我國發(fā)布老年高血壓管理新指南

●宜華

何為老年高血壓

老年高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)與一般人群相同，即年齡≥65歲，在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮≥140毫米汞柱和/或舒張壓≥90毫米汞柱。曾明確診斷高血壓且正在接受降壓藥物治療的≥65歲老年人，雖然血壓＜140/90毫米汞柱，也應(yīng)診斷為老年高血壓。

目前的診斷依據(jù)仍是診室坐位血壓測量結(jié)果。近年來，我國家庭自測血壓與動態(tài)血壓監(jiān)測應(yīng)用日益廣泛，已成為診室血壓測量的重要補(bǔ)充。但由于血壓測量設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化與質(zhì)量控制有待進(jìn)一步完善，目前尚不把診室外血壓測量結(jié)果作為診斷的獨(dú)立依據(jù)。

強(qiáng)調(diào)要重視血壓測量

血壓測量是評估血壓水平、診斷高血壓以及觀察降壓療效的根本手段和方法。老年高血壓具有血壓波動大、夜間高血壓、清晨高血壓、體位性低血壓等特點(diǎn)，有別于一般人群。因此，在定期行診室血壓測量的同時(shí)，應(yīng)鼓勵診室外血壓監(jiān)測，特別是臨睡前、清晨時(shí)間段和服藥前的血壓水平。

診室外血壓雖不作為診斷高血壓的依據(jù)，但能更真實(shí)地反應(yīng)個體生活狀態(tài)下的血壓狀況。診室外血壓可分為家庭血壓監(jiān)測和動態(tài)血壓監(jiān)測。家庭血壓監(jiān)測時(shí)，應(yīng)選用合格的上臂式家用自動電子血壓計(jì)，規(guī)律監(jiān)測血壓，特別是初始治療階段、血壓不穩(wěn)定或者調(diào)整藥物治療方案時(shí)。

家庭血壓值一般低于診室血壓值，高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為≥135/85毫米汞柱。建議每天早晨和晚上測量血壓（每次測2～3遍，取平均值），連續(xù)測量7天，取后6天血壓計(jì)算平均值。血壓控制平穩(wěn)者，可每周只測1天血壓；長期藥物治療患者，建議監(jiān)測服用前的血壓狀態(tài)，以評估藥物療效。

老年高血壓的非藥物治療

高血壓的非藥物治療是降壓治療的基本措施，無論是否選擇藥物治療，都要保持良好的生活方式，主要包括：健康飲食、規(guī)律運(yùn)動、戒煙限酒、保持理想體重、改善睡眠和注意保暖等。

健康飲食 減少鈉鹽攝入，增加富鉀食物攝入，有助于降低血壓。世界衛(wèi)生組織建議每日攝鹽量應(yīng)＜6克，老年高血壓患者應(yīng)適度限鹽。鼓勵老年人攝入多種新鮮蔬菜、水果、魚類、豆制品、粗糧、脫脂奶及其他富含鉀、鈣、膳食纖維、多不飽和脂肪酸的食物。

規(guī)律運(yùn)動 老年高血壓及高血壓前期患者進(jìn)行合理的有氧鍛煉可有效降低血壓。建議老年人進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊?guī)律運(yùn)動，即每周不少于5天、每天不低于30分鐘的有氧體育鍛煉，如步行、慢跑和游泳等。不推薦老年人劇烈運(yùn)動。

戒煙限酒 戒煙可降低心血管疾病和肺部疾患風(fēng)險(xiǎn)。老年人應(yīng)限制酒精攝入，每日飲用酒精量男性應(yīng)＜25克，女性應(yīng)＜15克。白酒、葡萄酒（或米酒）或啤酒飲用量應(yīng)分別＜50、100、300毫升。

保持理想體重 超重或肥胖的老年高血壓患者可適當(dāng)控制能量攝入和增加體力活動。維持理想體重（體重指數(shù)20.0～23.9）、糾正腹型肥胖（男性腹圍≥90厘米，女性腹圍≥85厘米）有利于控制血壓，減少心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。但老年人應(yīng)注意避免過快、過度減重。

改善睡眠 睡眠的時(shí)程、質(zhì)量與血壓的升高和心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。保證充足睡眠并改善睡眠質(zhì)量對提高生活質(zhì)量、控制血壓和減少心腦血管疾病并發(fā)癥有重要意義。

