帕金森病患者身體質量指數及其與相關癥狀的關系☆

汪傳歌 周志華 劉愛群 黃葉青 余青云 彭忠興 洪銘范

帕金森病（Parkinson disease，PD）的運動癥狀主要表現為動作遲緩、震顫、肌強直和姿勢平衡障礙；非運動癥狀包括睡眠障礙、嗅覺障礙、自主神經功能障礙、認知和精神障礙等[1]。在全球疾病負擔、傷害和危險因素研究2015納入的所有神經系統疾病研究中，PD是患病率、致殘率和病死率增長最快的神經系統疾病[2]。近期研究顯示PD患者較正常對照人群身體質量指數（body mass index，BMI）下降，不但低BMI和運動及非運動癥狀嚴重程度相關[3-6]，而且和生命預后相關[7-8]。國內學者尚未引起重視，相關研究較少[9-10]。本研究回顧性分析PD患者的BMI指數及其與PD運動、非運動癥狀之間的關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象連續納入自2018年6月至2020年12月在廣東藥科大學附屬第一醫院門診及住院患者中83例臨床確診的PD患者。并以同期65名年齡、性別相當的健康體檢者作為對照。所有病例符合國際運動障礙協會2015年發布的帕金森病診斷標準中臨床確診PD標準[11]，具備明確的帕金森綜合征表現，同時具備以下三點：①不符合絕對排除標準；②至少兩條支持性標準；③沒有警示征象。排除特發性震顫、多系統萎縮、進行性核上性麻痹、路易體癡呆等疾病。并詳細詢問病史及相關檢查，盡可能排除合并可能影響BMI變化的相關因素：如合并甲亢、消化道疾病、糖尿病、腫瘤、心血管病、腦血管病、嚴重貧血、肝腎功能不全等疾病，以及偏食、素食、吸煙、飲酒、缺乏運動等不健康生活方式。所有納入研究的PD患者具有大致相同的飲食結構，同時排除營養不良者。所有參與該研究患者簽署書面知情同意書。對照組選取同期性別、年齡相匹配的健康體檢人員，均無器質性疾病，并除外所有影響BMI的相關因素（同PD組）。根據世界衛生組織（World Health Organization，WHO）標準[12]，將PD患者BMI＜18.5 kg/m2定義為低 BMI PD組，BMI≥18.5kg/m2定義為不伴低BMI PD組。

1.2 研究方法研究對象均完成身高、體質量測量以得出BMI值。患者均進行統一的PD評分量表（unified Parkinson’s disease rating scale，UPDRS）第三部分UPDRS-Ⅲ評定以評估PD的運動癥狀及改良Hoehn-Yahr（H-Y）分級以評估PD的疾病嚴重程度。使用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）、 漢密爾頓抑郁量表（Hamil ton depression scale，HAMD）以評估患者的情緒，簡易智力狀態健康量表（mini mental state health scale，MMSE）和蒙特利爾癡呆評定量表（Montreal cognitive assessment scale，MoCA）以評估患者的認知功能，臥立位血壓測定以評估患者的血壓變化，便秘評分系統（constipation scoring system，CCS）評估患者是否存在便秘。以上評定均由兩名神經內科高年資醫師進行，然后取兩者平均值。

1.3 統計學方法采用SPSS 20.0統計軟件進行統計學分析，連續型變量采用±s表示。兩組均數比較，采用獨立樣本t檢驗；三組均數比較采用單因素方差分析；分類資料采用檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 PD組與對照組比較兩組在性別、年齡之間無統計學差異（P＞0.05）；PD組與對照組相比：PD組 BMI、MMSE、MoCA 評分均更低（均 P＜0.01），臥立位收縮壓及舒張壓改變、CCS評分、HAMA及HAMD評分更高（均P＜0.01）。結果見表1。

表1 PD組與對照組一般臨床資料比較

2.2 健康對照組與PD及PD不同亞組間比較與對照組比較：低BMI PD組和不伴低BMI PD組在年齡、性別上均無統計學意義差異（P＞0.05），BMI、MMSE、MoCA 評分均減低（P＜0.01），臥立位收縮壓及舒張壓下降、CCS評分、HAMD評分均增高（P＜0.01）；但 HAMA 比較，低 BMI PD 組增高較對照組更明顯，有統計學差異（P＜0.01），而不伴低BMI PD組與對照組無明顯差異（P=0.053）。PD亞組低BMI組和不伴低BMI組之間比較顯示：兩者在年齡、性別之間無統計學差異（P＞0.05）；低BMI組較不伴低 BMI組的 BMI、MMSE、MoCA 評分均更低（均 P＜0.01），UPDRS-Ⅲ及 H-Y 分級、臥立位收縮壓及舒張壓下降、CCS評分、HAMA及HAMD評分更高（均P＜0.01）。結果見表2。

表2 低BMI PD組和不伴低BMI PD組與對照組一般資料、運動及非運動癥狀比較

3 討論

帕金森病臨床表現主要為運動及非運動癥狀，兩者均嚴重影響患者的生活質量，給患者、家庭和社會帶來極大的負擔。BMI是國際上常用的簡易評估患者健康狀況的一個指標。近幾年來國外大樣本研究顯示PD患者的BMI較健康對照者低，且低BMI與PD患者的運動、非運動癥狀的嚴重程度相關[3，13-14]。本研究顯示，PD患者BMI低于健康對照者；且在PD組中，低BMI的PD患者較BMI正常的PD患者運動癥狀更嚴重，非運動癥狀更突出。

