糖友胰島素治療要防“五化”

●濟南醫院糖尿病診療中心主任醫師 王建華

胰島素是迄今適應證最廣的降糖藥物，幾乎各種類型的糖尿病病人都可使用。然而，在對胰島素的認識觀念及具體使用上，還存在許多這樣或那樣的問題，筆者將其歸納為以下5個方面，與大家分享。

1.起用胰島素“終極化”

在許多糖尿病患者眼里，胰島素是治療糖尿病的終極手段，不到萬不得已絕不使用胰島素。這種觀點是不對的。筆者見過不少糖友，用口服降糖藥治療，血糖控制長期不達標，到最后并發癥都出來了，才勉強接受胰島素治療，這種結局令人非常惋惜。

胰島素和口服降糖藥都是臨床常用的降糖武器，在降糖力度上，胰島素比口服降糖藥更強一些，但前者需要注射給藥，加之對使用胰島素存在偏見，糖尿病患者大多傾向于選擇口服降糖藥治療。但事實上，兩者在具體選用時并無嚴格的先后次序之分，主要還是要根據患者的具體病情。2013版《中國2型糖尿病防治指南》推薦：對初診時血糖較高（空腹血糖＞11.1毫摩/升或糖化血紅蛋白＞9%）的2型糖尿病人，可以及早實施短期胰島素強化治療，這樣不僅有利于血糖盡快控制達標，還可以保護甚至修復胰島功能。

2.胰島素使用“成癮化”

很多糖尿病患者錯誤地認為使用胰島素會“上癮”，害怕一旦用上就再也撤不下來了，需要用一輩子。

我們說，糖尿病目前還不能根治，無論是用口服降糖藥還是注射胰島素，包括生活方式干預在內，都需要長期堅持，這與成癮無關，而是病情需要。

至于用不用胰島素？是長期用還是短期用？完全取決于患者的具體病情，尤其是患者自身的胰島功能狀況。當患者自身胰島功能完全衰竭時，許多口服降糖藥（尤其是胰島素促泌劑）治療是無效的，只能改用胰島素治療。

另外，在嚴重感染、創傷手術、糖尿病酮癥酸中毒等應激狀態下，口服降糖藥的效力不足以將血糖降下來，這時也應采取短期強化胰島素治療，將血糖迅速控制下來，待應激狀態解除、病情平穩之后，再換回原來的口服降糖藥治療。總之，胰島素使用并不會成癮，也未必“一用定終身”。

3.有胰島素保駕，吃喝“隨意化”

臨床上有些糖友認為，既然用上了胰島素這么強的降糖藥，那么在吃上就可以放松些了，運動也不那么重要了，血糖高了的話多打點胰島素就能擺平。這種想法同樣不對。

生活方式干預（飲食控制和運動鍛煉）應當貫穿于糖尿病治療的全過程，不能因吃上藥或是打上針了，自己就放松這方面的要求。如果使用胰島素后就放開肚子胡吃海喝，高血糖將卷土重來。若想再把血糖降下來，勢必要增加胰島素的用量，從而陷入胰島素越打越多的怪圈。而過量使用胰島素又會引起體重增加、水腫、增大低血糖發生的風險，這對患者顯然是不利的。

4.胰島素用量“固定化”

有些患者用上胰島素之后，劑量長期一成不變。用藥期間不注意定期復查血糖，沒能及時根據血糖監測結果調整胰島素用量，結果導致頻發低血糖。這是因為：長期高血糖可以抑制胰島功能（即“糖毒性”），當用上胰島素、血糖降下來以后，“糖毒性”被解除，患者的胰島功能隨之改善，對外源性胰島素的需求減少，這時若不及時下調胰島素的用量，患者往往會出現低血糖。

也有的病人用上胰島素后不注意及時復查血糖，等過了好久一查血糖還高，就抱怨胰島素不管用。這種情況涉及的因素很多，其中之一就是胰島素用量不足。作為臨床醫生，為安全起見（避免低血糖），給病人胰島素的起始劑量往往偏小，隨后需要根據患者的血糖監測結果及時調整用量，直至達到理想的降糖效果。

總之，胰島素的用量不是固定的，需要根據患者的血糖變化隨時調整。

5.胰島素應用“孤立化”

有些病人甚至包括一些基層醫生認為，用上胰島素就可以把口服降糖藥全停了。其實，這種做法并不妥。

與單用胰島素相比，胰島素與口服降糖藥聯用有許多益處：①可以不同程度減少胰島素的用量；②避免因過量使用胰島素引起醫源性高胰島素血癥；③可在某種程度上抵消胰島素增加體重的副作用；④可以在確保降糖效果的同時，減少低血糖的發生風險。

胰島素與二甲雙胍、胰島素與α-糖甘酶抑制劑、胰島素與鈉-葡萄糖共轉運蛋白-2（SGLT-2）抑制劑、胰島素與二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）抑制劑，這些組合都是臨床上經常采用的“黃金搭檔”。

作為當今降糖的王牌利器，胰島素是目前任何口服降糖藥都無法完全替代的。但它同樣具有兩面性，用得好是“天使”，用不好也可能是“魔鬼”。為確保胰島素治療的安全有效，一定要注意避免以上“五化”。