四種麻醉方法對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的影響

高 芳，解鳳磊，劉 偉，李夢(mèng)華

（亳州市人民醫(yī)院麻醉科，亳州 236800）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)作為一種主要治療老年患者膝關(guān)節(jié)炎的手術(shù)，因術(shù)中會(huì)涉及到廣泛的骨切除和軟組織切除，因此患者在術(shù)后多伴隨著嚴(yán)重疼痛［1～3］。疼痛作為影響術(shù)后早期活動(dòng)的主要因素，不僅會(huì)延長(zhǎng)患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，還會(huì)增加患者并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［4～5］。隨著近年來麻醉學(xué)的發(fā)展，多模式鎮(zhèn)痛已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床麻醉中。為此，我院為尋找一種既能減輕患者術(shù)后疼痛，又能有助于盡快恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的麻醉方式，現(xiàn)對(duì)股神經(jīng)阻滯+全麻+雞尾酒療法、隱神經(jīng)阻滯+全麻+雞尾酒療法、腰麻+雞尾酒療法以及全身麻醉+雞尾酒療法對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的影響進(jìn)行研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析我院2017年12月～2019年12月行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的80例患者臨床治療情況，按照麻醉方式的不同將其均分為4組，其中股神經(jīng)阻滯+全麻+雞尾酒療法為A組（20例），隱神經(jīng)阻滯+全麻+雞尾酒療法為B組（20例），腰麻+雞尾酒療法為C組（20例），全身麻醉+雞尾酒療法為D組（20例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18歲以上，性別不限；②病情診療結(jié)果為骨關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，無法通過醫(yī)療手段恢復(fù)健康，則選擇全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)救治方案的患者；③首次采用單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療方案的患者；④手術(shù)開展前對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)性檢查，按照美國(guó)醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，各項(xiàng)常規(guī)檢查等級(jí)為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝腎功能不全者；②具有精神病史者；③具有相關(guān)手術(shù)禁忌癥及麻醉過敏者；④外周神經(jīng)損傷者。A組男11例，女9例，年齡44～76歲，平均（61.3±4.8）歲，B組男12例，女8例，年齡42～78歲，平均（61.5±4.6）歲，C組男10例，女10例，年齡42～76歲，平均（61.4±4.6）歲，D組男11例，女9例，年齡41～79歲，平均（61.5±4.8）歲。四組患者性別、年齡等臨床資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法雞尾酒配置方法：采用羅哌卡因100mg、嗎啡5mg、甲強(qiáng)龍40mg加入40mL生理鹽水中配置雞尾酒。

1.2.1 股神經(jīng)阻滯+全麻+雞尾酒療法股神經(jīng)阻滯：腹股溝橫軸放置高頻超聲探頭，于腹股溝韌帶中外1/3處下方，超聲顯示搏動(dòng)則為股動(dòng)脈，于股神經(jīng)外側(cè)確定高回聲的股神經(jīng)。注入25mL 0.5%羅哌卡因以及0.1mg腎上腺素，將導(dǎo)管置入股神經(jīng)周圍約3cm處，定位導(dǎo)管位置，連接自控鎮(zhèn)痛泵。泵入5mL 0.2%羅哌卡因，初始劑量5mL/h，追加量為5mL/次，鎖定時(shí)間20min。雞尾酒注射：切皮前沿著切口皮下注射雞尾酒10mL，切開皮膚后沿著切口顯露邊緣浸潤(rùn)注射，以30mL封閉于關(guān)節(jié)囊、肌腱止點(diǎn)以及韌帶處，縫合切口前在關(guān)節(jié)囊、肌腱止點(diǎn)、韌帶處以及皮下注射40mL。

