結構功能主義視域下日本地域綜合照護服務體系與我國綜合互助養老模式的優化

杜孝珍 袁乃佳

作者簡介：杜孝珍?女（1974-?）天津師范大學政治與行政學院教授?博士

袁乃佳?女（1997-?）天津師范大學政治與行政學院碩士研究生

摘?要：基于少子高齡化的時代背景與地域福利的理論基礎，日本突破傳統發展思路，將家庭養老和機構養老的優勢相結合，建立地域綜合照護服務體系，有效緩解了養老服務的供需矛盾。從結構功能主義的角度出發，日本地域綜合照護服務體系確立了以地理距離為劃分標準的共同體理念，在適應、達標、整合、維模等四個方面有著獨特的功能優勢，并在一定的適用條件下通過經濟、政治、社會以及文化子系統來發揮功能優勢，實現系統平衡。盡管國情不同，但日本地域綜合照護服務體系在優化資源配置、社會共同體建立以及現代養老文化的培育與維護等方面，對我國構建綜合互助養老模式與多層次的養老保障體系有一定的啟示價值。

關鍵詞：日本地域綜合照護服務體系;養老模式;結構功能主義;AGIL模式

中圖分類號：D669?文獻標識碼：A?文章編號：1009-3176（2021）03-072-（13）

一、問題的提出與文獻回顧

當前，我國快速增長的養老需求與傳統養老供給模式之間的矛盾愈發突出。一方面，我國已成為全世界老年人口最多、老齡化速度最快的國家，2019年末，全國65歲及以上的老年人口1.76億，占總人口的12.6%。“十四五”期間，我國老年人口將突破3億，從輕度老齡化社會邁入中度老齡化社會，未富先老、漸富快老的發展特點對養老制度供給的充足性、持續性提出了更高要求。另一方面，家庭對老人的看護能力隨著家庭結構日趨小型化而不斷減弱，同時機構養老成本居高不下，傳統的家庭與機構養老模式已經不能滿足現階段的養老需求。黨的十九屆五中全會提出，健全多層次社會保障體系，實施積極應對人口老齡化國家戰略。面對這一趨勢與要求，我們不僅要從社會負擔的視角來考慮老齡化問題，更應該從如何拓展新的養老模式以及創新優化養老保障體系為出發點來積極應對人口老齡化的挑戰。

日本作為亞洲第一個進入老齡化社會的國家，將家庭養老和機構養老的優勢相結合，率先提出地域綜合照護服務體系。該體系是根據老年人的具體需求有效提供醫療、預防、生活支援等地域性服務的綜合體制，它以地域為基礎共同體，以中學學區為單位設立日常生活圈，確保服務對象能在30分鐘內得到必要的服務[1]。經過在日本厚生勞動省的實踐，地域綜合照護服務體系彰顯了其地域性、綜合性與協同性的優勢，確立了以地理距離為劃分標準的共同體理念，得到了多個國家的認可與借鑒[2]。中日兩國的國情雖然有所不同，但由于兩國同為高齡少子化較為嚴重的國家，且受儒家文化影響，養老觀念較為一致，因此，日本地域綜合照護服務體系對我國養老模式的創新與改革有著一定的參考意義與借鑒價值。

國內學界對于日本地域綜合照護服務體系的研究起始于2016年，目前直接相關的研究文獻較為有限。趙建國和邵思齊提出，日本政府通過地域綜合照護服務體系有效緩解了少子老齡化、機構入住困難、人力資源緊缺等社會問題，我國的社區養老服務體系建設應該借鑒其成功經驗創新實踐多元化服務供給模式[3]。平力群和田慶立認為，該體系具有支援、對象和支援資源的綜合化特征[4]。邵思齊認為，該體系的成功經驗在于利用社區福利服務，使服務對象從老年人拓展到殘疾人、婦女、兒童乃至所有居民[5]。寇垠和何威亞將日本地域綜合照護服務體系的經驗推廣到政府公共文化服務供給領域，提出公共文化機構要主動嵌入社區養老綜合服務網，進一步推動我國社區養老服務綜合體的建設進程[6]。現有研究成果為進一步深入研究該主題奠定了基礎，但整體研究狀況與現實需要具有較大差距。

