兒童嗜肺軍團(tuán)菌合并流感病毒感染的臨床研究

劉 萍，楊麗蓉

（銅陵市人民醫(yī)院兒科，銅陵 244000）

近年來(lái)隨著對(duì)非典型病原體研究的深入，嗜肺軍團(tuán)菌（legionella pneumophila，LP）感染的文獻(xiàn)報(bào)道也逐漸增多，有關(guān)成人感染報(bào)道較多，而兒童感染的報(bào)道甚少［1］。有研究表明兒童LP肺炎常合并有其他病原體的混合感染［2］。鑒于兒童流感是兒科常見(jiàn)的上呼吸道感染疾病，二者混合感染有引起嚴(yán)重后果及暴發(fā)流行的報(bào)道［3-4］。如何鑒別兒童流感合并嗜肺軍團(tuán)菌感染，此類文章較為少見(jiàn)。為探討臨床診斷和治療的優(yōu)化，在兒童流感患者中及時(shí)鑒別是否合并嗜肺軍團(tuán)菌感染，以及時(shí)更改治療方案，本文將回歸分析本院兒童流感合并嗜肺軍團(tuán)菌感染的臨床特點(diǎn)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析銅陵市人民醫(yī)院兒科2014年1月～2020年7月收治的呼吸道嗜肺軍團(tuán)菌感染病例。所有確診患兒均確診為嗜肺軍團(tuán)菌感染，并排除有基礎(chǔ)疾病及免疫缺陷病患兒。所有病例于入院后均靜脈抽血2mL，離心后取血清，采用間接免疫熒光法，檢測(cè)血清中嗜肺軍團(tuán)菌（Legionella pneumophia，LP）、甲型流感病毒（Influenza A virus，IVA）、乙型流感病毒（Influenza B virus，IVB）特異性IgM抗體，以及腺病毒、呼吸道合胞病毒、支原體、衣原體、柯薩奇病毒、埃柯病毒、副流感病毒特異性IgM抗體檢測(cè)。其中僅符合LP實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒共20例，符合LP合并流感（Influenza virus，IV）實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒共30例，同時(shí)該50例患兒都不符合其他檢測(cè)指標(biāo)的實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。將50例患兒分為兩組，其中LP組20例，LP+IV組30例。

1.2 方法回顧性分析對(duì)比兩組患兒的主要臨床表現(xiàn)包括咳嗽、發(fā)熱、熱峰高（≥39.5℃）、肺部陽(yáng)性體征（干、濕性啰音、消化道癥狀（腹痛及吐瀉）發(fā)生例數(shù)；實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果包括血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)WBC >15×109/L、超敏C反應(yīng)蛋白（hCRP）>5.0mg/dL、肌酸激酶同工酶（CKMB）>25U/L、肝功能異常（ALT>50U/L和/或AST>40U/L）發(fā)生例數(shù)；胸片檢查異常（支氣管炎或肺炎改變）發(fā)生例數(shù)以及住院天數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料 mean±SD表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料兩組患兒發(fā)病年齡均以學(xué)齡前兒童為主，LP組平均年齡為4.96±2.98歲，LP+IV組平均年齡為4.93±3.97歲，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；從患兒分布來(lái)看，LP組中城鎮(zhèn)患兒占（11/20），LP+IV組城鎮(zhèn)患兒占（14/30），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；從患兒性別來(lái)看，LP組中男童占（10/20），LP+IV組男童占（16/30），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒一般資料

2.2 主要臨床表現(xiàn)兩組患兒臨床表現(xiàn)相比較，結(jié)果顯示：LP+IV組在發(fā)熱、熱峰高（≥39.5℃）、肺部陽(yáng)性體征（干、濕性啰音）表現(xiàn)例數(shù)與LP組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而在咳嗽與消化道癥狀的表現(xiàn)例數(shù)上，兩組相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；LP+IV組患兒住院時(shí)間長(zhǎng)于LP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒主要臨床表現(xiàn)比較

2.3 主要輔助檢查兩組患兒主要輔助檢查相比較，結(jié)果顯示：LP+IV組血WBC>15×109/L、超敏C反應(yīng)蛋白（hCRP）>5.0mg/dL、肌酸激酶同工酶（CK-MB）>25U/L、肝功能異常（ALT>50U/L和/或AST>40U/L）、胸片檢查異常（支氣管炎或肺炎改變）發(fā)生例數(shù)與LP組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒輔助檢查結(jié)果

3 討論

LP是革蘭氏陰性需氧菌，屬軍團(tuán)菌屬，是巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞的兼性細(xì)胞內(nèi)寄生菌［5］。LP在自然界中可長(zhǎng)期存活，廣泛存在于天然水源、水環(huán)境和土壤中，可通過(guò)供水系統(tǒng)、空調(diào)、醫(yī)院霧化吸入、有創(chuàng)檢查等引起人體感染。夏、秋季節(jié)是感染的高發(fā)季節(jié)。LP作為病原體引起的社區(qū)獲得性肺炎日益受到重視，國(guó)內(nèi)學(xué)者李亞等研究顯示兒童軍團(tuán)菌感染隨年齡增長(zhǎng)感染率增加。LP肺炎是一種以肺部感染為主，伴全身多系統(tǒng)損害的急性傳染病，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病情差異程度大。細(xì)菌培養(yǎng)是感染LP診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但目前根據(jù)LP血清學(xué)特異性IgM抗體檢測(cè)是臨床診斷LP感染最常用的實(shí)驗(yàn)室方法［6］。在本研究中同樣采用血清學(xué)特異性IgM抗體檢測(cè)的辦法對(duì)患兒進(jìn)行確診。

