連續性血液凈化療法在重癥膿毒患者中的臨床療效分析

河南科技大學第一附屬醫院（471000）周曉鶯

膿毒癥屬于全身炎癥性疾病，多是由感染導致，肺炎、消化道穿孔、嚴重燒傷等重癥患者具有較高的發病率，大部分患者同時還會伴有器官功能障礙、組織灌注不良、低血壓等情況[1]。膿毒癥的特點為致死率高、病情嚴重、預后不良，膿毒癥患者若沒有及時或者處理不當，將嚴重威脅患者的生命安全。早期炎性介質平衡是重癥膿毒癥患者休克的重要原因之一，而連續性血液凈化能夠減少多器官功能衰竭的發生，為機體重要臟器功能提供支持，能夠控制病情，減輕炎癥反應，清除血液內炎性介質[2]。因此，本次研究對重癥膿毒癥患者應用連續性血液凈化療法，探討其臨床有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月～2020年10月河南科技大學第一附屬醫院血液凈化科收治的重癥膿毒癥患者103例，隨機數字表法分為對照組和觀察組，其中對照組51例，觀察組52例，兩組患者均符合相關疾病定義和診斷標準并確診。對照組男24例，女27例，年齡21～73歲，平均年齡（47.3±10.8）歲；膽管炎15例，腹膜炎16例，肺炎13例，消化道穿孔7例。觀察組男26例，女26例，年齡23～74歲，平均年齡（47.2±10.9）歲；膽管炎13例，腹膜炎16例，肺炎15例，消化道穿孔8例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準，患者或家屬均知情同意。

1.2 方法 對照組實施常規治療：給予患者對癥治療，進行基本身體檢查，依據實際病情，為患者進行液體復蘇、機械通氣、血糖控制、提供營養等常規治療。觀察組在對照組基礎上實施連續性血液凈化療法：采用血液凈化機，股靜脈置管建立體外循環，使用連續性血液過濾方式。通過使用無肝素法，透析治療有出血傾向患者；通過低分子肝素，抗凝治療無出血傾向患者。置換液數據：血液過濾時間：8～10h/d，流量設置2～3mL/h，血液流量設定：150～200mL/min，治療1周。

1.3 觀察指標 ①比較兩組白細胞介素-6、降鈣素原、C-反應蛋白、腦利鈉肽水平變化情況。采集兩組患者5ml清晨空腹靜脈血，于治療前，治療后72h各采集1次，對白細胞介素-6（IL-6）、降鈣素原（PCT）、C-反應蛋白（CRP）、腦利鈉肽（BNP）水平進行檢測。②比較兩組急性和慢性健康狀態評分、血乳酸水平、氧合指數、心率、平均動脈壓。觀察并記錄兩組治療前，治療后72h急性和慢性健康狀態評分（APACHEII評分）、血乳酸水平、氧合指數、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）。APACHEII評分最高分71分，病情越嚴重，患者評分越高。

1.4 統計學方法 應用SPSS18.0進行數據分析，其中計數資料用（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后IL-6、PCT、CRP、BNP水平變化情況比較 治療后，對照組IL-6、BNP水平均低于治療前，觀察組IL-6、PCT、CRP、BNP水平均低于治療前（P＜0.05），治療后，觀察組IL-6、PCT、CRP、BNP水平均低于對照組（P＜0.05），具體見附表1。

附表1 兩組患者治療前后IL-6、PCT、CRP、BNP水平變化情況比較（±s）

附表1 兩組患者治療前后IL-6、PCT、CRP、BNP水平變化情況比較（±s）

注：組內比較aP＜0.05；組間比較bP＜0.05。

組別 時間 IL-6（pg/ml） PCT（ng/ml） CRP（mg/ml） BNP（pg/ml）對照組 治療前 1022.9±236.4 44.7±12.3 14.1±3.1 8345.0±1392.3治療后72h 477.7±73.7a 32.9±8.1 9.6±1.4 1986.3±484.7a觀察組 治療前 1092.1±216.5 47.4±13.0 15.7±3.6 7771.2±1220.2治療后72h 185.4±44.5ab 20.6±5.0ab 5.0±0.4ab 1232.2±258.5ab

2.2 兩組治療前后APACHEII評分、血乳酸水平、氧合指數、HR、MAP水平比較治療后，對照組APACHEII評分、血乳酸水平均低于治療前，氧合指數高于治療前（P＜0.05），HR、MAP均無明顯變化（P＞0.05）；觀察組APACHEII評分、血乳酸水平、HR均低于治療前，氧合指數、MAP均高于治療前（P＜0.05）；治療后，觀察組APACHEII評分、血乳酸水平、HR均低于對照組，氧合指數、MAP均高于對照組（P＜0.05），具體見附表2。