作為社會學中極具代表性的分析方法之一，結構功能主義強調在社會系統中經濟、政治、社會、文化等各個子系統的運行與合作以及如何通過執行各自功能達到平衡狀態，對養老的三個基本問題，即養老動因、方式以及方式間次序問題闡釋的關涉度、精細度與自洽度較高，解釋力較強[7]，成為學界研究養老模式常用的理論分析工具。但縱觀以往學者的研究，目前尚沒有從結構功能主義視角分析日本地域綜合照護服務體系及其對我國綜合互助式養老啟示的理論成果。本文擬從結構功能主義視角出發，運用AGIL（Adaptation：適應;Goal：目標實現;Integration：整合;Latency：維模）功能模式分析框架，重點分析日本地域綜合照護服務體系的功能優勢與適用條件，與我國國情相對照，提出優化我國綜合互助養老模式的啟示與借鑒，期望能夠豐富該領域的研究與實踐的發展。

二、日本地域綜合照護服務體系的發展與實踐

20世紀70年代初，面對高齡少子化的人口結構挑戰，日本在英美社區照護的影響下提出了地域福利的概念[8]。經過半個世紀的發展，日本地域福利理論日臻完善，通過不斷完善相關政策法規，改進評估制度，最終形成了較為全面的地域綜合照護服務體系，在維護老年人尊嚴的同時構筑社區自助與互助相結合的養老方式。

1.日本地域綜合照護服務體系構建的背景

（1）少子高齡化的時代背景

少子化與高齡化是日本人口結構的兩個重要特征。20世紀70年代初，日本的經濟發展達到巔峰時期。隨著物價的不斷上漲，越來越多已婚女性進入職場，雙職工家庭數量上升。在社會極大的工作競爭壓力下，育兒不再受人歡迎，反被認為是經濟負擔以及退出職場發展的表征。日本總務省統計局2020年2月發布的人口推計月報數據顯示，目前日本0～14歲人口比重僅為12%，遠低于世界平均水平25.4%，為超少子化程度[9]。

日本人口的高齡化主要源于二戰以后的兩次“嬰兒潮”。第一次發生在1947-1949年，2179萬人出生;第二次發生在1971-1974年，出生人口達3675萬。到2025年，第一次嬰兒潮出生人口的年齡將超過75歲，與此同時，第二次嬰兒潮出生人口也即將步入老年。

日本人口的高齡化和少子化意味著需要得到照護的老年人越來越多，而能夠承擔照護能力的子女卻越來越少，這種人口結構的矛盾給日本社會帶來極大的負面影響。與此同時，老年人對居家養老的醫護需求不斷增加，探求一種在不改變老年人生活區域的同時又能夠減輕子女照護負擔的養老模式成為日本政府面臨的重大課題。

（2）地域福利的理論基礎

1973年是日本的福祉元年，“全民皆養老、全民皆醫療”的社會保障制度基本形成。地域福利是扎根于日本社會歷史中的固有概念，也可以說是日本的國產概念。如表1所示，武川正吾和羅佳將日本的地域福利的發展概括為社會福利協議會主導、行政化與地域福利的主流化三個發展階段[10]。

20世紀90年代行政化階段1986年，東京都提出關于“地域福利促進計劃”的建議（《關于今后綜合性的開展東京都的社會福利》）以及“三相計劃”構想（東京都制定的“地域福利促進計劃”、區市町村制定的“地域福利計劃”、社會福利協議會為中心制定的“地域福利活動計劃”）政府開始涉足地域福利領域，呈現強行政化特征

21世紀以來主流化階段提倡多元化的福利供給主體，行政部門對供給主體實行調整和資源再分配地域福利的理念深入人心，更加注重居民的參與和自治

注：根據日本地域福利具體發展時期整理并繪制。

經過以上三個階段的發展，日本的地域福利理論得到飛速發展，相關制度、法律逐漸完善，為地域綜合照護服務體系的建立奠定了理論基礎。

2.日本地域綜合照護服務體系的發展歷程

廣島縣御調町公立醫院的山口升大夫最早提出地域綜合照護服務體系這一概念。20世紀80年代，山口升大夫所在醫院增設了健康管理中心，負責御調町病人的治療、保健、康復訓練等工作，是日本地域綜合照護服務體系的先驅[11]。

