原發(fā)性IgA腎病患者腎臟IgM沉積情況與其臨床癥狀及 病理特征關(guān)系探討

孫靜靜，王 建，李龍海，董 葆，

（1.阜陽市第二人民醫(yī)院腎臟病科，阜陽 236015；2.北京大學(xué)人民醫(yī)院腎內(nèi)科，北京 100044）

IgA腎病為我國常見原發(fā)性腎小球疾病，其癥狀復(fù)雜多變，患病率高，約占原發(fā)性腎小球疾病的40%左右，損害極為嚴(yán)重［1-2］。臨床研究發(fā)現(xiàn)［3］，IgA腎病的病理類型多種多樣，且癥狀輕重不一，為免疫病理診斷，癥狀主要表現(xiàn)為：蛋白尿、血尿、血壓升高，嚴(yán)重的表現(xiàn)為腎功能不全。IgA腎病以腎小球系膜區(qū)IgA、c3沉積為主，同時可能伴有IgM或IgG沉積［4］。有研究證明［5］，超過一半的IgA腎病患者經(jīng)過長達(dá)30年的疾病進(jìn)展至終末期，終末期腎病患者的死亡率極高，嚴(yán)重危及患者生命安全，且引起癥狀、病理及表現(xiàn)均各不相同，病理特征和影響IgA腎病預(yù)后因素也有所不同。臨床研究發(fā)現(xiàn)［6］，腎病范圍內(nèi)的高血壓、高尿酸血癥、腎功能受損程度和蛋白尿均是疾病進(jìn)展為終末期腎臟疾病的危險因素，IgM在腎組織中的沉積影響著多種腎臟疾病發(fā)展，因此研究IgM 沉積IgA腎病患者的臨床和病理關(guān)系較為重要，能為早期發(fā)現(xiàn)腎臟病理類型提供依據(jù)。本次研究將患者分為IgM 沉積和IgM 陰性組，對比其臨床癥狀和病理特征，分析其之間的關(guān)系，為臨床診治提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年6月～2019年6月于我院就診的145例原發(fā)性IgA腎病患者作為研究對象，將患者按檢查結(jié)果分為兩組，即IgM沉積組（72例）和IgM陰性組（73例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合原發(fā)性IgA腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②伴有高血壓、血尿、蛋白尿及水腫癥狀；③患者年齡大于18歲；④患者對研究內(nèi)容知情，并簽署同意書；⑤研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者有嚴(yán)重原發(fā)性疾病，如心腦血系統(tǒng)疾病；②患者有消耗性疾病，如活動性結(jié)核病、惡性腫瘤等；③患者有腎移植手術(shù)史；④患者為繼發(fā)性IgA腎病，如肝硬化相關(guān)腎炎、乙肝病毒相關(guān)腎炎和過敏性紫癜腎損害；⑤患者腎活檢組織中，腎小球數(shù)量小于10個；⑥患者臨床資料不全。

其中，兩組一般資料比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可對比分析，見表1。

表1 兩組一般資料情況比較（n）

1.2 方法對2組患者的性別、年齡、病程和臨床表現(xiàn)及尿常規(guī)、血生化指標(biāo)、尿系列蛋白、24h尿蛋白定量等資料進(jìn)行回顧性分析。鏡下血尿?yàn)槟蚣t細(xì)胞大于3個/HP。高血壓：非同日2次以上的測量舒張壓≥12kPa或收縮壓≥18.6kPa。采用CKD-EPI估算腎小球?yàn)V過率（eG-FR），進(jìn)行慢性腎臟病（chronic kidney diseases，CKD）分期。腎病綜合征定義：尿蛋白大于3.5g/24h，血蛋白小于30g/L，并伴有水腫、高脂血癥。

腎活檢取（22.5±10.2）個腎小球，在顯微鏡下解剖、觀察、分割，采用直接免疫熒光法檢測患者腎組織中的IgA、IgG、IgM、C1q、C3的沉積部位、強(qiáng)度。采用光鏡觀察患者腎小球、腎血管病變、腎小管間質(zhì)情況。腎組織常規(guī)處理后，由兩名腎臟病理醫(yī)師采用盲法閱片。

腎臟病理學(xué)結(jié)果判定［9］：①采用熒光強(qiáng)度判斷免疫復(fù)合物沉積強(qiáng)度。高倍鏡下未見為陰性；低倍鏡下勉強(qiáng)可見，而高倍鏡下明顯可見為+；低倍鏡下明顯可見，而高倍鏡下清晰可見為++；低倍鏡下清晰可見，而高倍鏡下耀眼為+++；低倍鏡下耀眼，而高倍鏡下刺眼為++++。本次我院研究中，IgM沉積組為+++～++++，IgM陰性組為陰性。②采用Katafuchi et al半定量積分比較各項(xiàng)病理參數(shù)。③采用Lee氏標(biāo)準(zhǔn)評定腎臟病理變化，其主要分為5級。④采用牛津分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行半定量分級，主要有腎小管萎縮或腎間質(zhì)纖維化、腎小球節(jié)段性硬化或粘連、毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、系膜細(xì)胞增生。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者臨床特征情況比較；兩組患者尿蛋白指標(biāo)情況比較；兩組患者生化指標(biāo)情況比較；兩組患者腎臟病理學(xué)情況比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析本次我院研究數(shù)據(jù)，均采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 18.0進(jìn)行分析，采用均數(shù)±方差表示計(jì)量數(shù)據(jù)，采用［n（%）］表示計(jì)數(shù)資料，采用t或x2或u檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，判斷統(tǒng)計(jì)學(xué)是否具有意義的標(biāo)準(zhǔn)是P<0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床特征情況比較兩組高血壓、平均舒張壓、平均收縮壓、水腫和肉眼血尿均差異不顯著（P>0.05），IgM沉積組血尿和腎病綜合征明顯比IgM陰性組更多（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床特征情況比較 ［n（%）］

