腎透明細胞癌孤立性第四腦室轉移手術完全切除1例☆

杜曉亮 劉建雄 張堅 萬群王明明 彭紹鵬

腎透明細胞癌（clear cell renal cell carcinoma，ccRCC）是起源于近曲小管，預后較差的高侵襲性泌尿系統惡性腫瘤，占所有腎細胞癌70%～75%[1]，約有4%～17%會發生腦轉移，轉移至腦室內的約占腦轉移的1/3[2-3]，而其中90%以上轉移至側腦室，轉移至第四腦室者少見[2，4]。我科收治了1例Fuhrman Ⅰ級腎透明細胞癌繼發孤立性第四腦室轉移的患者，手術完全切除，現報道如下。

1 臨床資料

患者，女，52歲，主因“頭痛頭暈伴惡心1月余”入院。患者自訴于入院前1月余無明顯誘因出現彌漫性頭痛，可耐受，伴頭暈及惡心，仰臥位加重，站立后減輕，無黑朦，無視物旋轉，無嘔吐等其余不適癥狀。既往11年前因“宮頸癌”行子宮切除術，4年前因腎癌行右腎根治性切除術，術后病檢提示：透明細胞型腎細胞癌（Fuhrman Ⅰ級），1年前入院復查，頭顱MRI未見異常（圖1）。此次入院后，查體提示患者步態不穩，后傾，閉目難立征陽性，余無明顯陽性體征。血常規、生化，腦脊液常規、生化及細胞學等無異常。頭顱MRI平掃發現：第四腦室見一混雜短T1長T2結節占位，瘤周白質無水腫，DWI為等低信號，ADC為等高信號，病變位于第四腦室右側（圖2），腦實質未見明顯異常占位性病灶；增強后可見明顯不均勻強化（圖3）。于入院后第4天行顯微鏡下經膜髓帆入路+蚓垂扁桃體間隙第四腦室腫瘤切除術，術中見腫瘤呈櫻桃紅色，質略韌，血供極豐富，血供主要源自小腦后下動脈分支，腫瘤與四腦室側孔處脈絡叢關系密切，與腦室內腦組織無明顯粘連。術后免疫組化（圖 4）提示：RCC(+)，EMA(灶+)，CA9(+)，CD(10+)，CKp(+)，CD31(血管網+)，CD34(血管網+)，CAIX(+)，Vimentin(-)，CK5/6(-)，s-100(-)，P40(-)，GFAP(-)，Ki-67(index:30%)；蘇木精-伊紅染色提示癌組織呈泡巢狀和腺泡狀結構，由小的薄壁血管構成網狀間隔，少數區域囊腔形成，細胞形態不規則，胞漿透明或嗜酸，細胞核小或中等大，結合腎癌病史、HE切片組織形態及免疫組化染色結果，病檢確診第四腦室占位為腎細胞癌(透明細胞型)腦室轉移。術后第2天患者出現雙側眼球外展受限，左側輕度中樞性面癱，House-Brackmann分級2級，出院時尚未恢復，余無并發癥。術后第3天復查頭顱MRI提示占位病灶全切除（圖5、6），術后20 d復查發現患者外展神經功能、面癱逐漸改善。

圖1 頭顱 MRI T1、T2、DWI、ADC 相均未見明顯異常

圖2 頭顱MRI平掃 第四腦室見一混雜短T1長T2結節占位，DWI為等低信號，ADC為等高信號，病變位于第四腦室右側。

圖3 頭顱增強MRI 軸位、矢狀位、冠狀位示四腦室明顯不均勻強化，可見血管流空影（紅色三角形尖端）

圖4 第四腦室占位免疫組化 CD10陽性 (A)、CKP陽性(B)、RCC陽性(C)。

圖5 術后頭顱平掃MRI T1軸位、T2軸位及矢狀位第四腦室病灶未見明顯殘余

圖6 術后頭顱增強MRI 軸位、矢狀位、冠狀位第四腦室未見明顯強化灶

2 討論

腫瘤腦轉移途徑主要有4種：①直接浸潤，鼻咽癌等頭頸部惡性腫瘤常可突破顱底侵犯顱內[5]，關于鼻咽癌顱內轉移的具體途徑，目前更傾向于主要通過血行轉移，但是否可通過腦脊液播散目前尚無定論；②通過血行轉移，最常見轉移部位是肺、淋巴結，其次是大腦、乳腺等部位；③通過腦脊液種植轉移，腫瘤細胞通過蛛網膜下腔播散，通常轉移至腦實質，該轉移方式主要見于肺癌腦轉移，部分病例報道腎癌也可發生，可通過腦脊液細胞學及腦脊液生化、常規加以診斷；④尚有＜1.0%的腫瘤可通過脈絡膜動脈發生孤立性脈絡叢轉移（solitary metastasis to the choroid plexus,SMCP）[2,4,6]，亦有學者將之歸為第②種轉移途徑，但因此種轉移途徑的罕見及發病原因不同，故本文另做分類。