兒童急性呼吸道感染是兒科常見(jiàn)病，可由多種病原體引起，80%以上由病毒感染所致，流感病毒是最常見(jiàn)致病因素之一［7］，流感病毒感染后，病毒除了在呼吸道黏膜上皮細(xì)胞內(nèi)繁殖、刺激炎性介質(zhì)被釋放，浸潤(rùn)包括淋巴細(xì)胞在內(nèi)的各類型炎性細(xì)胞，造成黏膜水腫、充血、分泌物增多［8］，表現(xiàn)出相應(yīng)的流感癥狀，兒童即使重癥流感病毒感染經(jīng)合理治療，一般預(yù)后良好［9］。但流感病毒還可以通過(guò)損害呼吸道生理學(xué)功能、增加細(xì)菌粘附受體、降低免疫細(xì)胞功能、改變病原識(shí)別通路等諸多機(jī)制，導(dǎo)致其他的致病菌，包括條件致病菌，如嗜肺軍團(tuán)菌等趁虛而入，造成混合感染。

嗜肺軍團(tuán)菌為條件致病菌，但在機(jī)體抵抗力下降時(shí)容易感染發(fā)病，有研究表明顱腦損傷合并肺部感染患者中，LP為第3位呼吸道感染病原體［10］。LP主要感染途徑為吸入含菌氣溶膠。輕癥感染者僅表現(xiàn)為發(fā)熱、頭疼、肌肉酸痛等類似流感樣癥狀。本研究顯示雖然單純LP感染與混合LP+IV感染的患兒在咳嗽與胃腸道癥狀等臨床表現(xiàn)方面沒(méi)有差異；但是混合LP+IV感染的患兒發(fā)熱、熱峰高、肺部陽(yáng)性體征的例數(shù)明顯多于單純LP感染組。這可能與合并流感感染的病理狀態(tài)下，呼吸道黏膜上皮細(xì)胞粘附、清除異物的能力下降，易致下呼吸道感染，患兒易表現(xiàn)為發(fā)熱、咳痰、呼吸困難等癥狀。在實(shí)驗(yàn)室輔助檢查方面，當(dāng)前研究顯示LP與IV混合感染患兒較單獨(dú)LP感染患兒更容易發(fā)生WBC增高、超敏C反應(yīng)蛋白（hCRP）增高、肌酸激酶同工酶（CK-MB）和肝功能異常（ALT>50U/L和/或AST>40U/L），同時(shí)胸片更易出現(xiàn)表現(xiàn)支氣管炎或肺炎改變，這些結(jié)果提示LP+IV混合感染所致肺部感染較重，同時(shí)更易合并肺外系統(tǒng)的損傷，其發(fā)病機(jī)制可能為吸入的含LP菌氣溶膠經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺泡組織后，附著于上皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的表面，隨后進(jìn)入這些細(xì)胞內(nèi)并繁殖，釋放大量炎癥介質(zhì)和毒素，引起肺損傷［11］，并且其合成的毒素和蛋白溶酶還可以經(jīng)淋巴管、支氣管、血行等逆行播散至肺外組織導(dǎo)致肺外損害［12］。因此在臨床中如遇到流感肺炎患兒出現(xiàn)熱峰高、熱程長(zhǎng)、胸片出現(xiàn)異常改變等癥狀體征表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)高度警惕LP+IV混合感染發(fā)生的可能。從患兒的住院平均時(shí)間來(lái)看，LP+LV混合感染組（8.82±2.36）天較LP單純感染組（7.06±1.58）天有所延長(zhǎng)，提示混合感染的治療和恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。有研究報(bào)道嚴(yán)重的LP肺炎可引起ARDS及死亡［13］，因此有關(guān)兒童LP感染的預(yù)防和治療顯得尤為重要。

本研究的回顧性分析表明兒童流感合并嗜肺軍團(tuán)菌混合感染者臨床表現(xiàn)及輔助檢查，較單獨(dú)嗜肺軍團(tuán)菌感染更加明顯。由于嗜肺軍團(tuán)菌感染總體發(fā)病率較低，工作中常被忽視。所以當(dāng)流感流行時(shí)，患兒出現(xiàn)熱程長(zhǎng)、熱峰高、肺部體征顯著、肺外臟器功能損害時(shí)，病情不能單獨(dú)以流感解釋的，臨床醫(yī)師應(yīng)考慮有合并嗜肺軍團(tuán)菌感染的可能，及時(shí)完善特異性IgM抗體檢測(cè)。本研究的不足之處在于患兒樣本數(shù)偏少，有待于大樣本研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)臨床實(shí)用價(jià)值。

兒童患流感時(shí)，合并嗜肺軍團(tuán)菌感染的臨床表現(xiàn)較單獨(dú)嗜肺軍團(tuán)菌感染者更加突出，肺外表現(xiàn)、多臟器功能損害的情況也更易出現(xiàn)，臨床醫(yī)師應(yīng)加以重視。