2000年，日本建立護理保險制度，每隔三年修改一次，每次修改的主題基本上都圍繞社區中的老年人在原居住地養老進行改進。2005年，社區綜合援助中心成立，社區健康預防體系平臺與載體得到進一步完善。2010年，社區照護研究會報告書提出2025年構建地域綜合照護服務體系的發展目標。2015年，《護理保險法修訂案》出臺，正式提出建立地域綜合照護服務體系。2016年，由厚生勞動大臣任部長的社區共生社會實踐部正式成立。2017年，地域綜合照護服務體系的服務對象從老年人拓展為殘障人士、婦女兒童等需要受助的人群，實現社區居民和多方主體的緊密銜接。與此同時，相關法律制度和評估機制不斷完善，最終形成了相對成熟的地域綜合照護服務體系。

3.日本地域綜合照護服務體系的主要構想

地域綜合照護服務體系是指即使需要護理，也要盡可能確保老年人可以生活在居住習慣的地方，并根據老年人的能力來支持其生活自理的綜合體制，是由照護、醫療、預防與保健、住所與居民、生活服務五個領域共同構成的30分鐘生活圈（如圖1所示），該生活圈以中學學區為單位，服務對象可以在30分鐘以內得到必要的服務[12]。“照護”等五個板塊相互配合以實現連續性照護的目標，促成地域綜合照護服務體系的正常運行。

自助、互助、共助、公助是地域綜合照護服務體系的核心理念。單一主體無法承擔該體系的多項功能，必須構筑多主體的功能網。如表2所示，“自助”是在本人的努力與家庭成員的支持下保持尊嚴和獨立，自己管理自身健康;“互助”是指該區域中的居民相互幫助提供服務;“共助”是指醫療保險和護理保險的支持;“公助”是指福利行政服務的支援[13]。四者相結合促使老年人在醫療保險、護理保險的保障和福利行政服務的支援下實現獨立養老，并且通過幫助鄰里實現自我價值。

由此可見，在地域綜合照護服務體系中，“地域”表明該體系以地域為基本單位實現照護服務;“綜合”體現該體系在服務對象、領域、資源等方面的綜合性;“照護服務”強調在護理過程中維護老年人的尊嚴，盡可能地在自助與互助的基礎上確保養老保險制度與福利保障措施的貫徹落實;“體系”意味著多元主體、統籌平衡、協同供給與可持續照護。

三、結構功能主義視域下的日本地域綜合照護服務體系

20世紀40年代，美國學者帕森斯正式提出結構功能主義。帕森斯認為，社會系統之所以能保證自身的維持和延存，是由于能夠滿足四個功能性條件，即適應環境（Adaptation）、達到目標（Goal attainment）、整合社會（Integration）及維系模式（Latency Pattern maintenance）。這四個功能分別由經濟、政治、社會共同體和文化模式托管四個子系統負責執行。四個子系統共同構成了作為整體的、均衡的、自我調節和相互支持的社會系統[14]。

如圖2所示，運用AGIL功能分析框架可以對日本地域綜合照護服務體系做出很好的闡釋：地域綜合照護服務體系作為一個系統，以穩定且高效的養老供給作為該系統追求的目標，該系統的維持與平衡需要外界資金的支持、政策的激勵引導、社會各界的參與、老年人及其家屬的配合等，因此，AGIL提供了一個可以從經濟、政治、社會和文化四個角度出發的分析方式，以此來分析日本地域綜合照護服務體系的優勢與問題，并對我國相應的系統進行結構性的優化。

1.日本地域綜合照護服務體系的功能優勢

（1）適應功能：資源整合與適應環境

日本早于我國30年步入老齡化社會，大量養老需求衍生出多種養老模式，在一定地域范圍內滿足不同照護需求的地域綜合照護服務體系亦應運而生。結構功能主義認為，適應功能是指系統保持外部環境的交換，獲得生存資源，并能分配給整個系統[15]。為了支持養老體系的建成與完善，日本政府不斷調整、修訂和優化與養老產業發展相關的政策及法規，并加大對體系建設的資金、人力投入。各社區憑借國家政策優惠，拓展資金籌措渠道，并充分利用社區里各種資源，改造社區硬件設施，培育專業化養老護理人才隊伍，逐步建立起完善的地域綜合照護服務體系，整合內外部資源與適應環境需求的能力不斷提高。

