長時間用無創正壓通氣治療重疊綜合征的療效觀察

吳宇晗,車春莉

(1.哈爾濱醫科大學，哈爾濱 150299； 2.哈爾濱醫科大學附屬第一醫院呼吸內科，哈爾濱 150001)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以持續的氣流受限為特征，逐漸發展為呼吸衰竭的疾病[1]。阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea，OSA)的特征為反復出現上呼吸道部分或完全塌陷，導致睡眠結構異常和夜間低氧血癥[2]。“重疊綜合征(overlap syndrome)”一詞已被用來描述單個患者中兩種疾病的相關性[3]。“重疊綜合征”這一術語在1985年被首次使用，研究認為，重疊綜合征的危害明顯高于單純COPD或OSA[4]。研究表明，OSA會降低COPD患者的生活質量并增加死亡率[5-6]。與OSA患者相比，重疊綜合征患者在睡眠期間發生血氧飽和度降低的頻率更高，發生低氧血癥和高碳酸血癥的時間更長[7]。重疊綜合征會增加患者罹患肺動脈高壓、高血壓、心律失常的概率[8-9]。無創正壓通氣(non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV)是治療COPD并發呼吸衰竭的有效手段，也是成人OSA患者的首選和初始治療手段[10]。但由于NIPPV的不良反應(如面部壓傷、腹脹、呼吸機不耐受)及攜帶不便，影響無創呼吸機在COPD和OSA患者中的應用。目前重疊綜合征患者每天應用NIPPV的具體治療時間及能否通過延長NIPPV使用時間而獲益仍不明確。本研究主要探討長時間用NIPPV治療重疊綜合征的療效，以期為臨床指導治療提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年6月至2018年6月哈爾濱醫科大學附屬第一醫院呼吸內科收治的66例重疊綜合征患者的臨床資料進行回顧性分析。根據NIPPV治療時間不同分為對照組(33例)和試驗組(33例)。對照組男15例、女18例，年齡57～79歲，平均(68±11)歲；病程8～25年，平均(14±5)年；合并癥：高血壓5例、冠心病8例、糖尿病1例、肺動脈高壓2例、心功能不全2例、腦血管病5例。試驗組男16例、女17例，年齡59～80歲，平均(69±10)歲；病程8～23年，平均(14±5)年；合并癥：高血壓4例、冠心病7例、糖尿病2例、肺動脈高壓1例、心功能不全4例、腦血管病3例。兩組患者的性別、年齡、病程、合并癥比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究獲得哈爾濱醫科大學附屬第一醫院倫理委員會批準，患者均簽署了知情同意書。

1.2納入與排除標準 納入標準：①符合《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》指南[11]中COPD的診斷標準，根據肺功能分級入選患者均為重度COPD；②符合成人《睡眠呼吸疾病無創正壓通氣臨床應用專家共識(草案)》[10]中OSA的診斷標準；③伴有呼吸衰竭，患者在未活動、呼吸空氣的條件下，動脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)>50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)<60 mmHg；④符合NIPPV使用指征。排除標準：①患有其他慢性呼吸系統疾病、充血性心力衰竭、正處于COPD急性發作期、急性呼吸衰竭；②患有單純鼾癥、肥胖低通氣綜合征、內科疾病或神經肌肉疾病相關的睡眠低通氣、中樞性睡眠呼吸暫停以及引起白天嗜睡的疾病；③患有引起夜間呼吸困難的疾病。

1.3治療方法 患者均接受NIPPV治療，采用美國偉康雙水平氣道正壓(bi-level positive airway pressure,BiPAP)S/T-D30呼吸機進行無創通氣，維持氧流量為2～3 L/min，均采用面罩連接方式，正壓通氣模式為S/T。壓力參數設定值：初始吸氣壓力為10～14 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，初始呼氣壓力為4 cmH2O。根據患者耐受程度和動脈血氧飽和度(arterial oxygen saturation，SaO2)逐漸調整通氣參數，使吸氣壓力為16～22 cmH2O，呼氣壓力為4～6 cmH2O，吸氣時間為1.0～1.2 s，呼吸頻率為12～18次/min，潮氣量為6～8 mL/kg，SaO2>0.90。對照組NIPPV使用時間為4 h/d，試驗組NIPPV使用時間為8 h/d。兩組患者均吸入藥物噻托溴銨粉吸入劑(德國Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG公司生產，批號：20150403，規格：18 μg×10 s)，每次1吸，每日1次。兩組治療時間均為6個月。

