0.31 5.82±1.71*t 4.519 9.584 P 0.000 0.000

兩組治療前后疼痛程度及腫脹程度比較見表3。

表3 兩組治療前后疼痛程度及腫脹程度比較 （分，±s）

表3 兩組治療前后疼痛程度及腫脹程度比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 疼痛程度（VAS） 腫脹程度治療前 治療后 治療前 治療后研究組 45 8.15±0.97 2.43±1.46*4.21±1.66 1.13±0.76*對照組 45 8.22±1.03 5.17±1.62*4.26±1.48 2.05±1.08*t 0.332 8.428 0.151 4.673 P 0.741 0.000 0.881 0.000

兩組治療前后上肢運(yùn)動功能及上肢功能評分比較見表4。

表4 兩組治療前后上肢運(yùn)動功能及上肢功能評分比較 （分，±s）

表4 兩組治療前后上肢運(yùn)動功能及上肢功能評分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 上肢運(yùn)動功能（FMA） 上肢功能（DASH）治療前 治療后 治療前 治療后研究組 45 38.15±11.0355.17±7.62*52.21±12.62 49.82±9.76*對照組 45 39.22±10.9743.43±6.46*54.26±11.4862.05±10.08*t 0.461 7.883 0.806 5.847 P 0.646 0.000 0.422 0.000

兩組治療前后肩關(guān)節(jié)活動度比較見表5。

表5 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)活動度比較 （°，±s）

表5 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)活動度比較 （°，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 屈伸活動度 內(nèi)旋活動度 外展活動度治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 45 40.25±24.36 56.45±23.86* 42.45±6.52 62.47±9.68* 38.50±20.58 51.46±23.68*對照組 45 39.89±25.35 46.54±18.35* 42.43±6.55 56.07±8.54* 39.48±19.57 42.17±18.47*t 0.069 2.209 0.015 3.326 0.232 2.075 P 0.945 0.030 0.989 0.001 0.818 0.038

6 討 論

腦卒中后SHS屬中醫(yī)“痹證”、“痿證”范疇。基本病機(jī)為氣虛血疲、血不濡筋、脈絡(luò)閉阻，故應(yīng)旺氣行血、祛瘀通絡(luò)、通利關(guān)節(jié)標(biāo)本兼治。補(bǔ)陽還五湯出自清代《醫(yī)林改錯》，所用組方在此基礎(chǔ)上根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行加減治療［5］。生黃芪性微溫，味甘，為君藥，具有溫運(yùn)升發(fā)脾陽之性，補(bǔ)氣固表益氣扶陽之功，根據(jù)具體病情進(jìn)行加減使用，可使其藥性起到平衡藥效、調(diào)和機(jī)體的作用。當(dāng)歸尾具有散寒止痛、活血化瘀之功，桑枝具有祛風(fēng)養(yǎng)血、祛濕通絡(luò)之功，共為臣藥，輔助君藥，對應(yīng)肩手腫脹不適、疼痛不通之癥，有消腫止痛、通陽散瘀的作用。赤芍祛瘀止痛、清肝瀉火，地龍清熱通絡(luò)、定驚止癇，川芎行氣開郁、祛風(fēng)止痛，共為佐藥。紅花活血通絡(luò)、散瘀止痛，桃仁活血祛瘀、止咳平喘，共為使藥［6-7］。諸藥合用，以氣旺血行治本、祛瘀通絡(luò)治標(biāo)，標(biāo)本兼顧，達(dá)到舒經(jīng)活絡(luò)、行水消腫、補(bǔ)氣止痛之效。桂枝溫通經(jīng)脈、散寒止痛，延胡索活血散瘀、理氣止痛，疼痛明顯者可有效散滯鎮(zhèn)痛。澤瀉利水滲濕、養(yǎng)血滋陰，豬苓可利水滲濕、治瘧止瀉，薏苡仁利濕健脾、排膿舒筋，腫脹明顯者可有效泄熱通淋。威靈仙祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛，秦艽通經(jīng)疏絡(luò)、養(yǎng)血榮筋，肢麻者可祛痹通栓。石菖蒲通利關(guān)節(jié)、緩和拘攣，伸筋草除濕消腫、舒筋活血，拘攣者可除痹祛風(fēng)［8］。

由患肢擺放療法、運(yùn)動療法、超短波療法及推拿療法組成的系統(tǒng)化訓(xùn)練通過對患者進(jìn)行指導(dǎo)訓(xùn)練及協(xié)助訓(xùn)練，使患者學(xué)會主動運(yùn)動和被動運(yùn)動訓(xùn)練，可有效鍛煉患側(cè)肩部、上肢及手部等部位，改善血液循環(huán)，促進(jìn)患肢功能的恢復(fù)［9］。肌內(nèi)效貼為具有彈性的防水透氣膠帶，貼扎后持續(xù)性發(fā)力，發(fā)揮黏著力強(qiáng)的優(yōu)勢，將患肢的皮膚往特異性方向牽拉，X型貼布具有良好的止痛作用，爪型貼布則是依據(jù)淋巴引流的方向促進(jìn)深層淋巴與血液循環(huán)，二者結(jié)合應(yīng)用可有效減少疼痛刺激物質(zhì)的堆積，促進(jìn)肌肉收縮，消除腫脹，提升肢體的功能［10］。

綜上所述，系統(tǒng)化訓(xùn)練聯(lián)合肌內(nèi)效貼、補(bǔ)陽還五湯治療肩手綜合征可有效改善運(yùn)動功能，緩解患側(cè)腫脹疼痛，臨床效果較好。