1.2.2 隱神經(jīng)阻滯+全麻+雞尾酒療法隱神經(jīng)阻滯：采用高頻超聲探頭置于髂前上棘與髕骨連線的中下1/3處，將探頭與股骨垂直，移動(dòng)探頭脂質(zhì)能清晰顯示患者收肌管標(biāo)志性解剖結(jié)構(gòu)。采取平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)將穿刺針定位到股動(dòng)脈和隱神經(jīng)的側(cè)面。注入25mL 0.5%羅哌卡因以及0.1mg腎上腺素，超聲顯示藥液均勻散開即可，然后將導(dǎo)管置入收肌管間隙，連接自控鎮(zhèn)痛泵，泵入5mL 0.2%羅哌卡因，初始劑量5mL/h，追加量為5mL/次，鎖定時(shí)間20min。雞尾酒注射：切皮前沿著切口皮下注射雞尾酒10mL，切開皮膚后沿著切口顯露邊緣浸潤(rùn)注射，以30mL封閉于關(guān)節(jié)囊、肌腱止點(diǎn)以及韌帶處，縫合切口前在關(guān)節(jié)囊、肌腱止點(diǎn)、韌帶處以及皮下注射40mL。

1.2.3 腰麻+雞尾酒療法腰麻：患者取側(cè)臥位，于L3～L4間隙行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，推注1.8mL 1%的羅哌卡因，麻醉平面調(diào)節(jié)至T10，固定10min后行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。雞尾酒注射：切皮前沿著切口皮下注射雞尾酒10mL，切開皮膚后沿著切口顯露邊緣浸潤(rùn)注射，以30mL封閉于關(guān)節(jié)囊、肌腱止點(diǎn)以及韌帶處，縫合切口前在關(guān)節(jié)囊、肌腱止點(diǎn)、韌帶處以及皮下注射40mL。

1.2.4 全身麻醉+雞尾酒療法全身麻醉：患者按照順序給予咪達(dá)唑侖0.05mg/kg，異丙酚1.5mg/kg，舒芬太尼0.5g/kg，順式阿曲庫銨1.5mg/kg靜脈推注，置入喉罩固定后每小時(shí)給予異丙酚4～6mg/kg，每分鐘給予瑞芬太尼0.1g/kg行麻醉維持。雞尾酒注射：切皮前沿著切口皮下注射雞尾酒10mL，切開皮膚后沿著切口顯露邊緣浸潤(rùn)注射，以30mL封閉于關(guān)節(jié)囊、肌腱止點(diǎn)以及韌帶處，縫合切口前在關(guān)節(jié)囊、肌腱止點(diǎn)、韌帶處以及皮下注射40mL。

1.3 觀察指標(biāo)記錄患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)、首次下地時(shí)間、首次行走距離、住院時(shí)間以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

KSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：以膝關(guān)節(jié)評(píng)分表評(píng)價(jià)患者膝關(guān)節(jié)功能，包括上下樓梯、行走功能、穩(wěn)定性、活動(dòng)度、疼痛評(píng)分，分值越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好。

VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：以視覺模擬自評(píng)量表評(píng)價(jià)患者疼痛程度，總分10分，分值越低表示疼痛越輕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以mean±SD表示，多組比較采用方差分析，兩兩比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分比較A組、B組和C組患者術(shù)后KSS評(píng)分及VAS評(píng)分明顯高于D組，VAS評(píng)分明顯低于D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表1。

表1 患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分及VAS比較（分）

2.2 患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)及首次下地時(shí)間、首次行走距離及住院時(shí)間比較四組患者經(jīng)過治療后顯示，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量無明顯差別，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；A組和D組患者首次下地時(shí)間和住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于B組和C組，首次行走距離明顯短于B組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表2。

表2 患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)及首次下地時(shí)間、首次行走距離及住院時(shí)間比較

2.3 患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較A組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生率為30.0%，D組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生率為40.0%，明顯高于B組（5.0%）和C組（10.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表3。