1.4觀察指標 ①記錄兩組患者治療前、治療6個月后動脈血氣分析指標[pH值、PaO2、PaCO2、SaO2]、心率、呼吸頻率的變化情況。②隨訪并記錄兩組患者治療前、治療6個月后第一秒用力呼氣量(forced expiratory volume in the first second,FEV1)占預計值的百分比(FEV1pred，FEV1%)、COPD評估測試(chronic obstructive pulmonary disease assessment test，CAT)評分[12]、COPD急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)發作次數的變化(治療前1年內AECOPD次數、治療期間AECOPD次數)。③記錄兩組患者治療前、治療6個月后改良英國醫學研究學會呼吸困難指數(modified British medical research council,mMRC)分級的變化[13]。

1.5療效判定標準 顯效：使用BiPAP呼吸機聯合噻托溴銨粉吸入劑治療1周患者呼吸困難癥狀基本消失，PaCO2、PaO2、SaO2恢復正常；②有效：BiPAP呼吸機聯合噻托溴銨粉吸入劑治療1周呼吸困難癥狀明顯改善，PaCO2、PaO2、SaO2明顯改善，但未恢復正常；③無效：BiPAP呼吸機聯合噻托溴銨粉吸入劑治療1周癥狀未改善，PaCO2、PaO2、SaO2無改善或加重[14]。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結 果

2.1兩組臨床療效比較 治療6個月后，試驗組的總有效率高于對照組[93.94%(31/33)比84.85%(28/33)](χ2=4.270，P=0.036)，試驗組臨床療效優于對照組(Z=-1.971，P=0.049)。見表1。

表 1 兩組重疊綜合征患者的臨床療效比較 (例)

2.2兩組動脈血氣分析指標、呼吸頻率、心率的比較 治療前后pH值、PaCO2、PaO2、 SaO2、呼吸頻率、心率的主效應差異有統計學意義(P<0.01)；兩組間pH值、PaCO2、PaO2、 SaO2、呼吸頻率、心率的主效應差異有統計學意義(P<0.05)；各指標組間和時點間存在交互作用(P<0.05)。治療前兩組患者各指標比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療6個月后，兩組患者的pH值、PaO2、SaO2較治療前升高(P<0.05)，PaCO2、呼吸頻率、心率較治療前降低(P<0.05)；治療6個月后，試驗組PO2、SaO2高于對照組，PaCO2、呼吸頻率、心率低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組重疊綜合征患者治療前后動脈血氣分析指標、呼吸頻率、心率的比較

2.3兩組患者FEV1%、CAT評分、AECOPD發作次數的比較 治療前后FEV1%、CAT評分、AECOPD發作次數的主效應差異有統計學意義(P<0.01)；兩組間FEV1%、CAT評分的主效應差異有統計學意義(P<0.05)，AECOPD發作次數的主效應差異無統計學意義(P>0.05)；FEV1%、AECOPD發作次數的組間和時點間無交互作用(P>0.05)，CAT評分的組間和時點間存在交互作用(P<0.05)。治療前兩組CAT評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療6個月后，兩組CAT評分降低，試驗組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組重疊綜合征患者治療前后FEV1%、CAT評分、AECOPD發作次數比較

2.4兩組患者mMRC分級的比較 治療前兩組mMRC分級比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療6個月后，試驗組mMRC分級2級、3級所占比例明顯低于對照組，試驗組優于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組重疊綜合征患者治療前后mMRC分級比較 (例)

3 討 論

COPD和OSA均是呼吸系統的常見病，兩者常同時合并存在，即重疊綜合征[3]。與單純COPD或OSA相比，重疊綜合征患者糖尿病、高血壓、冠狀動脈疾病、肺動脈高壓、右心衰竭和高碳酸血癥更常見，AECOPD發作次數更頻繁、生活質量更差、病死率更高。因此，重疊綜合征早期治療十分重要。