例如，2009年6月，位于JR柏站西北側的豐四季臺社區成立了高齡社會綜合研究會，圍繞“原地安老”（Aging in Place）的基本方針，對原有社區進行了重建，實現老年人居家安心養老與健康生活。社區改造措施主要包括：第一，在住宅前后打造天然氧吧，設置無障礙健身步道、農田與綠地，步道沿線還設有長凳、衛生間等休息設施。第二，推進在宅醫療，提高在宅醫療醫師的專業能力，構筑信息共享系統，確保機構提供準確的支援服務，并定期在社區內舉辦健康會診，提供專業的健康咨詢服務。第三，創造就業機會，利用開設農場和小型蔬菜工場等方式為老年人及社區周邊待業人群提供農業、生活、育兒、餐飲、福祉等五大類八項工作，不僅緩解了就業壓力，也為社區內機構的運行提供人力支持。第四，改造老年人住宅，提供無障礙室內設計，配備應急呼叫系統、智能居家照護、遠程健康照護等設備，并提供洗衣做飯等家政服務。針對自理能力較弱的老人建設特別養護設施，提供短期入住、日間照料、組團照護、精神慰藉等服務[16]。在日本政府的政策優惠和資金支持下，豐四季臺社區形成了獨具特色的地域綜合照護服務體系，為老年人提供了舒適的居住環境，大大提高了社區老年人的生活幸福感。

（2）達標功能：提高達標能力，逐漸實現目標

達標功能是指社會系統確定目標以及調動內外部資源實現目標的能力。達標功能的實現主要考慮兩方面，即目標是否明確以及是否具備實現目標的能力。在高齡化和少子化的時代背景下，日本地域綜合照護服務體系的最終目標是整合與利用當地服務資源，滿足老年居民的需求，并基于地域福利將居家、援助、醫療、護理、保健五個要素有機結合起來，實現“尊嚴養老”，以迎接“2025年挑戰”。

如圖3所示，為了盡快實現這一目標，日本市町村社區有序開展了一系列工作。首先，鼓勵社區居民參與醫療、居住、市町村福利等規劃的制定工作，把握社區實情，了解老年人真正需求，做到醫療、護理信息透明化。其次，定期召開社區照護會議，組織社區機構、組織、居民討論相關計劃，聯系溝通各個都道府縣，并根據計劃實施的反饋情況適時調整與糾偏。第三，制定并實施關于護理、醫療、居住、生活援助、人才培養等各項具體政策，并開展及時有效的評估，避免急于求成。

目前，日本各個社區的評估體系也在逐步完善，體系運行模式相對成熟，既彌補了家庭及機構養老的不足，也在維護老年人人權的基礎上滿足了他們大部分的需求，日本地域綜合照護服務體系的目標基本達成。

（3）整合功能：參與主體日益多元

整合功能主要在于協調整合各子系統，發揮集成作用。由于日本地域綜合照護服務體系的目標是實現護理、醫療、保健、生活援助、居家住宅五個要素的結合，加之政府給予養老產業的一系列扶持政策，參與到體系中的主體日益多元，包括為政府、居民、第三方企業等，體系的整合功能得到充分發揮。

第一，市町村政府部門及時把握當地居民的生活狀況，了解其居住需求，改建老舊小區，完善當地居住環境與住宅條件，在計劃制定、監督管理、財政預算等方面發揮主導作用。在資金支持方面，政府為老年人提供生活的基本保障和大部分老年群體的醫療護理費用，減輕老人與家屬的經濟負擔;在服務供給方面，政府設立保健預防中心，面向全體居民按需提供護理預防服務;在監督管理方面，政府制定強制性的政策、管理辦法等。例如，出臺《高年齡者雇傭安定法》《地域醫療和護理綜合確保法》等法律法規，規范體系運行，提高服務效率，確保“公助”與“共助”的實現。

第二，社區居民的參與意識逐步提高。居民包括老年人自身越來越多地參與到地域建設和志愿者活動中來，配合行政組織開展福利援助活動，既豐富了自己的業余生活，也促進了家庭和鄰里之間的聯系與融通。社區志愿者定期為老人打掃房間、陪伴聊天、精神慰藉等，緩解老年人的孤獨感。一些行動方便、自理能力較強的老年人也通過“時間銀行”等互助養老的形式為失能老人提供力所能及的服務，以此來獲取他人為自己服務的時間。社區居民自發組建自治會、民生委員會，來配合社區開展援助活動，并積極組織募捐，籌集生活困難群體的餐費、水電費等。