2.2 兩組患者尿蛋白指標(biāo)情況比較IgM沉積組尿白蛋白、尿轉(zhuǎn)鐵蛋白、尿總蛋白、24h尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量和尿IgG水平明顯高于IgM陰性組（P<0.05），兩組尿RBP水平差異不顯著（P>0.05），見表3。

表3 兩組患者尿蛋白指標(biāo)情況比較 ［M（P25，P75）］

2.3 兩組患者生化指標(biāo)情況比較兩組血肌酐、血IgM、血IgA水平差異不顯著（P>0.05），IgM沉積組血尿素氮明顯高于IgM陰性組，血白蛋白、eG-FR、血IgG水平明顯低于IgM陰性組，IgM沉積組CKD分期明顯重于IgM陰性組（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者生化指標(biāo)情況比較［n（%）］

2.4 兩組患者腎臟病理學(xué)情況比較IgM沉積組Lee氏分級Ⅳ級多于IgM陰性組，但差異差異不顯著（P>0.05），IgM沉積組T1和T2明顯多于IgM陰性組，T0明顯低于IgM陰性組（P<0.05），IgM沉積組M1、E1和S1多于IgM陰性組，但差異差異不顯著（P>0.05），IgM沉積組腎小管間質(zhì)積分和總積分明顯高于IgM陰性組（P<0.05），見表5。

表5 兩組患者腎臟病理學(xué)情況比較［n（%）］

3 討論

IgA腎病是一種免疫病理診斷，患者的病變程度可能不一。有文獻(xiàn)報道［7］，IgA腎病可能發(fā)生在任何年齡，其高發(fā)人群在20～40歲之間，我國是IgA腎病高發(fā)區(qū)，并且原發(fā)性IgA腎病最多。大量臨床研究發(fā)現(xiàn)［8］，IgA腎病患者的病情呈進(jìn)行性發(fā)展，最終可進(jìn)展為終末期腎病，危及患者生命健康。本次研究顯示，所有患者的臨床癥狀，如高血壓、平均舒張壓、平均收縮壓、水腫和肉眼血尿均差異不顯著，但I(xiàn)gM沉積患者的血尿和腎病綜合征與IgM陰性患者相比明顯更多，由此可知IgM沉積患者的臨床癥狀更為嚴(yán)重，可以用于判斷疾病嚴(yán)重程度。

有研究發(fā)現(xiàn)［9］，腎小球系膜區(qū)IgM沉積患者會出現(xiàn)更重的蛋白尿水平，但I(xiàn)gM沉積患者的尿蛋白水平高于IgM陰性患者。本次研究顯示，IgM沉積患者尿白蛋白、尿轉(zhuǎn)鐵蛋白、尿總蛋白、24h尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量和尿IgG水平均高于IgM陰性患者，可見IgM沉積患者蛋白尿相對更多，監(jiān)測蛋白尿水平有助于疾病的判定。

有文獻(xiàn)報道稱［10-11］，IgM是發(fā)展過程中最早合成、分泌出的抗體，其在細(xì)胞因子作用下會轉(zhuǎn)換成為IgG。有研究認(rèn)為［12-13］，T細(xì)胞與腎病患者病情變化關(guān)系密切，且多數(shù)腎病患者均存在T細(xì)胞功能障礙，最終影響IgM向IgM轉(zhuǎn)換，導(dǎo)致IgM水平異常升高，進(jìn)而加重病情，增加臨床治療難度。臨床研究發(fā)現(xiàn)［14-15］，IgA腎病IgM沉積患者和血IgM水平上升具有相關(guān)性，因此推測血IgM沉積是IgA腎病不良預(yù)后的指證之一。本次研究顯示，IgM沉積患者與IgM陰性患者的血肌酐、血IgM、血IgA水平差異不顯著，IgM沉積患者血尿素氮明顯高于IgM陰性患者，血白蛋白、eG-FR、血IgG水平明顯低于IgM陰性患者，IgM沉積患者的CKD分期則明顯重于IgM陰性患者，患者的血IgM差異不顯著其原因還需進(jìn)一步探討，而血IgG水平明顯降低，則與IgA腎病的發(fā)病機(jī)制有關(guān)，由此證明IgM沉積患者的腎功能損失更明顯。

本次研究中采用了Lee氏分級、牛津分類和Katafuchi半定量分析病理分級系統(tǒng)評價患者的腎臟病理情況，其獲取的信息更為全面，Lee氏分級顯示IgM沉積患者Ⅳ級多于IgM陰性患者，但差異差異不顯著，IgM沉積患者的T1和T2明顯多于IgM陰性患者，T0明顯低于IgM陰性患者，IgM沉積患者的M1、E1和S1多于IgM陰性患者，但差異差異不顯著，IgM沉積患者腎小管間質(zhì)積分和總積分明顯高于IgM陰性患者，此結(jié)果證明IgM沉積患者腎小球硬化明顯增多，其間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤顯著，IgM沉積患者的腎小管間質(zhì)損害更為嚴(yán)重，腎臟總體病理損傷更顯著。有研究認(rèn)為［16］，IgA腎病的臨床表現(xiàn)和病理類型無明顯相關(guān)性，如果臨床懷疑為IgA腎病，需盡早進(jìn)行腎活檢準(zhǔn)確判斷疾病的嚴(yán)重程度，延緩患者的疾病進(jìn)展。

IgM沉積患者與IgM陰性患者相比，其臨床表現(xiàn)更嚴(yán)重，尿蛋白水平明顯更高，腎小球損傷更重，其總的病理損害更為顯著。