癲癇持續狀態致交叉性小腦神經機能聯系不能2例

楊慧佳 馬翠 張亞男 王永紅張海寧

交叉性小腦神經機能聯系不能（crossed cerebellar diaschisis，CCD），亦作交叉性小腦性失聯絡，是指一側大腦損傷，使皮質-橋腦-小腦通路中斷導致對側小腦可出現代謝及血流量減低的現象[1]，多由影像學早期發現。CCD由Monakow在1914年首先提出[2]，主要見于大腦半球和丘腦梗死、幕上腫瘤和感染，較少見于癲癇，特別是癲癇持續狀態[3-4]。臨床上，通常沒有小腦功能障礙的癥狀。然而CCD患者DWI影像改變與腦梗死難以區分，易對臨床診斷及治療造成困擾。現將我科近期收治的2例癲癇持續狀態（status epilepticus，SE）致CCD的臨床資料、輔助檢查、治療及隨訪情況進行分析。

1 臨床資料

病例1 患者，男，48歲，因“發作性抽搐4年，再發10 h”入院。患者4年前開始出現間斷強直陣攣發作，口服抗癲癇藥控制（具體不詳）后抽搐未再發作，遂用藥1年后自行停藥。于入院前10 h無明顯誘因出現抽搐，表現為頭向右偏，雙眼向右凝視，右上肢屈曲抖動，左上肢及雙下肢伸直伴有口吐白沫，舌咬傷，尿便失禁，每次持續4～5 min，發作間隔意識未恢復至基線水平，當地醫院予以地西泮注射液20 mg靜脈推注后，抽搐仍未控制，遂來我院。既往史：左側基底節出血病史5年，曾行“左側骨瓣開顱血腫清除術”，術后遺留右側肢體活動不靈，生活尚可自理；高血壓病史8年，血壓最高200 mmHg/120 mmHg；糖尿病病史2年；否認癲癇家族史，無高熱驚厥史，出生史正常。入院查體：體溫 37.8℃，血壓 160 mmHg/90 mmHg，脈搏 110次/min，呼吸 22次/min，朦朧狀態。雙眼向右側凝視。右上肢肌張力增高，感覺、共濟查體不能配合。雙側Babinski’s征、Chaddock’s征陽性。腦膜刺激征陰性。輔助檢驗：血尿便常規、凝血、肝/腎功、血糖、心肌損傷標志物，電解質等實驗室化驗無關鍵陽性指標。輔助檢查：頭部MRI（癲癇發作控制完全控制24 h）：左側顳頂部骨質不連續，左側大腦半球、右側小腦半球見大片樣長T1、長T2信號，dark-fluid呈高信號，DWI呈高信號，相應部位ADC呈低信號（圖1A）。左側基底節區不規則長T1、長T2信號，dark-fluid呈低信號。長程腦電圖監測到數次臨床下腦電發作，提示部分性發作（左顳起源可能性大）的腦電圖特點（圖2）。經顱多普勒超聲提示左側大腦中動脈輕度狹窄，入院時患者血乳酸水平升高，抽搐控制后，乳酸水平降至正常范圍，余輔助檢查未見明顯異常。患者入院后即給予丙戊酸鈉1200 mg持續泵入，24 h后患者意識逐漸恢復基線水平，右上肢肌張力恢復正常，于癲癇發作完全控制1周后復查頭部MRI示左側大腦半球、右側小腦半球見大片樣長T1、長T2信號，dark-fluid呈高信號，DWI呈高信號，相應部位ADC呈低信號，較前片未見明顯變化（圖1B）。

圖1 病例1頭部MRI A.距癲癇發作完全控制24 h，左側大腦半球、右側小腦半球大片信號改變，DWI呈高信號，相應部位ADC呈低信號；B.距癲癇發作完全控制1周，較前片（A）未見明顯變化。