第三，第三方機構積極參與服務供給。通過政府購買等方式，物業、家政公司等企業參與到老年人的家政、配餐等服務中，提高養老照護質量。隨著養老機構、醫療機構“嵌入”社區，老年人照護的專業化水平得到有效提升。第三方機構定期派醫生、護理人員走進老人家中，診斷病情、指導用藥和護理保健，在家中實現老人健康狀況的可監測、可預判與可控制[17]。這種多元合作、信息共享與協同供給模式有效提升了老年人照護的整體性與連貫性。

此外，社會組織、慈善群體等其他主體也積極參與到體系建設中，在醫療、生活、心理、保健等方面為老年人提供援助。通過養老服務、資金籌措、管理運作、資源調配等各部門的統籌與整合，基本實現實時溝通與反饋，保證服務的高效性與連續性，避免重復工作與交接差錯。

（4）維模功能：價值規范體系被社會成員普遍接受

維模功能是價值觀在系統內部逐漸制度化的過程，是系統模式持續運行的保證。日本地域綜合照護服務體系在維模功能中表現出的優勢主要體現為尊老傳統的傳承、老人尊嚴的維護以及志愿精神的發展。

家庭是人們繁衍生息、生活和生存的重要場所，也是對社會生活變化反應最敏感、最迅速的社會組織。因此，與機構養老相比，日本地域綜合照護服務體系中在宅養老的實現能夠讓老年人在自己最熟悉的地方生活，享受與家人在一起的時光，為老人提供精神情感方面的支持，并且在老人身體發生突發狀況時，家屬可以有針對地、靈活地送醫和照護。同時，醫療機構、護理機構等第三方機構在社區的設立與“嵌入”能夠很好地彌補雙職工家庭照護能力的不足，在第一時間給老年人提供專業化、標準化的援助。這種制度設計易于傳承尊老的傳統與維護老年人的尊嚴，使其能夠更好地適應地域綜合照護養老模式。

日本地域綜合照護服務體系中的“互助”提倡鄰里之間在相互幫助下工作和生活。社會工作者以及機構組織為老年人甚至社區內所有需要援助的對象實施照護和救助，老年人自身也可以通過互助方式為他人提供服務，這不僅促進了鄰里關系的和諧，也增強了社會工作者、社會各界對于養老事業的責任感和使命感。大學生、志愿者團體的加入，進一步推動了社區精神與志愿精神的發展，在維護社會團結方面發揮了積極的作用。

2.日本地域綜合照護服務體系的適用條件

（1）經濟系統：政策、資金、人力的支持

首先，該體系的建立與運行需要政策的激勵與引導。2000年，日本政府頒布《介護保險法》，通過社會化手段為老年人提供居家看護及養老院服務，同時配套出臺支持老人住宅裝修、護理器具租賃等方面的實施細則[18]。2006年，該法案加入了介護預防支付等預防條款。2007年，老年人療養保障制度建立，與介護保險制度相互補充，相得益彰。這一系列法律、政策的出臺為地域綜合照護服務體系提供了政策支持，是適應功能正常發揮不可或缺的基礎條件。

其次，該體系的建立與運行需要雄厚的資金支持。2010年，日本政府將養老看護列入《21世紀復活日本的21個國家戰略項目》;同時2010-2020年間不斷擴大醫療和養老看護相關產業的市場規模，平均每年擴大5萬億日元，增加248萬個就業機會[19]。2016年，政府繼續實施“日本一億總活躍計劃”等積極財政政策刺激養老等相關產業發展[20]。目前，日本地域綜合照護服務體系已形成了以國家、居民、NPO（非營利組織）為主的多方資金供給形式，護理保險制度中的公共稅收是主要的資金來源，其中國家承擔25%，各都道府承擔12.5%，市町村承擔12.5%[21]。民間團體發起的募捐活動也是地域福利活動的資金籌集渠道之一。一旦缺乏這些順暢、多元的資金籌措渠道，該體系經濟系統的運行將會受阻，適應功能也無法充分發揮。

第三，該體系的建立與運行需要專業的人力資源。日本地域綜合照護服務體系強調醫療、護理等五個要素相結合，因此社區十分注重與社區綜合支援中心機構、醫療機構、護理機構、老年公寓、老年人俱樂部等自治機構的合作，同時充分發掘、利用社區周邊的人力資源，為醫師及護理人員提供專業培訓室，實現了醫療服務體系及護理體系的標準化建設。