SMCP不同于多發性腦實質轉移[7]，通常轉移部位僅累及單一腦室脈絡叢。脈絡叢血供極豐富，血腦屏障不健全，理論上此處更易發生轉移，但實際上轉移發生率極低，可能與以下原因相關[3,8-10]：①腦轉移通常發生于灰白質交界處或供血動脈遠端區域，這些區域腦血流緩慢，更適于腫瘤微栓子種植。脈絡叢血供雖極豐富，但血流速度約為腦實質血流速度的5倍，因此腫瘤微栓子極易流失，不利于捕獲及定殖。②脈絡叢血腦屏障不健全，但脈絡叢基底部極易沉積抗基底膜抗體的免疫復合物等，不利于腫瘤細胞的定殖。③轉移至此處的腫瘤多具有潛伏期長、惡性度低的特點，轉移率較低。④與趨化因子的導向過程相關。本例中年女性患者在右腎根治性切除術后4年發現第四腦室占位性病灶，不足1年該部位腫瘤已占據第四腦室體積近90%，頭顱MRI顯示病灶與周邊腦組織界限清，瘤周白質無水腫，腦實質未發現轉移病灶，增強MRI發現瘤內血管流空影，單從影像學來看，血管網狀細胞瘤可能較大；但結合腫瘤生長速度、臨床病史及影像學表現，初步考慮該腫瘤惡性度較高，腎癌腦室轉移不排除；腦室內腦膜瘤發病率低、生長緩慢、增強呈均勻強化，但不排除間變性腦膜瘤可能，診斷可疑；該部位常見的室管膜瘤、脈絡叢乳頭狀瘤等腦室原發腫瘤常見于兒童，生長緩慢，MRI無血管流空現象，診斷待排。術后免疫組化RCC(+)、CD10(+)提示該腫瘤來源于近端小管，CAIX(+)提示該腫瘤與腎透明細胞癌關聯密切，EMA(+)提示該腫瘤可能源于上皮組織，結合HE染色所見，最終病理證實四腦室占位為腎透明細胞癌腦室轉移。本例患者術中發現腫瘤血供極豐富，血供主要源于小腦后下動脈分支，術中可見腫瘤源于四腦室脈絡叢右側孔，該病例在一定程度上為腦室內脈絡叢轉移理論增添了依據。

腎癌腦轉移多發生于腎癌切除術后數十年，但腎癌腦室內轉移多發生于腎癌切除術后數年[4，10]。本例患者孤立性腦室轉移發生于術后第4年，且在1年內腫瘤體積迅速增大，筆者分析認為與腫瘤、脈絡叢微環境及轉移方式關聯密切。

ccRCC 患者常有 VHL（Von Hipple-Lindau,VHL）雙等位基因突變，導致VHL基因產物pVHL明顯減少，低氧誘導因子α（HIF-α）難以降解，其作用的靶點蛋白如血管生成素樣蛋白4(ANGPTL4)、碳酸酐酶9(CA9)、血管內皮生長因子(PDGF)、紅細胞生成因子(EPO)、基質金屬蛋白酶 1(MMP1)等與轉移密切相關的蛋白轉錄增強，腫瘤細胞突破“脈絡叢鎖”進入腦室，釋放補體C3等片段突破“脈絡叢-血-腦脊液屏障”，改變腦脊液微環境，以適應腫瘤快速增殖[11-12]。

第四腦室位于小腦與延髓、腦干中間，其腹側腦干富含大量神經核團，因此該部位手術難度極大，既往從蚓部入路需切開小腦蚓部，該種手術破壞了正常解剖結構，術后容易出現小腦緘默癥和平衡障礙等并發癥[13]。近年來，膜髓帆入路以其利用小腦與延髓間自然裂隙到達第四腦室而逐漸用于第四腦室病灶切除，且后者有更少的并發癥[13]。本例患者腫瘤體積相對較大，上界接近中腦導水管，緊貼上髓帆，前方與第四腦室底關系密切，單純膜髓帆入路難以有效暴露病灶，故經膜髓帆入路分離后顯露腫瘤下界，自蚓垂扁桃體間隙切開，向上、向外暴露腫瘤，逐步離斷腫瘤血供、分塊全切腫瘤。患者術后未出現小腦緘默癥及平衡覺改變，但出現復視及中樞性面癱。既往研究[13]認為，外展神經(CNⅥ)及面神經(CNⅦ)受損與手術入路即經蚓部入路明顯相關，因為該手術損傷了位于面神經丘深部的面神經膝和展神經核。本例患者術后雖出現面神經及外展神經麻痹的表現，但患者2個月后復查發現外展神經麻痹癥狀明顯改善，殘留輕微面神經麻痹癥狀，不同于前人研究，我們認為患者出現面神經、外展神經麻痹與橋腦被蓋神經核團術中受干擾相關。