表3 患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n（%）］

3 討論

隨著我國(guó)的發(fā)展，人口老齡化程度日益嚴(yán)重，膝關(guān)節(jié)疾病患者日趨增長(zhǎng)。膝關(guān)節(jié)作為人體最大、負(fù)荷最重，也是最容易受到損傷的關(guān)節(jié)之一，中老年患者一旦膝關(guān)節(jié)疾病進(jìn)展到終末期，會(huì)對(duì)生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響［6～7］。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)作為目前嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾病的主要治療手段之一，臨床使用越來越廣泛，因此控制患者術(shù)后疼痛對(duì)于加快患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有著重要意義［8］。既往研究表明，多模式鎮(zhèn)痛方案作為臨床上患者患者術(shù)后疼痛，減少阿片類藥物使用量，降低相關(guān)副作用的主要鎮(zhèn)痛手段，目前已廣泛應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中。雞尾酒療法作為一種將混合鎮(zhèn)痛藥物注射至關(guān)節(jié)周圍的治療方式，它能夠有效減少傷害類刺激傳入所導(dǎo)致的外周和中樞敏感化，術(shù)中局部阻滯對(duì)切口感覺阻滯時(shí)間較長(zhǎng)，能夠有效起到稀釋淡化炎性介質(zhì)的作用。

本研究在對(duì)四種麻醉方法進(jìn)行研究后顯示，行股神經(jīng)阻滯+全麻+雞尾酒療法、隱神經(jīng)阻滯+全麻+雞尾酒療法以及腰麻+雞尾酒療法的患者KSS評(píng)分明顯高于行全身麻醉+雞尾酒療法的患者，VAS評(píng)分明顯低于行全身麻醉+雞尾酒療法的患者，并且行隱神經(jīng)阻滯+全麻+雞尾酒療法的患者和行腰麻+雞尾酒療法的患者首次下地時(shí)間和住院時(shí)間更短，首次行走距離更長(zhǎng)。這是由于隱神經(jīng)作為股神經(jīng)延伸至收肌管內(nèi)的感覺神經(jīng)分支，它分布于膝關(guān)節(jié)囊周圍以及髕骨以下區(qū)域，為大腿內(nèi)側(cè)到內(nèi)踝的下肢內(nèi)側(cè)提供了感覺支配［9～11］。臨床解剖中顯示，收肌管上端與股骨三角的頂點(diǎn)相連，沿著股動(dòng)脈行進(jìn)，在下方通過收肌腱裂孔處，而隱神經(jīng)和股神經(jīng)分布于前方，除隱神經(jīng)外，小部分情況下閉孔神經(jīng)前支也可在收肌管遠(yuǎn)端通過［12］。因此將麻醉藥物注入收肌管在理論上可以產(chǎn)生感覺神經(jīng)的感覺阻滯但并不會(huì)影響關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能。腰麻作為一種傳統(tǒng)椎管內(nèi)麻醉方式，因操作簡(jiǎn)單、起效迅速，在臨床中使用較為廣泛，可控性較好，肌松作用良好，對(duì)人體血液動(dòng)力學(xué)影響極小，不會(huì)影響到患者重要功能器官的血氧供應(yīng)。

隨著股神經(jīng)阻滯技術(shù)的廣泛使用，患者肌力下降等問題的出現(xiàn)導(dǎo)致了術(shù)后肌無力，增加了跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，隱神經(jīng)阻滯則是在注射局麻藥后是以向近部擴(kuò)散以達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的，因此對(duì)股四頭肌影響較小，同時(shí)還能夠降低阿片類藥物的消耗量，降低患者不良反應(yīng)發(fā)生情況［13～14］。而腰麻僅需要通過置入蛛網(wǎng)膜下腔的導(dǎo)管注入小劑量麻藥就可維持高效率麻醉，有助于減少局部麻藥中毒的幾率［15］。本研究顯示，行股神經(jīng)阻滯+全麻+雞尾酒療法和全身麻醉+雞尾酒療法的患者并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于行隱神經(jīng)阻滯+全麻+雞尾酒療法和腰麻+雞尾酒療法的患者。

四組患者TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能和疼痛感與術(shù)前相比均得到了顯著改善，而全麻+股神經(jīng)阻滯+雞尾酒療法、全麻+隱神經(jīng)阻滯+雞尾酒療法及腰麻+雞尾酒療法早期鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于全身麻醉+雞尾酒療法。股神經(jīng)阻滯易引起股四頭肌麻痹，腰麻常引起尿潴留。隱神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果好，不良反應(yīng)少，是TKA術(shù)后較為理想的鎮(zhèn)痛方法。