（2）政治系統：完善的目標評估體系

目標是否達成需要評估系統進行定期、準確的評估，從中探知目標完成情況。日本地域綜合照護服務體系每三年進行一次評估，通過運用PDCA（Plan：計劃;Do：實施;Check：檢查;Action：改善）周期循環評估機制，對每個市町村進行目標評估[22]，形成評估結果，作為后續體系建設的依據。離開完善的評估系統，就無法完成對該體系的有效控制和進行下一步預算，從而制約達標功能的實現。

（3）社會共同體系統：多元主體共同參與區域公共事務的治理新格局

地域綜合照護服務體系包括政府部門、社會組織、企業等多元參與主體，這就呼吁政府實現從區域公共管理到公共治理的轉型，創新對社會組織、公民、企業等參與區域性公共事務的規制途徑，通過多方合作、協調、伙伴關系等方式實施對社區養老模式的協同治理，從而實現資源的有效整合與優化配置。日本在多年的社區治理改革中，通過公共意識的發展、居民自治能力的提升等途徑，使社區居民、非營利組織與政府的關系從訴求和博弈發展到合作與協商，促進了社區公共問題的解決，形成了多元主體之間協同互動的治理形態[23]，為地域綜合照護服務體系中政府、居民、企業、社會組織等的多方參與奠定了良好的合作基礎，推動了整合功能的發揮。

（4）文化模式托管系統：尊老敬老精神的傳承及志愿精神的普及

一個系統中的維模功能通常是依靠某種價值觀念與文化氛圍來實現的，一套養老模式能否被大眾所接受與一個社會的主流價值觀念息息相關。“維模功能要求社區養老服務要有明確的、得到公認的價值規范體系，能夠在系統中傳遞并被人們所接受。”[24]作為近鄰，日本與我國交往較為密切，尤其是5世紀以來，日本深受中華文明的熏陶和儒家思想的影響，將孝順父母、尊敬長者作為基本道德準則。此外，1995年阪神大地震之后，志愿活動得到社會的普遍關注，志愿精神在日本社會大范圍普及。有了志愿精神以及孝老敬老的文化基礎，日本的地域綜合照護服務體系全方位關注老年人的需求，為老年人提供無微不至的關愛與援助，使得該體系得以維持與發展。

四、對優化我國綜合互助養老模式的啟示

1.經濟角度：優化綜合養老服務的資源配置，實現適應功能

首先，健全支持綜合養老的微觀政策體系。如表3所示，近年來，我國出臺了《關于加快發展養老服務業的若干意見》等多項法律法規，養老服務體系的政策環境得到不斷優化，但現有政策體系仍然局限于宏觀層面，對于社區基礎設施建設、養老從業人員培訓與激勵、無障礙環境等微觀層面缺乏明確的標準與要求，養老服務政策體系有待進一步完善。例如，日本通過頒布《社會福利士及看護福利士法》（1987）與《為了確保護理從業者等人才儲備而改善護理從業者待遇的法律》（2018），實施資格證書制度，運用薪酬激勵工具，激活人才市場，推動地域綜合照護服務體系有效運行，這些完善舉措值得我國根據具體情況加以借鑒與學習。

第二，拓寬資金籌措渠道。加大政府在稅收等方面的優惠扶持力度，發揮傳統政策工具的效能。同時創新激勵工具，提升社會力量的參與意愿[25]。如前所述，日本地域綜合照護服務體系的資金運轉方式多樣，形成了以國家、居民、NPO（非營利組織）為主，志愿者募捐、社區自籌為輔的多方資金籌措渠道。我國的綜合養老模式可以借鑒日本地域綜合照護服務體系的多方資金籌措方式，進一步推進周邊企業、市場和社會組織的資產投入，政府通過簡政放權向市場賦權，或者對部分領域的公共物品與公共服務進行直接補貼[26]。各地也應加大政策激勵力度，吸引更多的資源投入到社區養老服務中去，打破僅僅依靠政府資金撥付的被動局面。

第三，優化養老服務人力資源配置。增強人力資源“軟實力”[27]，加強從業人員的職業技能與專業知識培訓，與高校護理等養老服務相關專業院系做好對接，設立培訓基地，提高人力資源輸出能力。提高養老服務人員薪資待遇水平，增強養老服務行業就業吸引力。