自NIPPV開展以來，其在治療AECOPD方面得到廣泛應用，因為在伴有呼吸衰竭的急性加重期間，應用NIPPV可以改善患者的生存率。持續氣流受限導致COPD患者的肺泡增大和結構受損，使肺泡壁彈性回縮力下降，引起肺通氣功能發生障礙，通氣/血流比例失調，導致缺氧和(或)二氧化碳潴留，出現呼吸衰竭。NIPPV可為患者提供必要的潮氣量，改善患者氧合，促進二氧化碳排出，同時能放松呼吸肌肉，改善患者呼吸功能[15]。Osadnik等[16]研究表明，應用NIPPV可以快速改善患者呼吸困難癥狀，降低氣管下插管率，縮短住院時間。本研究結果顯示，試驗組總有效率高于對照組，表明每日使用8 h NIPPV的療效優于每日使用4 h，治療效果確切。

pH值、PaCO2、PaO2、SaO2是臨床常用的血氣分析指標，用來判斷患者是否合并呼吸衰竭及其類型，評價患者內環境酸堿平衡狀態及治療效果。呼吸頻率和心率是重要的生命體征，可用來評價COPD或OSA患者的病情，指導臨床治療。黃民強等[14]研究證實，應用NIPPV可以改善患者的血氣指標及生命體征。本研究結果顯示，治療6個月后試驗組pH、PaO2、SaO2高于對照組(P<0.05),PaCO2、呼吸頻率和心率低于對照組(P<0.05)，表明每日應用8 h BiPAP呼吸機可以進一步改善重疊綜合征患者的pH值、PaCO2、PaO2、SaO2、呼吸頻率和心率。推薦患者每天應用8 h NIPPV。由于重疊綜合征患者存在嚴重的低通氣，嚴重影響肺部氣體交換；快速眼動睡眠時，出現明顯的呼吸肌弛緩；患者在高碳酸血癥時呼吸反應性降低、呼吸肌輸出減少和上呼吸道阻力顯著增加。這些因素均可導致高碳酸血癥和低氧血癥或加重原有的呼吸衰竭。NIPPV可以改善患者的低通氣和氣體交換；給予患者呼吸支持，減少呼吸肌做功，改善呼吸道阻力，從而改善患者的呼吸衰竭[17]。NIPPV可增加吸氣壓、降低心肌的耗氧量、降低心臟負荷，改善心肌功能；同時利于改善患者的肺通氣功能，降低氣道阻力，促進患者呼吸功能恢復[18]。

FEV1%、CAT評分、AECOPD發作次數、mMRC分級常用于監測穩定期COPD患者的控制情況。此外，FEV1%可以評價OSA患者肺功能的嚴重程度[1]。肺功能惡化與上氣道反應惡化和呼吸不穩定顯著相關；肺功能較差可能對一些OSA產生不良影響[19]。CAT評分可以評價COPD和OSA患者的臨床癥狀，如咳嗽和咳痰、呼吸困難、疲勞、活動受限、睡眠障礙等[20]。過去1年內AECOPD發作次數可以評價患者預后[21]。有學者提出，重疊綜合征與AECOPD相關的頻率高于無OSA的COPD患者[6]。本研究中，治療后試驗組FEV1%高于對照組，CAT評分、AECOPD發作次數少于對照組(P<0.05)，治療后試驗組mMRC分級整體低于對照組(P<0.05)，表明長時間用NIPPV治療可以改善患者肺功能、臨床癥狀，提高患者預后。Macrea等[22]推薦伴有呼吸衰竭的COPD患者應用NIPPV，并建議夜間使用。長時間應用NIPPV可以提高重疊綜合征患者的FEV1%水平，降低PaCO2水平，降低住院率、改善臨床癥狀，提高患者生活質量和運動耐量。但本研究納入的樣本量較少，且患者均處于東北地區，研究結果可能存在一定的局限性。未來還需要開展更多大型、多中心的研究，以探討NIPPV使用時間對重疊綜合征患者的影響以及NIPPV的最佳使用時間。

綜上所述，應用BiPAP呼吸機可以改善重疊綜合征患者的血氣指標、肺功能和臨床癥狀，每天應用8 h的效果明顯優于4 h。