難治性急性心力衰竭患者維持性血液透析預后的影響因素

杜盼盼，周杰，劉如喜，李敏，祝經韜，宋傳旺

安徽皖北煤電集團總醫院（蚌埠醫學院第三附屬醫院）重癥醫學科，安徽宿州234000

難治性急性心力衰竭是指心功能不全經積極藥物干預后仍無法控制相關癥狀的特殊心力衰竭類型，被認為是導致心功能不全人群死亡的重要原因［1-2］。近年來維持性血液透析已被廣泛用于危重癥治療，可有效控制患者心力衰竭癥狀，延緩病情進展，但相關報道亦提示接受維持性血液透析治療的難治性急性心力衰竭患者整體病死率仍超過20%［3-6］。為此，本文選取維持性血液透析治療難治性急性心力衰竭患者，比較生存與死亡患者的臨床特征，探討患者預后的影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年1月—2020年3月本院接受維持性血液透析治療難治性急性心力衰竭患者130例，男86例、女44例，年齡52～68歲；原發病：擴張型心肌病52例，冠心病46例，瓣膜性心臟病11例，風濕性心臟病7例，心肌炎4例，高血壓性心臟病4例，主動脈夾層3例，感染性心內膜炎2例，肥厚型心肌病1例。入選患者均符合急性左心衰竭的診斷、符合維持性血液透析治療指征、年齡≥18歲；同時排除合并嚴重外傷、惡性腫瘤、自行出院、失訪及臨床資料不全者。本研究設計符合《赫爾辛基宣言》要求，經本院醫學倫理委員會批準實施，且患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法 患者接受常規抗心力衰竭治療（如應用強心、利尿等藥物）后療效欠佳，改行維持性血液透析治療。選擇CVVHF或CVVHDF透析模式，經股靜脈/頸內靜脈置管后開始透析，透析置換液速度 30～35 mL/（kg·min）。透析停止指征為心力衰竭癥狀消失后給予藥物維持治療［7］。

1.3 資料收集 查閱病歷，記錄患者本次入院時基線臨床資料，包括年齡、性別、原發疾病類型、使用血管活性藥物情況、尿量、平均動脈壓（MAP），血液中血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、腦鈉肽（BNP）、肌酐（SCr）、C反應蛋白（CRP）水平及左室射血分數（LVEF）等。統計入院后血液透析治療時間。自入院開始隨訪6個月，根據預后情況分為死亡組和生存組，其中生存組包括停止或不停止透析患者。

1.4 統計學方法 選擇SPSS18.0統計軟件。符合正態分布計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和百分比表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。死亡風險影響因素采用Logistic多因素回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床特征 自入院開始隨訪6個月，130例患者，死亡34例（死亡組），生存96例（生存組）。兩組男性比例、使用血管活性藥物比例、MAP、尿量、SCr、Hb、透析持續時間比較均有統計學 差異（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床特征比較

2.2 難治性急性心力衰竭患者維持性血液透析治療預后的影響因素 將以上兩組存在統計差異的指標再行Logistic多因素回歸分析，顯示性別、MAP、尿量及Hb水平是難治性急性心力衰竭患者維持性血液透析治療死亡的獨立影響因素。見表2。

表2 難治性急性心力衰竭患者維持性血液透析治療預后的影響因素分析

3 討論

急性心力衰竭是導致心血管疾病及接受血液透析人群死亡的主要原因之一，尤以難治性急性心力衰竭死亡風險最高［8-9］。本研究難治性急性心力衰竭患者130例隨訪6個月內死亡34例，病死率為26.15%，與以往報道［10-11］結果基本一致。國外研究證實，難治性急性心力衰竭發生與利尿劑抵抗和心肌炎癥損傷有關［12-14］。維持性血液透析能夠通過改善水鈉潴留和電解質紊亂，可有效降低心臟前負荷；同時透析治療后大量炎癥介質被排除體外，這對于改善急性心力衰竭近遠期預后均具有重要價值。

本研究死亡組和生存組在男性比例、原發疾病構成、使用血管活性藥物比例、MAP、尿量、SCr、Hb、透析持續時間比較均有統計學差異，同時多因素分析結果顯示，性別、MAP、尿量及Hb水平是難治性急性心力衰竭患者維持性血液透析治療死亡的獨立影響因素。女性相對男性的死亡風險更高，考慮與女性的肺部疾病更為高發、心臟損傷后射血分數保持在較高水平及在疾病早期癥狀不典型等有關［15-16］。血壓會受到心功能、容量負荷、炎癥狀態等的影響，血壓降低往往提示心功能轉差或合并較重的感染或炎癥。而血液透析主要是通過清除炎性因子來改善患者預后，MAP相對較低患者的炎癥狀態更嚴重，則是MAP成為難治性急性心力衰竭患者維持性血液透析治療后死亡影響因素的主要原因［17-19］。以往研究認為，難治性心力衰竭患者極易合并腎功能損傷，且會對預后造成不利影響［20-21］。本研究中入選患者的腎功能損傷也較為嚴重，且死亡組患者的SCr低于生存組，尿量低于生存組，但最終SCr并未入選難治性急性心力衰竭患者維持性血液透析治療后死亡的影響因素，反而尿量成為死亡的影響因素，尿量較少者的死亡風險更大。其原因可能與臨床對SCr的關注度較高，患者SCr出現異常變化后獲得血液透析治療的機會更多；而尿量減少通常易被忽略，導致患者治療延誤病情迅速惡化，采取血液透析治療時往往尿量已出現大幅減少，病情明顯進展，因此患者的預后相對較差，死亡風險更高。本研究還顯示，死亡組Hb水平低于生存組，這主要是因為Hb水平低下患者存在貧血和營養不良的風險，貧血可造成或加重多個器官缺血缺氧性損傷，導致組織功能受損，增加死亡風險［22］。有學者研究顯示，貧血是透析患者死亡的重要預測因子，Hb水平每下降10 g/L，血液透析患者的相對死亡風險增加1.58倍［23］。本研究中，原發病未能成為死亡影響因素的原因考慮與原發病的治療方案多樣且用藥情況未能全部納入統計有關；另外，血液透析治療的選擇標準也未統一，CVVHF或CVVHDF透析模式的選擇可能存在一定的偏倚，可能也是造成原發病未能入選的原因之一。

綜上所述，難治性急性心力衰竭患者中女性、低MAP、低尿量及低Hb人群接受維持性血液透析治療后死亡風險更高。但是，本研究存在一定局限，如樣本量較少、屬于單中心回顧性分析、無法完全排除混雜因素的影響。因此，該結論的真實性有待進一步研究加以證實。