圖2 病例1腦電圖中1次部分性放電

病例2 患者，男，28歲，因“發作性抽搐45 d，再發14 h”入院。45 d前無明顯誘因出現抽搐發作，表現為意識喪失，四肢屈曲抖動，持續2～3 min后自行恢復，共發作5次，就診于當地醫院，予卡馬西平治療（100 mg每天2次）。入院14 h前無明顯誘因再次出現發作性抽搐伴意識喪失，伴舌咬傷、尿失禁，發作間期意識無恢復，持續1 h無緩解，當地醫院予地西泮注射液20 mg靜脈推注后，意識仍未恢復，為求系統診治來我院。病前無感冒、發熱，近期體重無著變。既往：左側基底節出血病史8 m，行“左側去骨瓣減壓術”，術后遺留構音障礙、右側肢體活動不靈；高血壓病病史5年，收縮壓最高200 mmHg；個人及家族史無殊。入院查體：體溫 37.4℃，血壓 192 mmHg/122 mmHg，脈搏 128次/min，呼吸 24次/min，淺昏迷。雙側瞳孔等大同圓，雙側直、間接對光反射靈敏，雙眼向右側凝視。四肢肌張力正常，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性。余查體不配合。輔助檢驗：血尿便常規、凝血、肝/腎功、血糖、心肌損傷標志物，電解質等實驗室化驗無關鍵陽性指標。輔助檢查：頭部MRI（距癲癇完全控制30 h）：左額顳部術后改變，局部腦組織向外突出，左側大腦半球、右側小腦半球見彌漫性異常信號，T1WI呈稍低信號，T2WI呈高信號，dark-fluid呈高信號，DWI呈高信號，ADC值減低（圖3A）；長程腦電圖提示左側腦功能下降，局灶性發作的腦電圖特點（見圖4）。經顱多普勒超聲提示左側大腦中動脈遠段閉塞或極重度狹窄，入院時血乳酸水平升高，抽搐控制后患者乳酸水平降至正常范圍。入院后予靜脈泵入丙戊酸鈉，口服卡馬西平200 mg（每天2次），間斷肌注苯巴比妥鈉注射液，后患者狀態較前好轉，距發病22 h后抽搐發作控制良好，無右側肢體活動不靈較前加重及頭暈。復查頭部MRI（間隔1個月）示左側大腦半球、右側小腦半球彌漫性異常信號，T1WI呈稍低信號，T2WI呈高信號，dark-fluid呈高信號，DWI呈高信號（較前片減低），ADC值升高（圖3B），間隔半年復查頭部MRI示左側大腦半球、雙側小腦半球異常信號，較前片無明顯變化（圖3C）。

圖3 病例2頭部MRI A:距癲癇完全控制30 h，左側大腦半球、右側小腦半球彌漫性異常信號，DWI呈高信號，ADC值減低；B:間隔1個月，左側大腦半球、右側小腦半球彌漫性異常信號，DWI呈高信號（較圖A減低），ADC值升高；C:間隔半年，左側大腦半球、右側小腦半球彌漫性異常信號，DWI呈高信號，ADC值升高。

圖4 病例2腦電圖中的1次右側顳葉局灶性放電

2 討論

目前多認為CCD現象是因神經功能聯系中斷導致繼發性腦組織血流減慢、遠隔部位功能減低而形成[5]。皮質-橋腦-小腦（cortical-ponts-cerebellum，CPC）纖維束是 CCD現象發生的解剖學基礎。KIM等[6]報告可通過測定受損纖維束的各項異性分數（fractional anisotropy，FA）評估 CCD發生的可能性，FA值越低提示CCD發生的可能性越大。中樞神經系統多種疾病如腦梗死，幕上腫瘤等累及CPC通路時即可引起CCD現象。SE時，長時間興奮性突觸活動可能造成CPC通路神經元神經沖動過度傳輸，導致GABA能浦肯野細胞減少，最終造成對側小腦半球的神經元壞死、代謝減低，產生CCD現象[7-8]。一些研究已經證實在長期癲癇發作中神經元損傷、產生細胞毒性和（或）血管源性水腫的顯著風險[9]，當癲癇發作頻繁或SE時，興奮性突觸活動的增多會增加能量代謝和腦血流量[10]，但腦血流量的增加不能滿足高代謝需求，兩者間平衡調控失敗從而導致組織缺氧，刺激無氧糖酵解，致鈉／鉀泵衰竭和細胞毒性水腫[11-12]，在DWI像上表現為高信號[13]。有研究應用動脈自旋標記法（arterial spin labelling，ASL）評估了26例癲癇發作致大腦皮層受損患者的對側小腦灌注情況，發現SE可導致沿CPC通路的小腦過度興奮性輸入，而SE所致腦皮質受損可減少這種興奮性傳輸，其中癲癇活動引起的過度興奮性輸入對于對側小腦灌注狀態影響較大[14]。DWI可早期顯示SE后CCD的發生[15]，影像學改變與多發腦梗死、腦栓塞等類似，但其癥狀學及腦血管病相關評估常不支持，在除外以上可能后需考慮CCD。

文中2例患者經系統的檢查排除多發血管病變導致的梗死，除外栓塞和血管炎的可能后考慮其影像學改變為SE致幕上腦組織水腫繼發小腦改變的CCD現象。患者表現為癲癇持續狀態，頭顱DWI彌漫性高信號，提示細胞毒性水腫，考慮與癲癇反復發作有關。

CCD現象可持續數周或數月，通常在癲癇控制后隨時間增長而消退，大部分不產生結構異常[16]，但仍有報告顯示長期癲癇發作后，頭MRI改變不可逆，可出現交叉性小腦萎縮[17]，確切的潛在病理機制或可能的危險因素尚不完全清楚，可能與癲癇發作相關跨突觸興奮性細胞損傷造成了不可逆的結構變化有關[18]。本文中2例患者半年后隨訪，一般狀態尚可，未出現小腦功能障礙的臨床癥狀，但影像學表現較前未見明顯變化，仍需進行后續隨訪以明確其CCD現象的消失時間及有無交叉性小腦萎縮的發生。

目前，已有很多MRI上呈現出與癲癇相關的大腦半球皮質信號異常的報告，然而，被描述為CCD的病例報道很少。我們對患者診斷的經驗為臨床醫生提供了思路。認識CCD現象，重視其發生和發展，對臨床診斷、治療及預后均有一定意義。