早在1992年DURRIEU等[15]就發現PD患者存在體質量下降，其中女性約下降8.5%，男性約下降4.3%，但男女之間比較沒有統計學差異。此后陸續有文獻報告PD患者BMI下降[6，16-17]。研究顯示PD患者每年體質量下降約0.6 kg[18]。雖然PD患者BMI下降，但并非患者肌肉減少，而主要是內臟及皮下脂肪減少[13]。2006年關于PD和BMI關系的綜述指出PD患者體質量減輕的可能決定因素包括嗅覺減退、手口協調障礙、咀嚼困難、吞咽困難、胃腸動力減弱、抑郁、降低的多巴胺能神經元的獎賞處理過程、惡心和藥物副作用引起的厭食，以及基于肌強直和不自主運動導致的能量需求增加，并且推薦每月檢測PD患者的BMI[19]。我們研究也顯示PD患者BMI較年齡、性別匹配的健康對照者低，與文獻研究一致[3，7-10]，所以PD患者存在低BMI。

運動癥狀和非運動癥狀是PD突出的臨床表現，嚴重影響患者的生活質量。進一步研究發現PD患者低BMI與其運動及非運動癥狀相關。UMEHARA等[14]研究也發現低BMI的PD患者較正常BMI者的UPDRS-Ⅲ評分更高，且差異有統計學意義。另外在一項大型的關于一水肌酸在PD治療中的臨床研究——National Institute of Neurological Disorders and Stroke Exploratory Trials in PD Long-term Study-1（NET-PD LS-1）中發現，BMI降低的PD患者UPDRS-Ⅲ評分隨著病程的延長顯著增加，而期間BMI穩定和增加的PD患者的UPDRS-Ⅲ評分隨著病程的延長則增加不明顯[7]。本研究也顯示低 BMI的 PD患者UPDRS-Ⅲ評分較正常BMI的PD患者得分更高及H-Y分級更高，提示低BMI的PD患者運動癥狀更嚴重，與文獻研究結果一致[7，14]。

PD非運動癥狀多樣，如睡眠障礙、嗅覺障礙、自主神經功能障礙、認知和精神障礙，這與PD病理改變有關[20]。研究發現低BMI的PD患者臥立位血壓測定提示臥立位收縮壓和舒張壓均較正常BMI的 PD 患者下降明顯，并具有統計學意義[10，14，21]。提示低BMI是早期PD患者出現直立性低血壓的一個易患因素[21]。對于認知功能障礙研究也顯示低BMI的PD患者較正常BMI患者的認知功能評分，如MMSE、MoCA評分更低，提示低BMI的PD患者存在更高的認知功能障礙風險[22]。且YOO等[23]研究發現正常或高BMI的PD患者對于PD的認知功能的惡化和向癡呆的轉化有保護作用。至于認知功能下降是否與立位血壓降低導致的腦低灌注有關目前尚不明確。本研究也顯示低BMI的PD患者較正常BMI的PD患者臥立位收縮壓及舒張壓下降明顯、MMSE和MoCA評分更低，這與文獻研究結果一致。在PD伴隨的焦慮和抑郁方面，本研究顯示低BMI的PD患者的HAMD、HAMA評分較健康對照組均明顯升高，但正常BMI的PD患者HAMA評分與健康對照組無統計學差異，可能提示PD患者抑郁要重于焦慮，BMI減低與PD患者的焦慮程度相關。上述研究結果表明PD患者BMI降低可能提示其運動及非運動癥狀加重。因此臨床需要重視PD患者的動態BMI評估。

關于PD患者BMI降低的確切機制目前尚不確切。雖然前期文獻認為其可能與嗅覺減退、手口協調障礙、咀嚼困難、吞咽困難、胃腸動力減弱、抑郁、降低的多巴胺能神經元的獎賞處理過程、惡心和藥物副作用引起的厭食，以及基于肌強直和不自主運動導致的能量需求增加有關[19]。但近期研究顯示PD患者的BMI降低和較大的年齡、基線體質量、女性、更高的UPDRS基線評分、較差的姿勢不穩定性、進食困難、較低的認知評分和基線左旋多巴使用（與多巴胺激動劑相比）有關，而且發現其和基線吞咽困難、運動障礙、抑郁、胃腸動力減退（便秘）和自我報告的惡心、嘔吐、厭食等無關[18]。神經影像學研究提示PD患者BMI降低可能和黑質多巴胺能神經元、中縫核的五羥色胺能神經元有關[23]。BMI的增加對PD患者的運動及非運動癥狀有保護作用。研究顯示可能和多巴胺受體激動劑使用有關，因為多巴胺受體激動劑可能導致沖動控制障礙，而強迫性進食是其臨床表現之一[24]。同時又有研究發現丘腦底核的DBS術后PD患者臨床癥狀改善，且BMI較前升高[25]。

本研究存在一些不足，如納入病例數較少，研究非運動癥狀指標較少，且未能進一步評估患者的肌肉容積、皮下脂肪等指標以更好的評估患者的營養狀況。另外亦未能將患者所有服用藥物種類及劑量納入研究，有待后期進一步研究。

綜上所致，本研究顯示PD患者BMI降低，且與患者的運動及非運動癥狀相關。我們臨床需要重視對PD患者的BMI動態監測，調制患者的飲食結構，營養支持，進而可能對該患者的臨床癥狀有幫助。BMI是評判或預測PD患者病情的一個簡單、易行、較可靠的動態指標。