附表2 兩組治療前后APACHEII評分、血乳酸水平、氧合指數、HR、MAP水平比較（±s）

附表2 兩組治療前后APACHEII評分、血乳酸水平、氧合指數、HR、MAP水平比較（±s）

注：組內比較aP＜0.05；組間比較bP＜0.05。

組別 時間 APACHEII評分（分）血乳酸（mmol/L） 氧合指數 HR（次/min） MAP（mmHg）對照組 治療前 22.9±5.7 6.3±0.7 189.5±45.6 107.3±21.0 74.4±11.2治療后72h 15.0±3.4a 3.1±0.4a 262.4±67.6a 98.5±18.4 81.3±13.2觀察組 治療前 24.6±6.2 6.6±0.8 175.2±41.4 112.4±22.6 72.3±10.5治療后72h 10.9±2.1ab 2.1±0.2ab 296.3±77.7ab 92.6±16.6 a 85.9±14.6 a

3 討論

目前，連續性血液凈化療法已逐漸成為早期救治重癥膿毒癥的關鍵措施之一，該療法能夠在治療24h后為患者重建免疫功能，幫助功能穩態，持續改善免疫功能，降低機體的炎癥反應[3]。降鈣素原為一種無激素活性的糖蛋白，是降鈣素的前肽，在許多炎癥發生時，C-反應蛋白與降鈣素原水平均出現顯著升高，C-反應蛋白與降鈣素原一起被認為是與重癥感染緊密關聯的炎癥指標[4]。腦利鈉肽水平能夠反映心室壓力與容量負荷變化，其分泌主要受多種因素刺激影響，如心悸細胞牽拉、心肌張力升高等，主要在心室肌細胞合成和分泌，當機體發生急性呼吸窘迫綜合征、休克、感染、心律失常、心肌缺血、心力衰竭使，體內的腦利鈉肽水平會呈現明顯遞增表現[5]。在內毒素刺激下，膿毒癥患者體內單核細胞會產生多種心肌抑制因子，如IL-6、腫瘤壞死因子-α（TNF-α），IL-6能夠促進心肌炎性反應，TNF-α能夠通過多種途徑造成心肌損傷，引發收縮功能障礙。此外，患者患有膿毒癥后，IL-6、TNF-α因子升高，對心臟收縮功能產生抑制，對心肌產生直接、間接的損害[6]。

連續性血液凈化療法是一種保護和支持器官功能、對機體酸堿及電解質平衡進行調節的治療手段，對體內各種致病性生物分子、藥物、毒物、代謝產生廢物利用吸附、對流、彌散等原理進行連續性清除[7]。一般情況下，連續性血液凈化療法治療時間接近24小時。連續性血液凈化療法已成為重癥醫學科學的重要治療方法之一，能夠良好地支持多個臟器功能，為各種營養、藥物治療提供基礎，血流動力學穩定性很好，還可發揮良好的清除水分、溶質的效果。連續性血液凈化療法對體內多于的某些特定物質、水分通過凈化裝置將血液引出體外后進行除去，達到穩定、平衡患者體內環境，最終起到治療疾病的效果。連續性血液凈化療法包括雙重血漿置換、聯合血漿過濾吸附、血漿吸附、血液灌流+CRRT、維持低效每日透析、連續性靜-靜脈血液透析濾過等技術[8]。連續性血液凈化療法在食物藥物中毒、急慢性心力衰竭、重癥胰腺炎、感染性休克、多器官功能障礙綜合征、重癥感染、腎臟衰竭等有關疾病治療中均獲得良好的臨床療效。

重癥膿毒癥患者表現為高乳酸血癥、高血糖血癥，患者體內普遍存在糖代謝紊亂，乳酸水平反映了組織攝取氧與利用氧的程度，是氧輸送不足、組織灌注不良、休克的早期敏感生化指標。APACHEII評分與乳酸水平一定程度上能夠預測患者的預后情況。本次研究結果顯示，對照組實施常規治療，在此基礎上，觀察組實施連續性血液凈化療法，數據顯示，治療后，對照組IL-6、BNP、APACHEII評分、血乳酸水平均低于治療前，氧合指數高于治療前，而HR、MAP均無明顯變化；而觀察組IL-6、PCT、CRP、BNP、PACHEII評分、血乳酸水平、HR均低于治療前，氧合指數、MAP均高于治療前；觀察組IL-6、PCT、CRP、BNP、APACHEII評分、血乳酸水平、HR均低于對照組，氧合指數、MAP均高于對照組。表明觀察組患者連續性血液凈化治療后，炎性反應明顯減輕，氧合指數、HR、MAP、微循環、組織氧供均明顯改善，有效清除乳酸。分析原因可能是連續性血液凈化治療后，患者免疫功能得到有效調節，狀態更加平衡、穩定，同時體內炎性反應得到調節，炎性介質、乳酸通過吸附、對流后被有效清除，炎性因子水平、乳酸水平明顯降低。由于影響重癥膿毒癥患者預后的因素較多，疾病的病理機制較為復雜，本次研究納入觀察病例數較少，研究數據準確性可能存在一定偏差，在今后的研究中還需進一步加大樣本量，更加深入探討研究，確保研究成果的準確性，并盡可能改善患者生存率。

綜上所述，連續性血液凈化療法應用在重癥膿毒癥患者治療中，患者的氧合功能得到明顯改善，內環境穩定獲得良好維持，機體炎癥因子可在早期有效清除，提高存活率，值得臨床推廣。