2.政治角度：提高養老目標實現能力，實現達標功能

在目標的確立方面，《中華人民共和國國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和2035年遠景目標綱要》明確提出實施積極應對人口老齡化國家戰略，構建居家社區機構相協調、醫養康養相結合的養老服務體系，這給我國的養老體系建設提供了明確目標和努力方向。在具體目標方面，針對《“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃》中“老年協會城鄉社區創建率”以及“老年教育參與率”兩項指標需要加大落實力度的問題，各地可以結合當地實情利用社區內閑置場地創建有特色的老年大學及老年協會，邀請大學老師及心理咨詢師、醫生等專業人員為老年人進行授課與指導，豐富老年人的退休生活，方便老年人溝通交友，并在課堂中向老人傳授保健與急救知識，緩解由于社會角色轉變給老年人帶來的抑郁情緒及不適感。

在評估體系的建立方面，《民政部關于推進養老服務評估工作的指導意見》對建立養老評估機制做出了原則性的規定。此后，我國各地方政府對社區養老服務的評估體系進行了諸多有益探索。例如，上海市印發了《上海市老年照護統一需求評估及服務管理辦法》和《上海市老年照護統一需求評估標準（試行）》，對具有照護需求且符合規定條件的老年人，按照全市統一的評估標準，依申請對其失能程度、疾病狀況、照護情況等進行評估，確定等級[28]。但總體上看，我國各地方政府對養老服務的評估僅僅停留在確定評估對象上，有必要積極探索符合各地的評估流程，建立類似于日本地域綜合照護服務體系中的PDCA模式的評估體系。

3.社會共同體角度：促進多方力量參與，實現整合功能

在日本的地域綜合照護服務體系中，除了政府部門的領導之外，社會組織的參與也是體系建設與運行中不可或缺的力量。多方力量的參與不僅能夠提供更加高效的服務，也促進了養老服務的標準化與專業化。而在我國的養老服務體系中，政府以外的社會組織、中小企業的參與力度遠遠不夠。

首先，老齡產業具有三方面特征，即小批量、多品種、專業性強，需要中小企業的積極參與，以滿足老年人的多樣化需求。可以采取產業園區+研究開發園區+老年宜居社區一體的方式，將企業、高校、科研機構、社區等集中起來，形成產、供、銷、服務一體化的護理產業集群，提升老齡產業競爭力。同時，社區內的老年食堂、住宅建設、公園建設等項目可通過政府購買服務的方式進行招標競標，提高服務供給的效率與水平。

其次，要充分調動社會組織以及志愿者團體的積極性。日本地域綜合照護服務體系通過籌措社會資金，發動志愿者團體以及社會組織，開展一系列保健、醫療、福利、老年人教育、重建社區、職業能力開發等相關工作，節省了運營成本。我國的綜合互助養老模式應當充分調動社會組織的力量，相關的社會組織及志愿者可以定期走入社區，幫助設立社區老人援助中心、認知癥康復中心、鄰里互助隊等，緩解開展社區活動人力不足的壓力。在社區內鼓勵發揚志愿精神，使更多的社會力量投入老年人的照料工作中，同時注重對志愿者的保障與培訓。

老年人自身以及社區其他居民也可通過“時間銀行”互助模式，為身邊老人及需要救助的弱者提供日常服務，例如，打掃居室、買菜做飯、購買生活用品、教授老人使用互聯網等，用服務的時間換取相應的物質獎勵或換取未來他人對自己的服務。

4.文化托管角度：以養老文化為依托，普及志愿精神，實現維模功能

養老是一種社會行為，需要自身、家庭與社會的支持。人性化的養老服務模式離不開文化的引導與支撐，這其中既包括個人層面的文化認知和家庭層面的文化傳承，也包括社會層面的文化氛圍。在日本，老年人形成了積極養老的文化認知，家庭成員積極履行孝順老人的義務，社會構筑助老愛老的環境氛圍與志愿精神，地域綜合照護服務體系以此為紐帶得以維持與發展。

在我國，從老年人的個人層面來看，大部分老年人的養老觀念依舊是“養兒防老”，心理上抵觸機構養老。還有一些老年人不想為子女增添負擔，身體機能出現問題時不及時告知兒女，在生理和心理上得不到足夠的關愛和照護。