注意保暖 血壓往往隨著季節(jié)的變化而變化。老年人對寒冷的適應(yīng)能力和對血壓的調(diào)控能力差，常出現(xiàn)季節(jié)性血壓波動現(xiàn)象。應(yīng)保持室內(nèi)溫暖，經(jīng)常通風(fēng)換氣；驟冷和大風(fēng)低溫時(shí)減少外出；適量增添衣物，避免血壓大幅波動。

老年高血壓的藥物治療

老年高血壓降壓治療的目的在于延緩高血壓所致心血管疾病進(jìn)程，最大限度降低心血管疾病的發(fā)病率和死亡率，改善生活質(zhì)量，延長壽命。老年高血壓的降壓治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，在能耐受的前提下逐步使血壓達(dá)標(biāo)。在啟動藥物降壓治療后，需注意監(jiān)測血壓變化，避免降壓過快帶來的不良反應(yīng)。

1.起始藥物治療的血壓值和降壓目標(biāo)值

（1）年齡≥65歲，血壓≥140/90毫米汞柱，在生活方式干預(yù)的同時(shí)啟動降壓藥物治療，將血壓降至＜140/90毫米汞柱。

（2）年齡≥80歲，血壓≥150/90毫米汞柱，即啟動降壓藥物治療，首先應(yīng)將血壓降至＜150/90毫米汞柱，若耐受性良好，則進(jìn)一步降至＜140/90毫米汞柱。

（3）經(jīng)評估確定為衰弱的高齡高血壓患者，血壓≥160/90毫米汞柱，應(yīng)考慮啟動降壓藥物治療，收縮壓控制目標(biāo)為＜150毫米汞柱，盡量不低于130毫米汞柱。

（4）如果患者對降壓治療耐受性良好，不應(yīng)停止降壓藥物治療。

2.老年人降壓藥物應(yīng)用的基本原則

小劑量：初始治療時(shí)通常采用較小的有效治療劑量，并根據(jù)需要逐步增加劑量。

長效：盡可能使用每天1次、24小時(shí)持續(xù)降壓作用的長效藥物，有效控制夜間和清晨血壓。

聯(lián)合：若單藥治療療效不滿意，可采用2種或多種低劑量降壓藥物聯(lián)合治療以增加降壓效果，單片復(fù)方制劑有助于提高患者的服藥依從性。

適度：大多數(shù)老年患者需要聯(lián)合降壓治療，包括起始階段，但不推薦衰弱老年人和≥80歲高齡老年人初始聯(lián)合治療。

個體化：根據(jù)患者具體情況，如耐受性、個人意愿和經(jīng)濟(jì)承受能力等，選擇適合患者的降壓藥物。

3.老年高血壓降壓藥物的選擇

（1）推薦使用噻嗪類（如氫氯噻嗪）或噻嗪樣（如吲達(dá)帕胺）利尿劑、鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體阻滯劑（ARB）進(jìn)行降壓的起始和維持治療。

（2）對于大多數(shù)高于靶目標(biāo)值以上的老年患者，起始治療可采用2藥聯(lián)合。如果2種藥物聯(lián)合治療血壓仍不能達(dá)標(biāo)，推薦采用噻嗪類/樣利尿劑、CCB、ACEI或ARB3種藥物聯(lián)合治療，或使用單片復(fù)方制劑。

（3）年齡≥80歲的高齡患者和衰弱的老年患者，初始降壓推薦采用小劑量單藥治療。

（4）不推薦2種RAS抑制劑聯(lián)合進(jìn)行治療。

4.常用降壓藥物的適用人群

利尿劑尤其適合老年高血壓、難治性高血壓、心力衰竭合并高血壓和鹽敏感性高血壓等患者。

CCB（地平類）可顯著降低我國高血壓患者腦卒中的發(fā)生率與死亡率。

ACEI（普利類）對糖脂代謝無不良影響，可有效減少尿白蛋白排泄量，延緩腎臟病變進(jìn)展，適用于合并糖尿病腎病、代謝綜合征、慢性腎臟病、有蛋白尿或微量白蛋白尿的老年高血壓患者。

ARB（沙坦類），尤其適用于伴左室肥厚、心力衰竭、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受ACEI的患者。

β受體阻滯劑適用于伴快速性心律失常、心絞痛、慢性心力衰竭的老年高血壓患者。

需3藥聯(lián)合時(shí)，二氫吡啶類CCB+ACEI（或ARB）+噻嗪類利尿劑組成的聯(lián)合方案最為常用。