從家庭層面來看，在社會經濟不斷發展的同時，人們的生活方式、價值觀念發生了很大的改變，我國傳統孝道觀念也受到了影響。另外，子女建立家庭后會更多地關注自己小家庭的生活，生活的重心也會轉向自己的孩子，對家中老人的照料趨向弱化，出現了“重幼輕老”的代際傾斜[29]。

從社會層面來看，日本的父母幾乎每個周末都會帶領子女在社區中參與志愿服務，向子女傳遞奉獻精神，在此熏陶下，日本的志愿者事業飛速發展，志愿精神蔚然成風。我國志愿者團體也在養老事業中發揮了一定的作用，但是仍然沒有形成組織化、標準化的行動，多為一些零散的志愿者個人為老年人提供服務。顯然，志愿服務的影響、功能和作用亟待拓展和提升。

因此，從我國老年人的個人層面來說，政府、社區可以引導老年人正確感知自己的身體特征，明確自我角色，正確對待退休、喪偶等生活事件;同時不斷轉變養老觀念，逐漸接受多樣化的養老方式。從家庭層面來說，家庭成員應當傳承尊老、孝老、助老的優秀傳統，在兼顧自己小家庭的前提下主動關心父母的身體健康、做好老人的心理疏導，配合社區及養老機構做好老年人信息統計與監控。從社會層面來說，要積極弘揚志愿精神，傳承公民尊老助老美德。“志愿服務在培養參與者的共同體意識、公共責任意識和奉獻友愛等公民美德方面具有政府機制和市場機制難以替代的作用。”[30]通過志愿組織、公民、社會團體、企業有效“嵌入”社區居家養老服務事業，能夠有效推動老有所養、老有所醫、老有所樂、老有所學、老有所教、老有所為的現代養老文化氛圍的培育與維護。

五、結論

日本少子高齡化的現狀催生了地域綜合照護服務體系。經過多年的實踐與改進，日本各個市町村依據不同的地域特點及實際情況，建立了符合當地老年人要求的地域綜合照護服務體系，有效緩解了養老服務的供需矛盾。

從結構功能主義的視角出發，在日本出臺的一系列政策法律的支持下，各市町村積極獲取內外部人力、財力資源，基本建立起完善的地域綜合照護服務體系，發揮了該體系的適應功能;為了迎接“2025年挑戰”，各市町村制定了明確目標，并在護理、醫療、居住、生活援助、人才培養方面開展一系列工作，實現了達標功能;在治理理念下，政府部門、地區居民、第三方企業、社會組織紛紛參與社區治理，彰顯出該體系強大的整合功能;社會成員對地域綜合照護服務體系中價值規范體系的認同與接受，為其建立與發展提供了良好的文化基礎，在實現養老服務目標的同時彰顯了強烈的人文關懷，有利于維模功能的發揮。

誠然，日本地域綜合照護服務體系中適應、達標、整合與維模功能的發揮有其自身的適用條件。適應功能的實現需要國家提供強有力的政策保障、資金支持以及人力支援;達標功能的實現需要各市町村建立適用的評估體系，定期對該體系運行情況進行評估;整合功能的實現取決于打破傳統管理模式，構建共治共建共享的社會格局;維模功能的實現離不開尊老敬老的文化傳統以及注重志愿服務的社會氛圍。在以上條件的共同作用下，日本地域綜合照護服務體系飛速發展，為我國提供了可借鑒的養老模式。

目前，我國以家庭為基礎、以社區為依托、以機構為補充、醫養相結合的綜合養老模式逐步建立起來，養老保障水平逐步提高，老年人的獲得感和幸福感明顯增強。我國這種綜合養老模式與日本的地域綜合照護服務體系有著異曲同工之處，然而居家養老、社區養老、機構養老三者的聯系并不十分緊密，相關政策體系還不夠完善，地域資源獲取和分配的能力還有待提高，社會力量的參與有待加強。結合我國的具體國情，借鑒日本地域綜合照護服務體系的發展經驗，有利于從系統的適應功能、達標功能、整合功能、維模功能四個方面為打造中國特色的綜合養老模式提出發展思路。

在日本地域綜合照護服務體系的發展過程中，也存在一些發展困境與限度，本文著重分析了日本地域綜合照護服務體系的功能優勢與實現條件，雖簡要提及發展限度，但沒有展開論述，這是后續研究的重點。

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（責任編輯?王?玉）